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來源：臨床心電學(xué)雜志 在多年的臨床與教學(xué)工作中，我們總結(jié)和推出了 心電圖簡明快捷的五步分析法（以下簡稱“五步法”）。 正常心電圖的組成包括： 1 個點：J 點； 2 個間期：PR 間期、QT 間期； 3 個段：PR 段、ST 段、TP 段； 4 個 波：P 波、QRS 波、T 波、U 波。
一. 觀察 P 波而判斷心律 1.P 波極向 P 波代表心房除極波，通過觀察 P 波極向，可確認(rèn)基本心律是竇性還是異位心律。心房的除極綜合 向量指向左前下，P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置。若激動起源于房室交界區(qū)，則 P 波在 aVR 導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅰ、Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置，稱逆行 P 波。 2. P 波時限 將 P 波分為 3 部分，前 1/3 代表右房除極，中 1/3 代表右房與左房共同除極，后 1/3 代表左房除極。正常 P 波時限 <0.12s。左房肥大時，左房除極時 限延長，對應(yīng)于 P 波后 1/3 時限延長（圖 1）。P 波時 限延長也見于房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。左心房肥大心電圖表 現(xiàn)為：P 波時限≥0.12s，常出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、aVL 導(dǎo)聯(lián)， 呈雙峰 P 波，且第 2 峰 > 第 1 峰，峰間距≥0.04s， PtfV1≤- 0.04mm·s。 3. P 波振幅 正常 P 波振幅 <0.25mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）。P 波振幅 >0.25mV，表示右房肥大。右心房肥大心電圖表現(xiàn)為：P 波高尖，振幅≥0.25mV。常出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo) 聯(lián)，又稱肺型 P 波，多見于肺心病。 4. PR 間期 PR 間期表示心房除極開始至心室除極開始使的 時間間期，正常成人為 0.12~0.20s。若 >0.20s，表示一 度房室阻滯。若 PR 間期 <0.12s，可見于預(yù)激綜合征。 （1）PR 間期延長：一 度房室阻滯 ：PR 間 期 >0.20s，或 PR 間期 > 相應(yīng)心率最高值，或相同心 率下，PR 間期差大于 0.04s，診斷為一度房室阻 滯。房室結(jié)雙徑路：室上性激動沿慢徑下傳心室。 （2）PR 間期縮短： ①干擾：P 波與 QRS 波無關(guān)， 等頻干擾時 PR 間期縮短，恒定；非等頻干擾時，PR 間期多變； ②房室結(jié)加速傳導(dǎo)； ③預(yù)激綜合征：是由 于先天或后天原因引起的房室之間出現(xiàn)附加旁路， 使竇房結(jié)的激動沿旁路快速下傳并提前激動心室的 一部分，故名預(yù)激，伴陣發(fā)性室上性心動過速時，又 稱預(yù)激綜合征。典型的預(yù)激（WPW 綜合征）心電圖表現(xiàn)為： ①PR 間期 <0.12s； ②出現(xiàn) δ 波； ③QRS 波 時限增寬； ④繼發(fā)性 ST- T 改變（圖 2）。 5. 無竇性 P 波 心電圖如無竇性 P 波，提示沒有竇性心律，而是 異位心律。異位心律有多種心電圖改變，包括： ①房速、房顫或房撲； ②陣發(fā)性室上性心動過速：竇房折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性 心動過速等； ③交界性心動過速； ④室性心動過速； ⑤心室撲動與顫動等。 二. 分析 PP 間期，明確 P 波與 QRS 波關(guān)系 1. 分析觀察 PP（RR）間期 （1）竇性心律失常： ①竇性心動過速：心率 >100bpm，見于感染、缺氧、出血、使用阿托品及運動 時等； ②竇性心動過緩：心率 <60bpm，見于冠心病、心 肌病變、顱內(nèi)壓增高、使用 β 受體阻滯劑等藥物、運動員等； ③竇性心律不齊：同導(dǎo)聯(lián) PP 間期相差 >0.12s 時，可進(jìn)一步分為呼吸性及非呼吸性兩種。 （2）期前收縮：正常節(jié)律相對規(guī)整，若竇房結(jié)以 下的某一異位起搏點自律性增強，搶先發(fā)出一次激 動時，稱期前收縮。期前收縮可單次出現(xiàn)，也可頻 發(fā)，或與正?；A(chǔ)心律交替地出現(xiàn)而呈二聯(lián)律、三、 四聯(lián)律。 期前收縮按起源部位可分房性、交界性及室性， 以室性最為多見。 ①室性期前收縮時，提早出現(xiàn)寬大 畸形的 QRS 波群，其前沒有異位 P 波。T 波與主波方 向相反。代償間歇完全； ②房性期前收縮時，提早出 現(xiàn)房性 P’波，P’波不同于竇性 P 波形態(tài)。PR 間期 >0.12s，QRS 波形態(tài)正常，代償間歇不完全。房性期前 收縮可出現(xiàn)伴室內(nèi)差傳或未下傳； ③交界性期前收 縮時，提早出現(xiàn)的室上性 QRS 波前后有逆行 P’波， P’R 間期 <0.12s 或 RP’間期 <0.20s，代償間期大多 數(shù)完全（圖 3）。 （3）長 RR 間期：可以為竇性停搏，期前收縮的 代償間期等，房室傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)根據(jù)具體心電圖表 現(xiàn)進(jìn)行分析。 2．P 與 QRS 波關(guān)系 （1） 干擾脫節(jié)：心房和心室分別存在兩個節(jié)律 點，并行地各自發(fā)出激動，在一系列的心搏中產(chǎn)生相 互干擾現(xiàn)象。分為完全性和不完全性兩種。完全性干 擾脫節(jié)的心電圖表現(xiàn)為 P 波與 QRS 波無關(guān)，PR 間 期不固定。 （2）房室阻滯：按阻滯程度分為一度、二度（Ⅰ 型、Ⅱ型）、三度房室阻滯。一度房室阻滯表現(xiàn)為 PR 間期延長，PR 間期 >400ms，稱 PR 間期過度延長，將 對血流動力學(xué)產(chǎn)生重要影響。二度Ⅰ型房室阻滯又稱文氏阻滯，表現(xiàn)為①PR 間期逐漸延長，直至 P 波 未能下傳，發(fā)生 QRS 波脫漏 1 次；②在發(fā)生脫漏后 的第 1 次搏動 PR 間期又恢復(fù)到最短，再重復(fù)出現(xiàn) PR 間期延長；③長 RR 間期 <2 倍短 RR 間期。二度 Ⅱ型房室阻滯表現(xiàn)為 P 波規(guī)律出現(xiàn)，PR 間期固定， 出現(xiàn)周期性 QRS 波脫漏。長 RR 間期是短 RR 間期 的 2 倍。三度房室阻滯表現(xiàn)為 P 波與 QRS 波規(guī)律出 現(xiàn)，心房率大于心室率，P 波與 QRS 波無關(guān)，無固定 PR 間期。QRS 波形態(tài)，呈室上性提示激動起源于交 界區(qū)，心室率 40~60bpm。QRS 波寬大畸形，T 波與主 波方向相反，提示激動起源于心室，即室性逸搏心 律，心室率 20~40bpm。 （3）干擾與房室阻滯并存：生理性的干擾脫節(jié)可與房室阻滯共存。 三. 分析觀察 QRS 波 1. 分析測量心電軸 QRS 電軸代表心室的整體除極總方向，正常心 電軸位于 - 30°～＋90°，＋90°～＋180°為右偏，- 30° ～- 90°為左偏。 影響心電軸方向的主要因素包括： ①體型：一般 來說，矮胖者心電軸趨于左偏，而細(xì)長身材者趨于右 偏； ②年齡：嬰幼兒心電軸趨于右偏，老年人則趨于 左偏； ③心臟位置右移時心電軸可向右偏，反之可向 左偏； ④右室肥厚者心電軸常右偏，左室肥厚者則常 左偏； ⑤左前分支阻滯時心電軸左偏，左后分支阻滯 時心電軸右偏。 2. QRS 波時限 心室除極產(chǎn)生 QRS 波。正常人 QRS 波時限 0.06~0.10s。若竇性心律時 QRS 波時限延長，提示心 室內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯（左或右束支阻滯）或心室肥大。 室內(nèi)阻滯指激動在房室分叉以下部位發(fā)生傳導(dǎo) 阻滯，根據(jù)阻滯部位不同可分為左束支、右束支阻 滯、分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯及浦氏纖維傳導(dǎo)阻滯。又可分為完全性及不完全性阻滯。右束支較左束支 細(xì)長，容易受損，故右束支阻滯常見。 3. QRS 波振幅 若 QRS 波振幅超過正常值，并排除體形、年齡 等因素時，常見于心室肥大。正常 RV5<2.5mV，若 RV5>2.5mV，稱左室高電壓，是左心室肥大的一項 指標(biāo)。 （1）左心室肥大心電圖：①Q(mào)RS 波振幅標(biāo)準(zhǔn)：RV5>2.5mV，RV5＋SV1>4.0mV（女 3.5mV），RⅠ>1.5mV， RV6>RV5，∑QRS 波振幅 >17.5mV；②QRS 波時限 0.10~0.12s；③ST- T 改變；④電軸左偏。（2）右心室肥大心電圖：①Q(mào)RS 波振幅：SV5≥ 1.05mV，RV1>1.0mV，V1 導(dǎo) 聯(lián) R/S>1，V1 呈 qR 型 ， RaVR>0.5mV，aVR 導(dǎo)聯(lián) R/Q>1；②電軸右偏 >+110°；③ST- T 改變。 （3）QRS 波低電壓：若 QRS 波振幅絕對值低于 正常，稱 QRS 波低電壓，若 6 個肢體導(dǎo)聯(lián)中 QRS 波 振幅絕對值均 <0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián) QRS 波振幅絕對值均 <0.8mV，分別稱肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián) QRS 波低電壓，常 見于心包積液、肺源性心臟病、胸腔積液等。 4. 異常 Q 波及等位性 Q 波 正常 Q 波時限應(yīng) <0.03s，振幅 <R/4 波，若超過正常值稱異常 Q 波，常見于心肌梗死（圖 4），亦可見于心肌病、克山病、體位變化、腦源性疾病引起的心 電圖改變等。 心肌梗死時也可以出現(xiàn)等位性 Q 波，這是由于 梗死面積相對較小或淺，左室后基底部梗死，或梗死 向量相互抵消等原因所致。常見的等位性 Q 波包括：微小 q 波，V1、V2 或 V1~V3 導(dǎo)聯(lián) q 波或線性 r 波，胸前 導(dǎo)聯(lián) R 波丟失，碎裂 QRS 波等。與異常 Q 波一樣，等 位性 Q 波提示心肌壞死。 心肌梗死時，異常 Q 波有助于判斷心肌梗死的 分期，以及梗死部位的定位。 （1）心肌梗死分期： ①超急性期無異常 Q 波：梗 死后數(shù)分鐘，ST 段斜型抬高，T 波高聳； ②急性期主 要特征為出現(xiàn)異常 Q 波：梗死后數(shù)天或數(shù)周 ST 段上 移呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，之后逐漸下 降； ③亞急性期異常 Q 波持續(xù)存在：梗死后數(shù)周到數(shù) 月，ST 段基本恢復(fù)至基線，倒置 T 波逐漸變淺； ④陳舊期遺留有異常 Q 波：梗死后數(shù)月，ST 段恢復(fù)至基 線，倒置 T 波恢復(fù)正?；蜷L期無變化。 （2）心肌梗死定位：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)于左室 下壁；V1~V6 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)于廣泛前壁；V1~V3 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)于 前間壁；V2~V4 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)于前壁；V4~V6 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)于前 側(cè)壁。 四. ST 段、T 波、U 波、QT 間期 1. ST 段 ST 段是連接 QRS 波至 T 波之間的線段，正常 ST 段下移 <0.05mV，若 >0.05mV，可見于心肌缺血損害的心電圖改變 ；正常ST段上移 <0. 1mV，若 >0. 1mV，弓背向上，常見急性心肌梗死，弓背向下時 見于急性心包炎，還可見于早復(fù)極綜合征等。 （1）心肌缺血、冠狀動脈供血不足心電圖：①ST 段下移≥0.1mV，可呈水平型下移或下斜型下移；②T 波改變：T 波低平、雙向、倒置（T 波雙支對稱深倒置，稱冠狀 T 波）；③心律失常：如心房顫動、期前收縮 等。 （2）心肌梗死對應(yīng)性改變：對應(yīng)性改變指對應(yīng)導(dǎo) 聯(lián)出現(xiàn)相反的改變。如下壁心肌梗死 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)抬高，而在Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST 段下 移。對應(yīng)性改變亦是鑒別心肌梗死的重要條件。 2. T 波 心室復(fù)極產(chǎn)生 T 波，正常 T 波呈正向直立，升支比降支稍長。 （1）T 波極向：正常 T 波在以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)， 直立并 >R/10，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅲ、aVL、V1~V3 導(dǎo)聯(lián)可 倒置。T 波極向改變包括：T 波倒置、低平、雙相、三 相、多相等（圖 5）。當(dāng)以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、 V4~V6 ）出現(xiàn) T 波低平、倒置，可見于心肌缺血、心肌 損害。T 波輕度改變時，可見于功能性改變，如 β 受 體高敏患者，情緒變化、疼痛、刺激等因素。 （2）T 波振幅：正常 TV1<0.5mV，TV2~V6<1.5mV。若 振幅增高，可見于高血鉀及超急性期心肌梗死。高血 鉀心電圖表現(xiàn)為：T 波高尖對稱，基底部變窄，QT 間 期縮短，R 波降低，S 波增深，ST 段下移，PR 間期延 長，QRS 波時限增寬，P 波消失，并可出現(xiàn)心律失常。 3. U 波 正常 U 波應(yīng)與 T 波方向一致，出現(xiàn)在 T 波后 0.02~0.04s，振幅 <0.2mV。若 >0.2mV，常見于低血鉀、 腦源性心電圖改變等。T 波直立時，若 U 波倒置見于 心肌缺血。低血鉀心電圖：U 波顯著增高，TU 融合，U 波 >T 波，QT 間期不易測量，ST 段下移，T 波降低、平 坦，并可伴有心律失常。 4. QT 間期 QT 間期代表心室除極開始至復(fù)極結(jié)束的時間 間期。正常 QT 間期與心率快慢有關(guān)，心率越快，QT 越短，反之則越長，成人正常心率時，QT 間期在 0.32~0.44s 之間。 （1）QT 間期延長：分為先天性或獲得性長 QT 兩種。獲得性長 QT 可由低血鈣、心肌缺血、某些藥物作用等情況引起。QT 間期過度延長時，可發(fā)生尖端 扭轉(zhuǎn)型室速，并可能惡化為室顫，患者可能猝死。需 要注意的是，獲得性長 QT 綜合征臨床并非少見，是 可以預(yù)防和治療的，臨床應(yīng)給予足夠的重視。 （2）QT 間期縮短：分為先天性或獲得性短 QT 兩種。獲得性短 QT 可見高血鉀、高血鈣、洋地黃效應(yīng) 等情況。 五. 結(jié)合臨床綜合分析 根據(jù)各導(dǎo)聯(lián)圖形及測量結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀、體 征、臨床診斷及有關(guān)資料，方能做出心電圖診斷。個 別情況下，相同的心電圖改變可由不同疾病引起，不 同疾病可出現(xiàn)相同的心電圖改變。如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異 常 Q 波，可由心肌梗死或肥胖體形引起。又如 U 波 增高可見于低血鉀或腦外傷引起，二者病因完全不 同，需要結(jié)合臨床，方能準(zhǔn)確診斷。 分析心電圖的要點之一是要結(jié)合患者的臨床情 況，進(jìn)行綜合分析。 ①點擊文章開頭藍(lán)色字體“麻醉MedicalGroup” ②進(jìn)入公眾號后臺 ③點擊“文章檢索”按鈕 ④輸入關(guān)鍵詞（如，硬膜外） |
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