【專家筆談】牙周炎患者的正畸治療

Gunser 2019-11-13

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本文發(fā)表于《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2015，50（3）：134-136

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.03.002

牙周治療的首要目的是恢復(fù)和保持牙周支持組織的健康和完整性。牙周炎時牙周支持組織遭到破壞，導(dǎo)致牙齒易受各種力量的影響而發(fā)生病理性移位，出現(xiàn)傾斜、扭轉(zhuǎn)、間隙增寬、扇形移位和伸長等，引起繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，加劇牙周支持組織的喪失。要解決這些問題，需要在完成牙周基礎(chǔ)治療、牙周炎癥得到良好控制的前提下，通過正畸及修復(fù)治療排齊錯位的牙齒，建立良好的咬合關(guān)系，恢復(fù)牙齒之間的咬合平衡，促進(jìn)牙周組織的康復(fù)[1-2]。對于伴有牙排列不齊或繼發(fā)咬合創(chuàng)傷的中重度牙周炎患者，正畸輔助治療是達(dá)到牙周治療目標(biāo)——建立牙周健康狀態(tài)下能行使良好功能的牙列的重要手段，但正畸治療必須在牙周炎癥得到控制或牙周炎處于靜止期時進(jìn)行[3]。

一

多學(xué)科聯(lián)合治療模式

——輔助性正畸治療

牙周炎的系統(tǒng)治療包括4個階段，即病因治療、牙周手術(shù)治療、修復(fù)性治療和牙周維護(hù)治療[4]。第3階段的修復(fù)性治療涉及多學(xué)科聯(lián)合治療，應(yīng)視具體情況酌情采取修復(fù)和（或）正畸治療[5]。

輔助性正畸治療一般在牙周手術(shù)治療階段完成后進(jìn)行，尤其是消除深牙周袋和根分叉病變的手術(shù)、牙周引導(dǎo)組織再生術(shù)、牙周軟組織移植手術(shù)等均需在正畸治療之前進(jìn)行。由于正畸牙移動可以改變角化齦寬度和牙槽骨形態(tài)，促進(jìn)牙周骨缺損的修復(fù)，有些牙槽骨修整手術(shù)可以延遲到正畸治療結(jié)束后進(jìn)行[6]。牙周炎患者多學(xué)科聯(lián)合治療需要牙周、種植、修復(fù)及正畸醫(yī)師的有序協(xié)作，規(guī)劃治療的階段性及遠(yuǎn)期目標(biāo)，確定治療的具體時機(jī)、步驟及方法，監(jiān)控治療的實(shí)施過程及結(jié)果，必要時調(diào)整治療方案。

二

牙周炎患者正畸治療的目標(biāo)規(guī)劃

牙周炎患者經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，牙周炎癥得到控制，牙周炎處于靜止期，同時患者已熟練掌握口腔衛(wèi)生維護(hù)措施時,可以考慮開始進(jìn)行正畸治療[7]。

牙周炎患者正畸治療的初期目標(biāo)：排齊牙列，利于口腔衛(wèi)生維護(hù)，防止菌斑堆積。牙齒的錯位、擁擠、扭轉(zhuǎn)等妨礙口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，并與菌斑堆積、牙齦炎的嚴(yán)重程度和牙周支持組織的附著喪失呈正相關(guān)[8]。

牙周炎患者正畸治療的中期目標(biāo)：去除病理性咬合創(chuàng)傷，為患牙牙周組織恢復(fù)創(chuàng)造良好的生物力學(xué)環(huán)境，有利于牙周支持組織的改建，為后續(xù)牙周維護(hù)奠定基礎(chǔ)。單純的咬合創(chuàng)傷對牙周組織造成的損傷是可逆的，但如同時伴有牙菌斑刺激，則會加速牙周支持組織破壞，造成垂直型骨吸收，形成牙周袋[9]。

牙周炎患者正畸治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)：促進(jìn)軟組織改建，改善齦緣位置及形態(tài)。單純正畸治療可以在一定程度上改建牙周軟組織，但程度有限。牙周引導(dǎo)組織再生術(shù)、嵴上纖維環(huán)切術(shù)結(jié)合正畸治療對牙周軟組織改建較大，特別是對于上前牙美觀要求高的患者較適用，術(shù)后軟組織外形恢復(fù)良好[10]。

三

牙周炎患者正畸治療的方案設(shè)計(jì)與實(shí)施

病理性牙移位是中重度牙周炎患者常見的并發(fā)癥，典型表現(xiàn)為上前牙間隙增寬、下前牙擁擠、深覆及深覆蓋。前牙常表現(xiàn)為唇傾、伸長、間隙增寬和深覆；后牙常表現(xiàn)為近中傾斜，尤其對后牙區(qū)有牙列缺失的患者，后牙咬合塌陷進(jìn)一步加重了前牙的深覆。完善的牙周基礎(chǔ)治療有可能糾正輕微的病理性移位，對于移位較嚴(yán)重且剩余牙周支持組織足以承受正畸牙移動的患者，正畸治療可以在很大程度上改善其咬合狀態(tài)，促進(jìn)牙周組織的恢復(fù)和重建[11]。

牙周炎患者的正畸治療時機(jī)

健康的牙周組織是正畸牙移動的生理基礎(chǔ)，牙周炎癥未控制就開始正畸治療會加速牙周附著喪失。對于準(zhǔn)備進(jìn)行正畸輔助治療的牙周炎患者，必須通過徹底的牙周基礎(chǔ)治療控制牙周炎癥，并對第一、二階段治療效果進(jìn)行全面評估，在確?；颊呖梢杂行ЬS護(hù)口腔衛(wèi)生的情況下，才可以實(shí)施輔助正畸治療改善和恢復(fù)咬合。牙周炎患者在實(shí)施正畸治療前，牙周狀況應(yīng)滿足探診出血位點(diǎn)<15%，全口菌斑指數(shù)<25%，全口牙周探查無探診深度≥5 mm患牙，無Ⅱ度以上根分叉病變，患者口腔衛(wèi)生維護(hù)良好，此時正畸治療的牙周風(fēng)險才降到最低。臨床上有一些存在個別部位牙周袋≥5 mm，或有Ⅱ度以上根分叉病變的患者不愿意通過牙周手術(shù)消除牙周袋和根分叉病變，臨床醫(yī)師應(yīng)在病歷上將這些部位標(biāo)出來，每個月復(fù)診時作牙周探查，如無探診出血、無牙周袋加深，則病變處于靜止期；如有探診出血或牙周袋加深，則應(yīng)停止正畸加力，先進(jìn)行牙周治療。正畸輔助治療中，建議每3個月進(jìn)行1次牙周檢查及維護(hù)，包括拍攝曲面體層X線片或根尖X線片及時監(jiān)控牙槽骨的改建情況。

牙周炎患者正畸治療的實(shí)施與控制

牙周炎患者輔助正畸治療的核心目標(biāo)

降低側(cè)向力，去除病理性咬合創(chuàng)傷，建立穩(wěn)定咬合，從而促進(jìn)患者牙周支持組織的重建與恢復(fù)，改善美觀和功能。牙周炎所致的病理性移位，常需要進(jìn)行矢狀及橫向牙移動以矯正擁擠，壓入、內(nèi)收唇傾前牙，關(guān)閉前牙間隙，直立傾斜的后牙。

病理性移位牙齒的矯治及咬合調(diào)整

牙齒病理性移位與牙槽骨高度的改變密切相關(guān)，隨著牙槽骨高度的降低，牙齒的抗力中心向根方遷移，力作用下可導(dǎo)致切牙唇傾伸長。牙周炎患者切牙區(qū)的典型表現(xiàn)為切牙的唇向扇形散開。前牙存在扇形間隙的患者，只要上下切牙間有足夠的覆覆蓋，通過壓低和內(nèi)收上切牙很容易關(guān)閉間隙。對于深覆患者，治療的第一步是打開咬合，實(shí)現(xiàn)前牙內(nèi)收。正畸治療壓入伸長前牙減小覆時，應(yīng)首先評估牙周骨支持量，骨支持量不足時，可以考慮直接降低牙冠高度減小覆，骨支持量嚴(yán)重不足時應(yīng)考慮拔除患牙。

咬合調(diào)整是牙周炎患者正畸治療的重要內(nèi)容，病理性牙移位可導(dǎo)致不同程度的咬合干擾。正畸治療早期，可應(yīng)用前牙區(qū)薄的平面導(dǎo)板，使牙齒脫離咬合鎖結(jié)，避開咬合創(chuàng)傷，排齊、排平牙列，恢復(fù)生理性垂直高度。正畸治療中也應(yīng)注意因牙齒移動產(chǎn)生的早接觸等干擾[12]。

牙周炎患者正畸治療的常用手段

相對于牙周健康人群，受損的牙周支持力量使牙周炎患者的正畸治療復(fù)雜化，高風(fēng)險，牙周炎患者的正畸治療措施也應(yīng)遵循輕力、細(xì)絲、易清潔的原則。牙周炎患牙的阻抗中心向根尖遷移，支持組織喪失越多，阻抗中心越靠近根方。固定矯治器的矯治力作用于牙周炎患牙上，產(chǎn)生的傾斜移動力矩較牙周健康的牙齒大。必要時可以調(diào)磨臨床牙冠高度，減小冠根比例，或者將托槽向齦方做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，減小力矩。固定矯治器易導(dǎo)致菌斑堆積，引發(fā)牙齦炎癥，加速牙周支持組織的破壞。應(yīng)盡量選用簡單易清潔的矯治器，建議磨牙應(yīng)避免采用帶環(huán)，可直接進(jìn)行頰面管粘接。

無托槽隱形矯治技術(shù)屬于活動式矯治器，不用進(jìn)行托槽粘接，不影響唇面美觀。無托槽隱形矯治器用于牙周炎患者具有明顯優(yōu)勢：①菌斑控制方面，隱形矯治器可由患者自行取下，更利于患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)。Miethke和Brauner[13]的研究表明，接受無托槽隱形矯治技術(shù)的患者矯治過程中菌斑指數(shù)低于固定矯治器患者，從而有利于維持牙周組織健康。②在牙齒移動類型方面，隱形矯治器可以覆蓋牙冠的大部分，使矯治力均勻分布于牙冠，牙齒更接近于整體移動，從而防止傾斜移動導(dǎo)致齦上菌斑遷徙至齦下破壞牙周組織。③在矯治力的控制方面，隱形矯治技術(shù)可結(jié)合材料參數(shù)設(shè)計(jì)位移量，精確控制施加在牙齒上矯治力的大小，牙周炎較嚴(yán)重的患者還可以減小矯治器的位移量，降低牙周支持組織負(fù)擔(dān)，從而減少牙周損傷。④更符合成人正畸最小牙齒移動原則，比如在關(guān)閉前牙扇形間隙的同時能夠更好地穩(wěn)定后牙的咬合關(guān)系，只讓規(guī)劃移動的牙齒移動，而不希望移動的牙齒得以保持[14]。牙周炎患者牙列存在嚴(yán)重傾斜、扭轉(zhuǎn)錯位時，隱性矯治器就位困難，應(yīng)考慮減小隱性矯治器的覆蓋面積。存在搖晃型創(chuàng)傷導(dǎo)致牙周炎患者牙齒松動度明顯增加時，可考慮采用固定矯治技術(shù)穩(wěn)定松動牙列，以免加速牙周支持組織的破壞。

正畸聯(lián)合牙周手術(shù)治療

與正畸相關(guān)的牙周整形手術(shù)主要有嵴上纖維環(huán)切術(shù)、附著齦增加術(shù)等。采用嵴上纖維環(huán)切術(shù)離斷牙槽嵴頂纖維，去除其對牙槽嵴頂?shù)臓恐谱饔?，在正畸施加壓入力的過程中牙齒根向移位，而牙槽嵴頂保持原有高度，因此，對于壓入的患牙而言牙槽嵴頂高度相對增加。有研究表明，嵴上纖維環(huán)切術(shù)后正畸壓入的牙齒牙槽骨高度平均增加1.2 mm[15]。

評估附著齦的量（包括寬度和厚度）是正畸前檢查的重要部分。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：大于2 mm的附著齦寬度可以在很大程度上降低正畸過程中牙齦退縮的風(fēng)險。研究提示，影響牙齦退縮的關(guān)鍵因素不僅是冠根向附著齦的寬度，附著齦頰舌向厚度更為重要。薄的牙齦在后牙頰向、前牙唇向移動中容易退縮。在正畸治療前采用結(jié)締組織移植增加附著齦厚度，有利于預(yù)防牙齒唇向移動后附著齦變薄，對于附著齦薄而牙齒需要唇向移動的患者，在正畸治療前可采用結(jié)締組織移植增加附著齦厚度，以防止發(fā)生牙齦退縮[16]。

牙周炎患者正畸治療后的療效保持

牙周支持組織缺損的患牙經(jīng)正畸治療后可能存在松動現(xiàn)象，大于生理動度的牙齒晃動不利于牙周組織的修復(fù)愈合，故保持器最好具有類似牙周夾板的作用。固定橋與舌側(cè)絲固定保持器使牙周組織的支持力總體增大，有利于維護(hù)剩余牙周組織的健康，優(yōu)于活動保持器。Tacken等[17]臨床隨訪2 年發(fā)現(xiàn)，多股麻花絲較高強(qiáng)度玻璃纖維夾板有更好的保持效果，可作為舌側(cè)固定保持的首選。同時，正畸治療完成后的牙周支持是維持牙周健康、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)不可缺少的部分，維護(hù)期治療包括定期的牙周狀態(tài)監(jiān)控和口腔衛(wèi)生檢查，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況而定。

隨著臨床證據(jù)的累積，越來越多的口腔醫(yī)師意識到盡管牙周炎患者牙周條件較差，但并非是正畸治療的禁區(qū)，相反，牙周炎患者的正畸輔助治療在很大程度上可以促進(jìn)牙周狀況的改善，提高牙周治療的遠(yuǎn)期效果，從而達(dá)到牙周治療的最終目標(biāo)。但是，牙周炎患者正畸治療的高風(fēng)險性也要求牙周和正畸專科醫(yī)師有序合作，制定詳盡的正畸治療方案，并應(yīng)實(shí)時監(jiān)控牙周狀況的變化。

（參考文獻(xiàn)略）

（收稿日期：2014-12-01）

（本文編輯：孔繁軍）

【作者簡介】章錦才浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)士（1978至1983年），華西醫(yī)科大學(xué)碩士（1983至1986年）、博士（1986至1989年），美國加州大學(xué)舊金山分校博士后（1989至1992年）?，F(xiàn)任廣東省口腔醫(yī)院·南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院院長、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，《廣東牙病防治》雜志主編，中華口腔醫(yī)學(xué)會副會長，中華口腔醫(yī)學(xué)會牙周病學(xué)專業(yè)委員會前任主任委員，廣東省口腔醫(yī)學(xué)會副會長。主要研究方向：牙周病的病因與防治、牙周病與全身健康的關(guān)系。在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文二百余篇，其中SCI論文二十余篇。

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