3. 血管內皮素(ET)

• 為一種血管內皮細胞合成的強力縮血管物質。

• 冠狀動脈的基礎病變導致心肌慢性缺血，內皮細胞合成并釋放的ET增多，冠狀動脈平滑肌上ET受體密度增加，從而誘發(fā)血管痙攣，形成惡性循環(huán)。

臨床上觀察可以發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣多發(fā)生于右冠狀動脈

A：正常右冠

B：受刺激后出現(xiàn)冠脈痙攣，最嚴重處狹窄甚至可達90%以上

C：恢復正常

• 與大中型冠脈相比，占冠狀循環(huán)95%的冠脈微小血管不能被冠脈造影所檢測，因此，冠脈微血管病變可以說是海面下的冰山，是一種不可見的潛在危險；

• 冠脈微血管對于冠脈的血流量有著至關重要的調控作用，直接影響心肌灌注。

• 瑞典注冊研究：超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影無狹窄。

• ACS或血管再通后微栓塞造成的微循環(huán)管腔阻塞；

• 浸潤性心臟疾病造成的微血管壁滲透性增高；

• 肥厚型心肌病、高血壓引起的微血管重構；

• 主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓導致的血管稀疏和血管周圍纖維化。

A：阻塞性冠心病——彌漫性心內膜下缺血

B：非阻塞性冠心病——缺血呈點狀散布于小面積范圍內

如患者有心絞痛癥狀，心電圖有異常表現(xiàn)，而冠脈造影沒有顯示阻塞性疾病，考慮該診斷；

進一步行非侵入性試驗觀察心肌缺血的程度和范圍：包括心電圖運動試驗、超聲心動圖負荷試驗和放射核素成像負荷試驗

• 冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對病變狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響(功能評價)卻不得而知。

• 1993年 Nico Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標—血流儲備分數(shù)( Fractional Flow Reserve,FFR)。經(jīng)過長期的基礎與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。

• FFR血流儲備分數(shù)是一個冠脈狹窄功能性評價指標；

• FFR的定義：指存在狹窄病變時，血管的最大血流量比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。

FFR閾值

• 正常心外膜冠狀動脈對血流的助力很小，F(xiàn)FR的正常值為1.0

• 當心外膜冠脈狹窄病變存在時，F(xiàn)FR＜1.0。FFR=0.60說明這支冠脈的血供只有正常時的60%。

• FFR<0.75的狹窄幾乎都會導致心肌缺血，而FFR≥0.75的狹窄造成心肌缺血的可能性非常小。

• '0.80'是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準，F(xiàn)FR<0.75的病變宜行血運重建，F(xiàn)FR>0.80的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鳌?/p>

• FFR 0.75～0.80為'灰區(qū)'，術者可綜合患者的臨床情況及血管供血的重要性，決定是否進行血運重建。

• FFR(derived from coronary computed tomography，F(xiàn)FRCT）：先以冠狀動脈計算機斷層攝影術(CCTA)獲得冠脈三維圖像，之后運用計算機輔助流體動力學原理，模擬冠狀動脈內的壓力和流量，并利用集中參數(shù)模型模擬充血狀態(tài)下冠狀動脈內壓力和流量的變化，從而派生出類似于有創(chuàng)FFR的病變功能學指標一 FFRCT；

• 與FFR有很好的相關性，使無創(chuàng)性冠脈功能學評價成為了可能。

• QFR通過造影的三維重建以及流體力學的計算機模擬計算得出；

• 驗證性研究表明無創(chuàng)QFR與有創(chuàng)壓力導絲計算得出的FFR有很好的診斷一致性，為未來使用QFR提供了一定基礎。

• 心臟磁共振成像(CMR)是利用氫原子核在磁場內共振產(chǎn)生的信號進行影像重建的一種技術。用于評估冠狀動脈疾病的磁場強度多為1.0T和1.5T，少數(shù)磁場強度可達3.0T。較高的磁場強度有利于增加空間分辨力；

• 可避免電離輻射、放射性同位素及碘造影劑等對人體的不良影響；

• 可同時對心臟內外的血管結構進行顯像，尤其適用于解剖結構復雜的心臟外血管；

• 可測量左室體積和功能，識別無癥狀心肌梗死；

• 可觀測靜息和負荷狀態(tài)下的心肌灌注成像，并通過多巴酚丁胺負荷試驗檢測隱匿型冠心??；

• 包括黑血成像技術、亮血成像技術。

目標：緩解癥狀，改善預后

防治的兩大目標

• 預防猝死，改善生存

• 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量

危險因素的防治

• 血壓達標

• 血脂控制

• 血糖控制理想水平

• 控制其他危險因素，包括超重、吸煙等

二級預防

多靶點治療成為治療策略的原則

• 靜息心率是非阻塞性冠心病預后的獨立危險因素；

• <60次/分是非阻塞性患者心率控制的重要目標；

• 一線治療藥物中，β受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇CCB時也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物；

• 單純降心率藥物一一伊伐布雷定獲推薦。

1. β受體阻滯劑

• β阻滯劑有益于各種類型的冠心病；

• 通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；

• 延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量；

• 縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；

• 長期應用可改善患者遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防；

• 冠脈痙攣時不推薦使用。

2. 伊伐布雷定

• 為首個選擇性特異性心臟起搏電流(I_f)抑制劑，具有特殊的降心率作用；

• 在阻塞性冠心病患者中，其能改善冠心病患者的心絞痛癥狀和心電圖缺血變化；

• 在非阻塞性冠心病患者中，伊伐布雷定能夠減少非阻塞性冠心病合并微血管病變患者的心絞痛癥狀。

1. 鈣拮抗劑

• 鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧，起到緩解心絞痛的作用；

• 對變異型心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物；

• β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。
  

2. 硝酸酯類藥物

• 能擴張靜脈減輕心臟前負荷及擴張冠脈，在冠心病心絞痛治療中應用廣泛；

• 對于非阻塞性冠心病合并微血管病變以及冠脈痙攣患者：舌下含服短效硝酸酯類藥物作用有限；

• 效果欠佳原因：對微血管擴張作用有限，有時還起到反作用(在于硝酸酯類藥物有時導致低血壓的發(fā)生，同時激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，增快了心率)。

3. 尼可地爾

• ATP敏感鉀離子通道開放劑，兼有擬硝酸酯類作用；
  

• 有效擴張冠脈阻力血管；

• 對非阻塞性冠心病合并微血管病變患者的心絞痛治療效果較好；

• 有報道稱顯示降低不良心血管事件的發(fā)生率、全因死亡率、心血管死亡率。

1. 曲美他嗪

• 曲美他嗪能夠抑制脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，從而減輕酸中毒和鈣超載，同時改善心肌細胞在缺血狀況下的代謝，反而增加能量儲備，使心肌細胞產(chǎn)生抗缺血作用。

2. 雷諾嗪

• 脂肪酸部分氧化劑抑制劑，通過改變心臟代謝方式減少心臟需氧量，從而降低心絞痛發(fā)作的可能性；

• 具有抑制鈉離子內流，促進鉀離子外流，從而減少細胞內鈣超載，擴張冠脈，改善心臟的舒張功能；

• 研究發(fā)現(xiàn)：雷諾嗪可延長運動試驗的持續(xù)時間、改善心絞痛癥狀、增加運動耐量等。

1. 茶堿類藥物

2. α受體阻滯劑

• 冠脈阻力血管的收縮，加重了微血管功能障礙，而α受體阻滯劑由于能夠擴張冠脈，理論上講在微血管心絞痛中能發(fā)揮有益作用；

• 有學者研究發(fā)現(xiàn)α受體阻滯劑中多沙唑嗪能夠增加冠脈血流儲備。

• 冠心病的二級預防仍適用于非阻塞性冠心病患者；

• 目前針對非阻塞性冠心病患者的二級預防不容樂觀；

• 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩非阻塞性冠心病發(fā)展而采取的措施；

• 針對已患病的個體與人群，積極采取相應的措施。主要是加強對非阻塞性冠心病患者的管理、治療，防止病情的加重及并發(fā)癥的發(fā)生。

非阻塞性冠心病的二級預防全面綜合歸納為ABCDE5個方面

第三個“ABCDE”

A: 血管緊張素受體拮抗劑(ARBS)，用于對ACEI治療有禁忌癥或不能耐受

B: 體重指數(shù)控制( BMIcontrol)，即保持或減輕體重，使BMI維持在18.5~24.9kg/m²，腰圍<90cm，可有效預防冠心病。

C: 中醫(yī)藥( Chinesemedicine)，中醫(yī)藥預防冠心病有確切的臨床效果類中醫(yī)藥

D: 復合維生素( Decavitamin)，主要包括B類維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和葉酸

E: 情緒(Emotion)，抑郁、易怒、緊張等，是冠心病發(fā)作的重要因素