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喉全切除術(shù)( otal laryngectomy)最早由 Billroth在1873年完成，盡管后來隨著喉癌外科學(xué)的不斷發(fā)展，越來越提倡保留功能的喉部分切除術(shù)，但對于較晚期喉癌，喉部分切除術(shù)不能達(dá)到根治性切除的目的，對于這類患者喉全切除術(shù)仍然是主導(dǎo)術(shù)式。喉全切除術(shù)常不止局限于喉的切除，一般尚須同時(shí)切除舌骨及會(huì)厭前間隙組織。有時(shí)甲狀腺一葉或兩葉及頜下腺、部分帶狀肌等也須同時(shí)切除，故喉全切除術(shù)通常是超過整個(gè)喉范圍的手術(shù)。4、放射治療后腫瘤持續(xù)存在或繼續(xù)發(fā)展者。1、一般手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，高血壓患者需要監(jiān)測和控制血壓，糖尿病患者需要監(jiān)測并控制血糖。術(shù)前3天停用抗血小板凝集藥。2、術(shù)前喉部活檢有助于明確病理診斷，電子喉鏡檢查可以充分評(píng)估腫瘤的表面范圍及聲帶的活動(dòng)情況。CT和MRI掃描有助于判斷腫瘤對聲門旁間隙、甲狀軟骨、喉旁軟組織及氣管的浸潤。同時(shí)還有助于了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確定是否同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。三、手術(shù)要點(diǎn)，難點(diǎn)及對策1、麻醉：通常采用全身麻醉。根據(jù)腫瘤范圍可以先在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，若聲門下受侵較多，則選用低位氣管切開為宜。隨后，自氣管切開口插入帶氣囊的麻醉套管進(jìn)行復(fù)合麻醉?；蛘咴谌砺樽沓晒笮袣夤芮虚_術(shù)，術(shù)中須更換帶氣囊的氣管套管。3、切口：切ロ方法很多，一般有頸前正中垂直切ロ、“T”形及“U”形切口等。根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣或腫瘤有無喉外侵犯或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定。頸前正中垂直切口是筆者所在科室較常使用的切口方式。同時(shí)切開皮膚及頸闊肌，分離皮瓣上至頦下，下達(dá)胸骨上切跡，外側(cè)顯露帶狀肌外側(cè)緣即可(圖16-5-1)。4、切除舌骨：沿白線分離帶狀肌，緊貼舌骨離斷舌骨下肌群，斷端縫扎止血。使用電刀在舌骨骨膜下分離，自中間向兩側(cè)切斷舌骨上肌群，充分顯露舌骨，將舌骨體或整個(gè)舌骨切除。切除舌骨有利于手術(shù)野的充分顯露，便于處理會(huì)厭前間隙及縫合咽壁切口。切除舌骨后應(yīng)將舌骨上肌群的筋膜縫合，防止術(shù)后肌肉斷端滲血。5、鈍性分離甲狀腺峽部并于正中切斷，甲狀腺斷面可采取縫扎的方式充分止血。緊貼氣管表面向兩側(cè)分離甲狀腺左右葉，充分顯露頸段氣管(圖16-5-2)6、切斷喉部附麗肌肉并松動(dòng)喉體，在“斜線”下方切斷胸骨甲狀肌，將其斷端自喉外分離，此處可使用超聲刀，減少斷端出血。沿甲狀軟骨后緣，將咽下縮肌自甲狀軟骨膜附著處切斷。切斷甲狀軟骨上角，然后仔細(xì)地將梨狀窩黏膜從甲狀軟骨背面分離。在甲狀舌骨膜處分離時(shí)應(yīng)該注意妥善結(jié)扎并切斷喉上動(dòng)脈。避免術(shù)后出血。7、切除喉部習(xí)慣采用自下向上分離法，根據(jù)腫瘤聲門下侵犯的情況，選擇切斷氣管環(huán)的部位，前提是要留出足夠的安全緣。同時(shí)，切斷時(shí)注意不要傷及食管前壁(圖16-5-3)。離斷后將斷端向前提起，分離環(huán)狀軟骨板背面的環(huán)后黏膜(圖16-5-4)。從受侵犯較輕一側(cè)進(jìn)入下咽腔，盡量保留健康的梨狀窩黏膜，隨后在構(gòu)狀軟骨間切跡處橫行剪斷環(huán)后黏膜，向上緊貼杓會(huì)厭劈切向會(huì)厭谷，平行于會(huì)厭根部切開咽腔前壁。喉全部取下檢查黏膜斷面，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)予以結(jié)扎（圖16-5-5）。如腫瘤廣泛侵犯聲門下區(qū)者，也可以采用自上向下的分離法。8、縫合下咽黏膜：采用間斷內(nèi)翻褥式縫合，創(chuàng)口的黏膜邊緣必須向內(nèi)翻向咽腔，腔內(nèi) 打結(jié)，針距2～3mm。咽壁縫合不可過密，也不可過緊，以免發(fā)生貧血性壞死。隨后再行黏膜下間斷縫合加固，縫線應(yīng)與第一層縫線錯(cuò)開。將頸前帶狀肌殘端與舌骨上肌群的筋膜縫合覆蓋在咽壁上。縫合時(shí)注意不要?dú)埩羲狼?，可以減少術(shù)后咽瘺的發(fā)生(圖16-5-6)。 9、縫合氣管斷端：在胸骨上窩上方做一圓形切口，切緣皮膚與氣管斷端縫合，縫合時(shí)應(yīng)防止氣管軟骨斷端裸露，減少感染及肉芽形成，可避免造瘺口狹窄。10、置放引流管：在兩側(cè)頸前帶狀肌深面各放置引流管1根，留置時(shí)間根據(jù)分泌物的量和性狀來決定，建議至少留置48小時(shí)。術(shù)后需觀察傷口有無活動(dòng)出血，并及時(shí)給予止血處理。觀測呼吸情況，及時(shí)清洗內(nèi)套管，保持套管通暢。同時(shí)需監(jiān)測體溫，觀察傷口情況，包括有無紅、腫、熱、痛的改變，如有感染跡象，需要及時(shí)打開傷口，通暢引流，并使用敏感抗生素。五、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理1、出血：術(shù)后12小時(shí)內(nèi)傷口活動(dòng)性出血，需根據(jù)情況進(jìn)行填壓止血或者重新打開傷口，進(jìn)行血管結(jié)扎止血。手術(shù)后晚期出血，多由于感染引起，可能出現(xiàn)致命性大出血，需要特別注意。2、感染：術(shù)后傷口感染可采取如下預(yù)防措施：①加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用；②糾正相關(guān)內(nèi)科疾病如糖尿病及貧血等；③縫合時(shí)不留死腔，減少血腫形成；④充分引流，減少局部積液。感染的處理首先需要打開傷口，其次是清除異物及壞死組織，最后是充分引流。3、咽痿：是喉全切除術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，可能由于以下原因引起；①咽壁黏膜切除過多，縫合時(shí)黏膜彼此牽拉張力太大；②咽壁切口縫合過稀疏或過緊密；③皮瓣與咽壁間存有死腔，引流管放置不當(dāng)或堵塞，滲出物潴留，繼發(fā)感染；④術(shù)前大劑量放射治療，影響?zhàn)つせ蚱つw愈合，增加創(chuàng)口致病菌感染的機(jī)會(huì)；⑤術(shù)后營養(yǎng)支持治療不充分導(dǎo)致咽瘺發(fā)生率增高。咽瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天，少數(shù)病例可發(fā)生在10天以后，開始表現(xiàn)為局部皮膚紅腫觸痛，常伴有體溫升高。一旦發(fā)現(xiàn)咽瘺，應(yīng)將傷口充分打開，清除創(chuàng)面的壞死組織，徹底引流，加強(qiáng)抗感染和支持治疔。絕大多數(shù)咽瘺均可在1個(gè)月內(nèi)自行愈合，無須手術(shù)修補(bǔ)。對于大的咽瘺，長時(shí)間未愈合者，可考慮手術(shù)修復(fù)。4、氣管造瘺口狹窄氣管造瘺口可能由于肉芽組織贅生，瘢痕過多，而造成狹窄。術(shù)中縫合時(shí)注意皮膚和氣管斷端嚴(yán)密縫合，避免氣管軟骨裸露。一旦出現(xiàn)狹窄可行手術(shù)重新擴(kuò)大氣管造瘺口。5、下咽狹窄：一般由于腫瘤范圍較大，下咽黏膜切除過多所致。輕度下咽狹窄，可行下咽擴(kuò)張，而重度下咽狹窄則需手術(shù)矯治。
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