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陳秋宇 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu 現(xiàn)在很多人都在追求'一招致勝'，'三招見效'的技術(shù)性課程，屢試不爽，相關(guān)的廣告也是層出不窮。但是了解一個疾病，不能僅限于淺表，知其然還需知其所以然，有個洋氣的詞稱之為【循證醫(yī)學(xué)】，IAOM就是這樣一門高階的骨科物理技術(shù)體系。
今天我們就以IAOM循證醫(yī)學(xué)的思維，來講講直腿抬高測試（ASLR）。相信大家都應(yīng)用過，直腿抬高測試（ASLR）常常作為我們判斷椎間盤突出癥的“試金石”。那在這里想問大家，當(dāng)大家做出直腿抬高測試陽性，是否就聯(lián)想到椎間盤突出卡壓神經(jīng)根呢？ 對于物理治療師而言，我們需要更深入去了解（慢性急性腰痛病人），當(dāng)直腿抬高測試出現(xiàn)陽性時，其實(shí)有著多種解讀。可能會出現(xiàn)根性放射痛、疼痛發(fā)生在背部，臀部，腘窩后，腳趾麻木等，接著考慮疼痛可能來源于神經(jīng)根受壓，椎間盤的問題（不一定是椎間盤突出），還有其他的可能。
1，直腿抬高功能障礙分析思路 2，直腿抬高測試解剖原理分析 3，直腿抬高測試鑒別診斷 我們在處理患者時，避免再重復(fù)變換體位的情況下做完所有的功能障礙測試，一般按以下順序?yàn)榛颊哌M(jìn)行評估。考慮小腿三頭肌、腘繩肌、臀肌、豎脊肌、神經(jīng)根、硬脊膜、后縱韌帶、椎間盤問題（兩個椎體之間的椎間盤，中間走向的是神經(jīng)根） 1.椎間盤突出 2.神經(jīng)根 3.霍夫曼韌帶由圖示我們可以看到，神經(jīng)根（硬膜囊）不是單純的游離在椎管內(nèi)的，與很多組織（脊髓橫韌帶）有相連的關(guān)系，限制性，共同將脊髓固定在椎管內(nèi)。 故做特殊實(shí)驗(yàn)時，不單純是神經(jīng)根牽拉硬膜，其他的應(yīng)力組織導(dǎo)致整個硬膜囊會隨著韌帶的張力產(chǎn)生變化，移動。動作過程中，硬膜的動力來源也不僅限于神經(jīng)根本身的張力。當(dāng)產(chǎn)生一個大的神經(jīng)根張力時，對椎間盤突出有刺激，誘發(fā)神經(jīng)根出現(xiàn)陽性。 至少判斷陽性，椎間盤突出卡壓神經(jīng)根，單純的椎間盤突出，沒有卡壓到神經(jīng)根，也會引起陽性反應(yīng)，牽涉痛（但并不符合神經(jīng)根走形），椎間盤問題疼痛表現(xiàn)在在（腰部臀部，不會向下放射）。 患者仰臥位，完全放松，檢查者同時將患者的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝伸直，屈髖直到患者抱怨背部或腿后側(cè)疼痛或牽拉感。一般不呈放射痛，而多為大腿后側(cè)的牽扯痛，這是由于在腘繩肌的反射性緊張痙攣所致，一般為雙側(cè)性，患側(cè)較重。也可能是Buttock征，最大的特點(diǎn)是直抬腿受限范圍和髖關(guān)節(jié)屈曲受限范圍一致。2，直腿抬高在35°-70°出現(xiàn)疼痛：臨床稱為強(qiáng)陽性，多為放射性痛，在此角度神經(jīng)根并未明顯受牽拉而位移，其放射性痛多與神經(jīng)根周圍嚴(yán)重的機(jī)械壓迫水腫有關(guān)，提示椎間盤突出卡壓神經(jīng)根處于急性發(fā)作期。神經(jīng)根張力不是很高的情況下，癥狀嚴(yán)重，占位性病變大，比較敏感。疼痛，說明這個地方有急性的問題。不宜保守治療，即使不做手術(shù)，建議先去做消炎（點(diǎn)滴），觀察后續(xù)情況，是否在短期內(nèi)會有改善。臨床上稱為陽性，此時神經(jīng)根已受牽扯，若疼痛為放射性起始于腰骶部，即提示神經(jīng)根受卡壓；若放射痛起始于臀部并出現(xiàn)疼痛弧體征，必須疑及梨狀肌損傷，可做梨狀肌緊張試驗(yàn)以證實(shí)。臨床稱為弱陽性，弱放射痛起始于腰骶部，提示神經(jīng)根輕度受壓；若疼痛起于骶髂關(guān)節(jié)的牽扯痛，提示骶髂關(guān)節(jié)病變；若疼痛局限于髖關(guān)節(jié)周圍，提示髖關(guān)節(jié)病變；若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，則提示可能有腰骶關(guān)節(jié)病變。除了做直抬腿測試，從不同的角度去驗(yàn)證之外。我們還要對結(jié)構(gòu)性進(jìn)行鑒別，是硬腦膜的問題，是椎間盤的問題，還是單純神經(jīng)根的問題，還是周圍神經(jīng)的問題？我們通過將足部/腳趾不同位置的擺放，偏向?qū)⒛骋粋€神經(jīng)張力擴(kuò)大來驗(yàn)證，做鑒別。（基于神經(jīng)根，神經(jīng)走形來設(shè)計）B.背屈動作，將腓腸神經(jīng)拉到最長，加一個內(nèi)翻動作增加神經(jīng)根張力；C.腓總神經(jīng)走形，繞腓骨頸穿腓骨長肌近側(cè)端達(dá)腓骨頸前面，跖屈動作，加內(nèi)翻，增加神經(jīng)根張力；無法在仰臥位做抬腿動作，改良式肢體抬腿測試?；颊邆?cè)躺，受測腳再上，且屈髖屈膝90°，骨盆中立位，檢查者被動伸直患者膝關(guān)節(jié)解釋：若有疼痛、阻力或癥狀再現(xiàn)則為陽性反應(yīng)單腳與雙腳的區(qū)別在于“骨盆固定”，雙側(cè)進(jìn)行骨盆跟著一起活動，相對來講該情況下的神經(jīng)根張力并沒有很高（髖關(guān)節(jié)周圍，腰骶區(qū)，背部）考慮是否是骶髂關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，腰椎小關(guān)節(jié)的問題操作：患者仰臥，放松，檢查者屈曲患者髖關(guān)節(jié)使其雙腳抬起直到患者抱怨有痛或緊繃感解釋：如果疼痛發(fā)生在髖關(guān)節(jié)屈曲70°之前，則損傷可能是在骶髂關(guān)節(jié)，如果疼痛發(fā)生在髖關(guān)節(jié)屈曲70°之后，則損傷可能是腰椎交叉測試，患側(cè)推引發(fā)對側(cè)的癥狀陽性反應(yīng)，鑒別神經(jīng)根與椎間盤突出的相對位置關(guān)系。
操作：做單側(cè)直膝抬腿測試時，80-90°髖關(guān)節(jié)屈曲角度是正常的，如果健側(cè)腳被抬起來患者抱怨患側(cè)腳的疼痛，則提示有占位性病變（椎間盤突出、發(fā)炎、腫脹）解釋：其代表意義常常是有一相當(dāng)大的椎間盤突出，且發(fā)生在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，即腋下型神經(jīng)根卡壓，保守治療預(yù)后較差。操作：患者仰臥，且雙手抱在頭后，檢查者囑患者主動屈曲頭部只碰到胸骨位置。患者屈曲髖部并且主動伸直膝關(guān)節(jié)指導(dǎo)有疼痛感停止，緊接著患者屈曲膝關(guān)節(jié)，疼痛消失則為陽性。與直腿抬高測試的區(qū)別是患者主動完成所有動作，這兩個動作可單獨(dú)做也可同時做。操作：患者仰臥，檢查者輕壓其兩側(cè)頸靜脈（在頸動脈旁）近10秒，當(dāng)患者臉部泛紅時，要求患者咳嗽。解釋：若咳嗽引起下背部疼痛則表示有硬膜囊被壓迫導(dǎo)致的囊內(nèi)壓升高。（腹內(nèi)壓增高，椎管內(nèi)靜脈高壓張力，無瓣靜脈彈性較差，瞬間的擴(kuò)張，占位擴(kuò)張。并不是全部的打噴嚏，咳嗽的不舒服都是肌肉問題，輕度的椎間盤損傷也有可能）前提直腿抬高測試陽性，又名腘窩壓迫測試，鑒別坐骨神經(jīng)的問題操作：檢查者執(zhí)行直腿抬高測試并且產(chǎn)生疼痛，大腿維持一樣的姿勢下，檢查者稍微屈曲患者的膝部（20°）以使癥狀減少，接著檢查者以拇指或其他指施壓在患者腘窩處以使神經(jīng)根癥狀再現(xiàn)。（此測試也可在坐位下完成。）操作：測試時，患者仰臥并將髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，且用雙手抱住雙膝后側(cè)來保持髖關(guān)節(jié)屈曲90°，然后患者主動輪流地盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)。若有正常的腘繩肌柔韌性，則膝關(guān)節(jié)可以伸直到20°以內(nèi)，此角度也稱為腘角（股骨干和脛骨的角度），這個角度在出生后到兩歲時是180°，之后慢慢減少，6歲時月155°，之后角度大多保持不變。若角度小于125°，則表示大腿后側(cè)肌群是緊張的，正常情況下大腿后側(cè)肌群緊縮時，終末感覺會使肌肉牽拉的感覺。 *以上所有的測試，都要去做雙側(cè)對比，才能得出真正的結(jié)論
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