老年人椎基底動脈供血不足的病因

(一)發(fā)病原因

椎動脈由兩側(cè)鎖骨下動脈發(fā)出，在第6至第1頸椎橫突孔內(nèi)上升，經(jīng)枕骨大孔入顱后，于腦橋下緣匯合成基底動脈，至中腦處分成左右兩側(cè)大腦后動脈。椎基底動脈在顱內(nèi)分出許多分支，其供血區(qū)包括腦干內(nèi)的腦神經(jīng)，上行與下行傳導(dǎo)束，聽覺前庭器官，顳葉，枕葉及丘腦等處，供血不足時，便出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀，且因受損部位、程度、側(cè)支循環(huán)的情況不同而有差異。病因絕大多數(shù)為頸椎病、腦動脈粥樣硬化、高血壓動脈硬化、其他如低血壓、腦動脈炎、頸部大血管扭曲、心臟病、血管畸形、血高凝狀態(tài)、鎖骨下動脈盜血綜合征等也可能是發(fā)病原因。

(二)發(fā)病機制

發(fā)病機制可歸納為以下幾方面：①血流動力學(xué)改變：患者椎基底動脈系統(tǒng)某一動脈原有嚴重狹窄或閉塞，平時靠側(cè)支循環(huán)尚可維持該處的血液供應(yīng)，一旦血壓降低，腦血流量減少，靠側(cè)支循環(huán)供血的區(qū)域即可發(fā)生短暫性缺血。②機械因素：椎動脈因動脈硬化或先天性迂曲，過長而扭曲，或頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動脈，當(dāng)頭頸部過伸，過屈，或向一側(cè)轉(zhuǎn)動時?？沙霈F(xiàn)供血不足。③血管壁病變：最常見者是腦動脈硬化，包括動脈粥樣硬化及高血壓動脈硬化兩種。此外，尚可有腦動脈炎、先天性血管異常、血管損傷等因素。④其他：如腦動脈盜血綜合征、腦血管痙攣、高凝狀態(tài)、嚴重貧血等?？傊?，椎基底動脈供血不足是多因素綜合所致，以頸椎病、腦動脈粥樣硬化及高血壓動脈硬化患者最多見。

老年人椎基底動脈供血不足的癥狀

最主要的癥狀為發(fā)作性眩暈，伴惡心、嘔吐，可有耳鳴及聽力減退。眩暈多在頭頸部快速轉(zhuǎn)動或體位改變時發(fā)生，呈旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖擺性，雙下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，有地面移動或傾斜感，一般持續(xù)數(shù)分鐘，數(shù)小時或數(shù)天。有視力障礙者約占40%，表現(xiàn)為視力模糊，減退，復(fù)視，幻視或黑蒙。若腦干或小腦受損時，出現(xiàn)眼球震顫，共濟失調(diào)，平衡障礙，吞咽困難，構(gòu)音障礙及交叉性癱等癥狀。少數(shù)患者有猝倒發(fā)作，常在迅速轉(zhuǎn)頭時突發(fā)雙下肢無力倒地，意識清楚，能自行站立，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘后恢復(fù)，與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血使軀體肌張力突然降低有關(guān)。此外，尚可有偏頭痛，記憶力減退及精神異常等表現(xiàn)。椎動脈周圍附著大量交感神經(jīng)節(jié)后纖維，因此椎動脈型頸椎病引起的椎基底動脈供血不足常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)胃腸、呼吸及心血管系統(tǒng)癥狀，病變側(cè)Horner征陽性。尚可有頸項酸痛、后枕部痛、頸部活動受限等癥。神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征多很輕微，可有水平性眼球震顫，輕度錐體束征(如肌力減退，腱反射活躍或亢進，腹壁反射不對稱等)，Romberg征陽性，指鼻試驗不準確，面部或肢體感覺減退。下列幾種檢查對椎基底動脈供血不足的診斷有一些幫助：①屈頸試驗：患者端坐，低頭屈頸，將頸部緊貼胸前，如果在30s內(nèi)出現(xiàn)頭暈，頭脹癥狀，試驗為陽性。②伸頸試驗：端坐頭后仰，過度伸頸，使面部及額部呈水平位置，若在30s內(nèi)頭暈加重或頭脹痛為陽性。③轉(zhuǎn)頸試驗：端坐伸頸或屈頸，向左或向右轉(zhuǎn)頸45°以上，觀察向何側(cè)轉(zhuǎn)頸時出現(xiàn)頭暈，頭脹癥狀，陽性者多為缺血灶側(cè)。

老年人椎基底動脈供血不足的診斷

老年人椎基底動脈供血不足的檢查化驗

患者因嘔吐嚴重者，鉀、氯可異常。

1.頸椎拍片 包括正位、側(cè)位、斜位及過伸位，確定患者有無頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、頸椎間盤突出等異常改變。

2.經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD) 根據(jù)其頻譜圖像，平均包絡(luò)線血流速度(vm)及搏動指數(shù)等指標，從枕窗檢測椎動脈(VA)，基底動脈(BA)，可明確判定椎基底動脈及其主要分支的血流動力學(xué)情況，推測管腔有無狹窄或痙攣，為椎基底動脈供血不足的診斷提供佐證。

3.腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 對椎基底動脈供血不足的診斷具有肯定價值，已獲得眾多學(xué)者的共識。由于腦干受損的程度，發(fā)病時間與BAEP檢測間隔時間的長短，以及病變本身的病理性質(zhì)不同，均可使BAEP的陽性率有差異。國內(nèi)文獻報道由椎基底動脈供血不足引起眩暈患者，BAEP異常率可達34.3%至75.0%，我院一組短暫性腦缺血發(fā)作患者，BAEP異常率82.8%，表明BAEP是一項有價值的輔助診斷方法，若能結(jié)合椎動脈顱外段的彩色多普勒超聲檢查，效果更佳。

4.前庭功能檢查 主要作冷熱試驗，有一部分病例出現(xiàn)單或雙側(cè)前庭功能減退。

5.眼震電圖 可以客觀描記眼球震顫的方向、速度、頻率、幅度以及一些肉眼難以觀察到的眼球震顫。

6.頭顱和(或)頸椎CT或MRI檢查 了解腦干或后顱窩有無其他病變。頸椎CT檢查較普通平片更清晰，可發(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄、頸椎間盤脫出及椎骨畸形等改變，CT或MRI在顯示橫突孔狹窄與椎動脈受壓方面有相互印證，相互補充的作用，可酌情選用，對鑒別椎動脈型頸椎病引起的椎基底動脈供血不足有較高價值。

7.其他 如血脂、血糖、血黏稠度、眼底、心電圖等檢查對判斷椎基底動脈供血不足亦有幫助。

老年人椎基底動脈供血不足的鑒別診斷

1.梅尼埃病(Meniere’s disease) 又稱內(nèi)耳眩暈病，是由于內(nèi)淋巴分泌過多或吸收障礙，引起膜迷路水腫，因而內(nèi)淋巴壓力增高，導(dǎo)致內(nèi)淋巴腔擴大以及內(nèi)耳末梢器缺氧變性所致。臨床以發(fā)作性眩暈，波動性耳聾，耳鳴為3個主征。眩暈可在任何時間突發(fā)，呈旋轉(zhuǎn)性，較劇，不能行走或站立，閉目靜臥可以緩解，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和血壓下降。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，發(fā)作與頸部活動無關(guān)，冷熱試驗可見患側(cè)前庭功能減退，聽力檢查為感音性耳聾，影像學(xué)檢查無頸椎病表現(xiàn)，TCD及BAEP檢查有助鑒別。

2.腦干或小腦梗死 如小腦后下動脈血栓形成(延髓背外側(cè)綜合征)，臨床突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹、共濟失調(diào)、同側(cè)面部及對側(cè)半身痛、溫覺障礙、Horner征陽性，持續(xù)時間長，CT或MRI檢查對確診有重要價值。

3.腦橋小腦角腫瘤 以聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)纖維瘤為多見，經(jīng)CT或MRI檢查可明確診斷。

4.前庭神經(jīng)元炎 急性發(fā)作眩暈，呈中度至重度，可有水平性眼球震顫，無耳聾、耳鳴及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，前庭功能冷熱試驗兩側(cè)減弱，病程較長，可持續(xù)4～6周。

5.良性發(fā)作性位置性眩暈 眩暈發(fā)作與位置密切相關(guān)，當(dāng)某一特殊頭位時，突發(fā)中度眩暈，惡心、嘔吐較少見;水平性或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，持續(xù)10～20s。反復(fù)試驗可逐漸適應(yīng)不再出現(xiàn)眩暈與眼震，聽力和前庭功能測定正常，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

老年人椎基底動脈供血不足的并發(fā)癥

可并發(fā)暈厥、電解質(zhì)紊亂、腦動脈硬化等。

老年人椎基底動脈供血不足的預(yù)防和治療方法

建立有規(guī)律的生活制度，注意勞逸結(jié)合，避免精神過度緊張及過度疲勞，適當(dāng)參加一些力所能及的體力勞動或體育鍛煉。飲食宜清淡些，適當(dāng)控制熱量，避免肥胖，多補充含豐富蛋白質(zhì)及維生素的食物。吸煙和酗酒是腦血管疾病的重要危險因素，忌煙，適量飲酒，對預(yù)防動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，對控制椎基底動脈供血不足均有積極意義。

老年人椎基底動脈供血不足的西醫(yī)治療

(一)治療

椎基底動脈供血不足患者，發(fā)作期由于眩暈、嘔吐，常感恐懼焦慮，痛苦難受，應(yīng)臥床休息，惡心、嘔吐明顯者，酌情補液，注意營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，盡可能避免各種外界環(huán)境刺激，保持安靜。

1.急性發(fā)作期治療 急性發(fā)作期多有較嚴重的眩暈，伴惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、行動困難等癥狀，應(yīng)盡快控制。一般采取綜合措施，肌注或靜脈注射藥物為主，減少口服藥物。

(1)低分子右旋糖酐，是一種多糖類聚合物，輸入后能使血容量增加，有擴容作用。能覆蓋于紅細胞、血小板及血管內(nèi)皮細胞表面，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。常用250～500ml，靜滴，1次/d，連用7～10天。使用前應(yīng)作過敏試驗，心功能不全或有出血傾向者慎用。

(2)鹽酸川芎嗪注射液2～4ml/次，或丹參注射液8～16ml/次，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜滴，1次/d，7～10天為1療程。

(3)鹽酸倍他司汀(betahistine hydrochloride)：又名抗眩啶，培他啶，甲胺乙吡啶，為一種組織胺類似藥，具有外周血管擴張作用，能改善微循環(huán)，特別是能擴張腦血管，增加腦血流量，從而消除內(nèi)耳性眩暈、耳鳴等癥，又能抑制組織胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用，4mg/片，2mg/支，2～4mg，肌注，2次/d或4～8mg口服，2～4次/d。

(4)尼莫地平(nimodipine)或尼莫通(nimotop)：為選擇性地作用于腦血管平滑肌的鈣通道拮抗劑，對外周血管作用較小，對缺血性腦損傷有保護作用，尤其對缺血性腦血管痙攣的作用更明顯。尼莫地平(尼莫通)注射液10mg/瓶，常用10mg加入5%葡萄糖液500ml靜滴，1次/d;或20～30mg口服，3次/d。

(5)抗膽堿能藥物：如氫溴酸東莨菪堿0.2～0.3mg，3次/d;地芬尼多(眩暈停)25mg，3次/d;阿托品0.3mg，3次/d，或0.5mg肌注;山莨菪堿(654-2)注射液5～10mg，肌注等。

(6)安定藥：如地西泮(安定)、硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮(氯硝基安定)、艾司唑侖(舒樂安定)均有較好的鎮(zhèn)靜及松弛肌肉的作用，可酌情肌注或口服。

(7)倍他司汀(敏使朗)：即甲胺乙吡啶的商品名，能增加頸內(nèi)動脈血流量，改善腦及小腦循環(huán)，增加內(nèi)耳血流量，消除膜迷路積水，6mg/片，3次/d，每次～2片。潰瘍病、支氣管哮喘、腎上腺髓質(zhì)瘤患者慎用。

(8)阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)：能增加動脈血氧飽和度，有抗缺氧，改善腦代謝和微循環(huán)的作用，臨床用于缺血性腦血管病，缺血性耳蝸前庭功能障礙，老年人智能障礙及精神行為障礙，每天早晚各服1片。

(9)銀杏葉制劑：文獻資料表明，銀杏葉制劑對腦血管疾病引起的眩暈、聽力障礙、耳鳴及記憶力減退等有顯著的治療作用，40～80mg，3次/d，1～3個月為1療程。

2.改善腦缺血缺氧狀況，調(diào)節(jié)腦代謝功能 除應(yīng)用血液稀釋療法、腦血管擴張藥、鈣通道拮抗劑、銀杏葉制劑、抗血小板聚集藥等治療外，也可用腦細胞活化劑，如吡拉西坦(腦復(fù)康)、吡硫醇(腦復(fù)新)、γ-氨酪酸、氫麥角堿類制劑，參見腦梗死治療有關(guān)章節(jié)。可用高壓氧治療，患者在高壓氧艙中吸入純氧，對緩解椎基底動脈供血不足有較佳療效。有條件者亦可采用體外反搏，氦-氖激光照射療法及紫外線照射充氧自血回輸療法。

3.病因治療 針對引起椎基底動脈供血不足的各種病因，如腦動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、頸椎病、心臟病、糖尿病、腦動脈炎等進行治療，調(diào)整血壓，降血脂，降血糖，抗炎癥及提高機體免疫功能，并對頸椎病、心臟病、血管畸形等作相應(yīng)處理，才能取得較佳療效。

4.一般治療及功能鍛煉 腦動脈硬化、高血壓、頸椎病等是引起椎基底動脈供血不足的重要原因，但迄今為止，這些疾病尚無特效治療，早期診斷，早期治療，有效地改善腦部血液供應(yīng)，促進腦側(cè)支循環(huán)的建立，糾正血脂、血糖的代謝紊亂，減輕癥狀，抑制病情繼續(xù)進展，預(yù)防并發(fā)癥等是當(dāng)前積極主動的治療措施。

(二)預(yù)后

早期診斷，早期治療，一般預(yù)后良好。

參看

• 心血管內(nèi)科疾病