腹水患者的治療主要是減輕由于腹水或下肢水腫給患者帶來的不適并防止腹水引起的并發(fā)癥，如SBP、臍疝的破裂以及進(jìn)一步發(fā)展為肝腎綜合征。因此主要目的是減少腹水以及預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)測定體重血清電解質(zhì)、腎功能及24小時尿鈉、尿鉀排出量，以指導(dǎo)治療。

1.腹水的一般治療

（1）控制水和鈉鹽的攝入，對有輕度鈉留者，鈉的攝入量限制在88mmol/d（5.0g食鹽）可達(dá)到鈉的負(fù)平衡。應(yīng)用利尿劑時，可適度放開鈉攝入，以尿鈉排出量為給藥指導(dǎo)。輕中度腹水在限鈉飲食和臥床休息后可自行消退。稀釋性低鈉血癥（＜130mmol/L），應(yīng)限制水的攝入（800～1000ml/d）。

（2）利尿劑的應(yīng)用:經(jīng)限鈉飲食和臥床休息腹水仍不消退者須應(yīng)用利尿劑，建議采用螺內(nèi)酯與呋塞米的聯(lián)合治療，而不是序貫治療（先使用螺內(nèi)酯，隨后加入呋塞米）。通常最初給予螺內(nèi)酯100mg和呋塞米40mg，每日早晨給藥1次。對于腹水量少的瘦小的患者，可采用更低劑量（例如，螺內(nèi)酯50mg和呋塞米20mg）若應(yīng)用3～5日后臨床效果不明顯或體重減輕程度不理想，則藥物劑量可分別增加100mg和40mg。若有需要，可以重復(fù)進(jìn)行增量。推薦的最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米160mg/d。服藥后體重下降為有效（無水腫者每天減輕體重500g，有下肢水腫者體重減輕1000g/d）。體重下降過多時，利尿劑需要減量。對于腎實質(zhì)疾病患者，應(yīng)用低于100mg/40mg比例的螺內(nèi)酯與呋塞米（例如，100mg/80mg，100mg/120mg）需要反復(fù)嘗試來確定劑量，以達(dá)到不伴高鉀血癥的尿鈉排泄。在某些情況下，不能使用螺內(nèi)酯，特別是在腎小球濾過率極低或患者出現(xiàn)高鉀血癥時。避免采用靜脈給予呋塞米，因為靜脈給予呋塞米可能導(dǎo)致急性腎功能減退并可以導(dǎo)致逐漸加重的氮質(zhì)血癥，隨后可能造成肝腎綜合征假象。如出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥（血鈉＜120mmol/L）肌酐＞120mmol/L應(yīng)停用利尿劑，可用膠體或鹽水?dāng)U容或用V受體拮抗劑托伐普坦，但須避免24小時血鈉上升＞12mmol/L。最新指南不推薦托伐普坦用于肝硬化患者低鈉血癥的常規(guī)治療。

（3）提高血漿膠體滲透壓對于低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白、血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。

對于血壓逐漸下降的進(jìn)行性肝硬化患者，停用或避免開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及β受體阻斷藥，對于頑固性腹水患者不使用β受體阻斷藥。應(yīng)避免使用前列腺素抑制劑，如非甾體類抗炎藥（NSAID），因為這些藥物可以降低尿鈉排泄并誘發(fā)氮質(zhì)血癥。

2、頑固性腹水的治療

對大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d）缺少反應(yīng)（無體重下降）或在小劑量利尿劑時就發(fā)生肝性腦病、低鈉、高鉀等并發(fā)癥，均屬于頑固性或難治性腹水（refractory ascites），其在失代償期肝硬化患者中的發(fā)生率為10％。治療首先應(yīng)針對導(dǎo)致頑固性腹水發(fā)生的一些可逆性原因，如:不適當(dāng)?shù)南掴c、利尿；使用腎毒性藥物；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；門靜脈、肝靜脈栓塞及未經(jīng)治療的活動性肝病。還可以用下列方法治療。

（1）排放腹水、輸注白蛋白:對于頑固性大量腹水患

者，如無其他并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血、感染）、肝儲備功能為Child-Pugh A、B級，無出血傾向（INR＜1.6，血小板計數(shù)＞50×10°9/L）可于1～2小時內(nèi)抽排腹水4～6L，同時補充白蛋白6～8g/L腹水，以維持有效血容量，阻斷RAAS系統(tǒng)激活。一次排放后仍有腹水者可重復(fù)進(jìn)行，該方法腹水消除率達(dá)96.5％，排放腹水后應(yīng)用螺內(nèi)酯維持治療。

（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù):經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分

流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）是目前治療頑固性腹水患者最有效的措施。術(shù)后門脈壓力下降，阻斷鈉潴留，改善腎臟對利尿劑反應(yīng)?？深A(yù)防腹水復(fù)發(fā)；適應(yīng)證是肝功能損害輕度而門脈高壓顯著者。終末期肝病模型（model of end-stage liver disease， MELD）積分＞15的患者不宜做TIPS，應(yīng)該考慮肝移植（MELD積分＝9. 6log（肌酐mg/dl）＋3.8（膽紅素mg/dl）＋11. 2log（INR）＋6.4）。