為規(guī)范脂肪性肝病的診療流程，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專(zhuān)家委員會(huì)于2013年發(fā)布了《脂肪性肝病診療規(guī)范化的專(zhuān)家建議》。近年來(lái)，一系列臨床研究結(jié)果的發(fā)表、新指南的頒布，促使了脂肪性肝病診療理念更加完善。為進(jìn)一步優(yōu)化脂肪性肝病患者的管理流程，為臨床醫(yī)生提供更為科學(xué)合理的診療建議，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專(zhuān)家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)代謝與肝病學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家，根據(jù)中國(guó)脂肪性肝病患者的疾病特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外新的循證證據(jù)和指南，對(duì)我國(guó)2013年版《脂肪性肝病診療規(guī)范化的專(zhuān)家建議》進(jìn)行修訂。
相較于2013年版“專(zhuān)家建議”，本建議主要更新了下列內(nèi)容：（1）本建議中的脂肪性肝病主要是指非酒精性脂肪性肝病，將酒精性肝病列入特殊人群脂肪肝進(jìn)行闡述；（2）對(duì)組織架構(gòu)及功能建議進(jìn)行了合并，更注重多學(xué)科合作；（3）基于進(jìn)展性肝纖維化在預(yù)后判斷中的價(jià)值，強(qiáng)化其篩查和評(píng)估；（4）本建議增加了歐洲脂肪肝進(jìn)展阻斷組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)（FLI-SAF）在中國(guó)非酒精性脂肪性肝病患者中的診斷價(jià)值；（5）對(duì)于脂肪性肝病合并慢性病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等其他肝病的處理進(jìn)行了更新；（6）本建議優(yōu)先采用中國(guó)臨床研究的最新數(shù)據(jù)和中國(guó)指南的推薦意見(jiàn)。本建議全文于2019年10月和11月分別發(fā)表在《中華肝臟病雜志》和《實(shí)用肝臟病雜志》。推薦建議1：脂肪性肝病診治中心/專(zhuān)病門(mén)診應(yīng)有固定門(mén)診時(shí)間和場(chǎng)所。應(yīng)配備聽(tīng)診器、皮尺、血壓計(jì)、身高和體質(zhì)量檢測(cè)儀等簡(jiǎn)易設(shè)備。有條件的單位應(yīng)配備血糖儀、人體成分分析儀、肝臟瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)儀等特殊設(shè)備。推薦建議2：脂肪性肝病診治中心/專(zhuān)病門(mén)診應(yīng)有固定的診療團(tuán)隊(duì)，需要消化內(nèi)科、肝病科、感染科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科，以及病理科等多學(xué)科合作和協(xié)調(diào)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以成立多學(xué)科的脂肪肝聯(lián)合門(mén)診提供一站式服務(wù)，否則需要由首診脂肪肝專(zhuān)病門(mén)診醫(yī)生先進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。對(duì)已有肝外并發(fā)癥證據(jù)或需其他學(xué)科協(xié)助診治的患者，應(yīng)及時(shí)讓有關(guān)醫(yī)生參與患者的診療和管理。推薦建議3：建議以下患者進(jìn)入診治中心/專(zhuān)病門(mén)診進(jìn)一步篩查與評(píng)估：（1）超聲發(fā)現(xiàn)有脂肪肝或肝臟脂肪浸潤(rùn)；（2）不明原因的肝功能酶學(xué)異常；（3）肥胖癥、高甘油三酯（TG）血癥、2型糖尿?。═2DM）、高血壓病、高尿酸血癥患者以及長(zhǎng)期飲酒者。推薦建議4：初步評(píng)估內(nèi)容包括：（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括體質(zhì)量變化、煙酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血癥、高血壓病、痛風(fēng)、T2DM、心臟病等疾病及其家族史和相關(guān)藥物治療史；（2）調(diào)查患者的飲食（總量和膳食結(jié)構(gòu)）和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；（3）當(dāng)懷疑有過(guò)量飲酒或酒精濫用時(shí)，應(yīng)使用酒癮問(wèn)題自填式篩查問(wèn)卷等結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，并計(jì)算日均飲酒量[乙醇（g）=飲酒的毫升數(shù)×酒精的度數(shù)%×0.8]和飲酒持續(xù)時(shí)間，并重點(diǎn)詢問(wèn)12周內(nèi)有無(wú)過(guò)量飲酒；（4）測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍和血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰臀比，建立個(gè)人健康檔案。推薦建議5：脂肪肝的病因篩查應(yīng)考慮藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、奧氮平等）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、甲狀腺功能減退癥、炎癥性腸病、庫(kù)欣綜合征、乳糜瀉、β脂蛋白缺乏血癥、脂質(zhì)萎縮性糖尿病、莫里阿克綜合征、垂體前葉功能減退、性腺功能減退、多囊卵巢綜合征（PCOS）等可導(dǎo)致肝脂肪變的特殊情況；以及丙型肝炎病毒感染、原發(fā)性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥和肝豆?fàn)詈俗冃缘纫鸬睦^發(fā)性脂肪肝。推薦建議6：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目包括：（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；（2）肝功能生物化學(xué)指標(biāo)；（3）血脂全套；（4）空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）；（5）血尿酸。推薦建議7：超聲可初步評(píng)估肝臟脂肪變范圍和程度，有條件者可采用受控衰減參數(shù)（CAP）、定量超聲和磁共振波譜（1H-MRS）和MRI質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（MRI-PDFF）檢測(cè)，定量檢測(cè)肝臟脂肪含量。推薦建議8：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的診斷需通過(guò)肝活組織檢查證實(shí)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限（ULN）2～3倍的NAFLD患者提示可能存在NASH，但僅靠ALT和AST檢測(cè)會(huì)低估NASH患病率。血液細(xì)胞角蛋白18片段（CK-18 M30和M65）水平可以較好地預(yù)測(cè)NAFLD患者中NASH患病情況，但在我國(guó)尚未建立診斷閾值。血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、脂聯(lián)素、瘦素水平在一定程度上可以反映NASH的存在，但尚不能作為診斷指標(biāo)。推薦建議9：肝纖維化無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)，如NAFLD纖維化積分有助于排除NAFLD患者進(jìn)展性肝纖維化。肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)的E值可用于肝纖維化程度的評(píng)估。推薦建議10：肝活組織病理學(xué)檢查是診斷NASH的金標(biāo)準(zhǔn)。合并代謝綜合征（MetS）、T2DM、肥胖、血清ALT和CK-18片段（M30，M65）持續(xù)增高，以及肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)或肝纖維化無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)提示有NASH和進(jìn)展性肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)行肝活組織病理學(xué)檢查，以明確是否存在NASH和纖維化及其病變程度。對(duì)于疾病進(jìn)展較快的高風(fēng)險(xiǎn)NASH患者，建議每隔5年肝活組織病理學(xué)檢查隨訪。臨床實(shí)踐中對(duì)于成人NAFLD組織學(xué)評(píng)價(jià)，建議采用FLIP-SAF，病理學(xué)報(bào)告應(yīng)包括肝細(xì)胞脂肪變、氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥及肝纖維化的有無(wú)及其程度，建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、顯著或進(jìn)展性纖維化NASH（F2，F(xiàn)3）和 NASH肝硬化（F4）。對(duì)于兒童NAFLD組織學(xué)評(píng)價(jià)，建議采用兒童組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，病理學(xué)報(bào)告中應(yīng)關(guān)注匯管區(qū)炎癥、肝細(xì)胞脂肪變區(qū)域性不明顯等組織學(xué)特征。在藥物臨床試驗(yàn)中，建議采用美國(guó)NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)推薦的評(píng)分系統(tǒng)。推薦建議11：NAFLD診斷一旦確定應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的代謝紊亂和心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)無(wú)糖尿病病史的NAFLD患者應(yīng)篩查糖尿病及糖代謝異常，口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT)有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量異常，必要時(shí)測(cè)定空腹血清胰島素（FINS，mIU/L）結(jié)合FPG（mmol/L）評(píng)估個(gè)體胰島素抵抗（IR）狀態(tài)(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。應(yīng)結(jié)合年齡、吸煙史、動(dòng)脈硬化和心腦血管疾病的家族史以及MetS各組分情況，對(duì)NAFLD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，如超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和斑塊，常規(guī)或動(dòng)態(tài)心電圖，必要時(shí)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、冠脈CT或造影等。推薦建議12：對(duì)脂肪性肝病患者，應(yīng)進(jìn)行肥胖和過(guò)量飲酒危害健康方面的宣傳教育，以糾正不良生活方式；超重/肥胖者需減輕體質(zhì)量，特別是減少腰圍并防止體質(zhì)量反彈，過(guò)量飲酒者需戒酒或顯著減少飲酒量并防治戒斷綜合征。多飲茶水和咖啡可能有助于代謝紊亂及脂肪性肝病的防治。推薦建議13：合并超重和/或肥胖的脂肪性肝病患者應(yīng)控制膳食熱卡總量，建議每日減少500～1 000kcal能量飲食，采用低能量的平衡飲食，也可采用限能量代餐或間隙性斷食療法，旨在半年內(nèi)體質(zhì)量下降5%～10%。建議NAFLD患者膳食定量，宜低糖低脂的平衡膳食，不用或減少含糖飲料，減少飽和脂肪（動(dòng)物脂肪和棕櫚油等）和反式脂肪（油炸食品）的攝入，增加膳食纖維（豆類(lèi)、全谷物類(lèi)、蔬菜和水果等）含量。極低能量飲食治療肥胖癥需在臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行。合并營(yíng)養(yǎng)不良的脂肪性肝病患者，需在臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下保證能量和氮質(zhì)正平衡，并補(bǔ)充維生素和微量元素。NAFLD/NASH患者應(yīng)戒酒或避免過(guò)量飲酒。推薦建議14：采用中等量有氧運(yùn)動(dòng)（如騎自行車(chē)、快速步行、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累計(jì)時(shí)間150～250min，運(yùn)動(dòng)后靶心率＞170-年齡。每周最好進(jìn)行2～3次輕或中度阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等)，以獲得更大程度的代謝改善。應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合。FPG>14mmol/L、血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及心腎等器官嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。推薦建議15：已經(jīng)達(dá)到短期體質(zhì)量減輕目標(biāo)的肥胖相關(guān)脂肪性肝病患者，應(yīng)該實(shí)施長(zhǎng)期（≥1年）體質(zhì)量逐漸下降和維持計(jì)劃。建議患者每月隨訪1次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高水平的體力活動(dòng)（200～300min/周）。如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用奧利司他、二甲雙胍等藥物輔助減肥和防治糖尿病。推薦建議16：合并空腹血糖受損/糖耐量異常/T2DM的脂肪性肝病患者，建議使用二甲雙胍和吡格列酮等胰島素增敏劑防治糖尿病，血糖控制未達(dá)標(biāo)者建議內(nèi)分泌科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。腎功能不全、肝功能不全、合并嚴(yán)重感染以及需使用碘化造影劑和過(guò)量飲酒時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用或暫停二甲雙胍治療。有心力衰竭、血清ALT>2.5×ULN 或出現(xiàn)黃疸以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者，應(yīng)禁用吡格列酮。暫不推薦胰島素增敏劑用于無(wú)糖代謝異常NASH患者肝損傷和肝纖維化的治療。胰升糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可以改善NAFLD患者肝臟脂肪含量及炎癥，適合用于肥胖伴T(mén)2DM的NAFLD患者。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑治療NAFLD/NASH尚處于臨床試驗(yàn)階段。推薦建議17：NAFLD患者為心腦血管疾?。–VD）患病高風(fēng)險(xiǎn)及病死人群，因此所有NAFLD患者都應(yīng)積極防治CVD的危險(xiǎn)因素。改變生活方式3～6個(gè)月以上，血清低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）仍>4.14mmol/L時(shí)，建議使用他汀類(lèi)藥物使LDL-C至少降低30%～50%，以減少CVD的發(fā)生。沒(méi)有證據(jù)顯示NAFLD/NASH患者使用他汀類(lèi)藥物易發(fā)生嚴(yán)重的藥物性肝損傷。他汀類(lèi)藥物使用過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的無(wú)癥狀性、孤立性血清ALT升高，即使不減量或停藥，肝酶亦可恢復(fù)正常。治療過(guò)程中血清ALT≥5×ULN或出現(xiàn)膽紅素升高或凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)停藥，密切觀察并給予保肝藥物治療。盡管他汀類(lèi)藥物可以用于NASH肝硬化患者，但應(yīng)避免用于Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的患者。治療期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力以及排褐色尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)肌酸激酶（CK）。血清CK≥5×ULN或疑似橫紋肌溶解癥時(shí)，應(yīng)立即停用他汀類(lèi)藥物。Omega-3脂肪酸和貝特類(lèi)藥物主要用于高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥的治療，血清TG>5.6mmol/L時(shí)推薦用貝特類(lèi)藥物降脂治療。至今尚無(wú)證據(jù)顯示調(diào)脂藥物對(duì)NAFLD和NASH患者的肝損傷有治療作用。推薦建議18：評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及臨床疾病的初診高血壓病患者，低危、中危患者在生活方式干預(yù)數(shù)周后血壓仍≥140/90 mmHg時(shí)考慮降血壓藥物治療，而高危、極高?；颊邉t立即使用降血壓藥物治療。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病合理選用鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，或上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。ARB可以安全用于NAFLD和NASH患者高血壓病的治療。合并脂肪性肝硬化的高血壓患者，建議應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑兼顧降低動(dòng)脈血壓和門(mén)靜脈壓力。普通的高血壓病患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65～79歲的老年人初步降壓目標(biāo)是<150/90mmHg，如能耐受則可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；≥80歲的老年人應(yīng)降至150/90mmHg以下；伴有腎臟疾?。ㄓ械鞍啄蛘撸⑻悄虿』颊?，可以將血壓降至130/80mmHg以下。推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓病患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80mmHg；腦卒中后的高血壓病患者血壓目標(biāo)為<140/90mmHg。推薦建議19：改變生活方式和應(yīng)用針對(duì)代謝、心血管危險(xiǎn)因素的藥物通常難以使脂肪性肝炎和肝纖維化逆轉(zhuǎn)。NASH特別是合并顯著肝纖維化的患者需要應(yīng)用保肝抗炎藥物保護(hù)肝細(xì)胞、抗氧化、抗炎和抗肝纖維化。至今尚無(wú)有效藥物可推薦用于NASH患者預(yù)防肝硬化和肝細(xì)胞癌。推薦建議20：來(lái)自美國(guó)的臨床試驗(yàn)顯示，維生素E（α-生育酚）800 IU/d（534 mg/d）口服2年可以降低NASH患者肝酶水平，改善部分非糖尿病NASH患者肝脂肪變、炎癥、氣球樣變程度，被歐美國(guó)家和日本指南推薦用于治療不伴糖尿病的NASH患者。由于維生素E800 IU/d劑量超過(guò)我國(guó)藥典規(guī)定，一項(xiàng)450 IU/d（300 mg/d）維生素E治療NASH的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)正在我國(guó)進(jìn)行。另有一項(xiàng)小檗堿（黃連素）治療NASH的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。但在臨床處方維生素E和小檗堿前需要與患者充分的溝通。推薦建議21：保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用于以下情況：（1）經(jīng)肝活組織檢查確診的NASH患者；（2）臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和/或進(jìn)展性肝纖維化的NAFLD患者，例如血清轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)增高、肝臟彈性值明顯增加，尤其合并MetS和T2DM時(shí)；（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)肝酶增高者；（4）合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病。建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、雙環(huán)醇、甘草酸制劑等中西藥物，療程12個(gè)月以上，不建議多種抗炎保肝藥物的聯(lián)合應(yīng)用。推薦建議22：目前尚無(wú)足夠證據(jù)推薦代謝手術(shù)治療NASH。對(duì)于嚴(yán)重肥胖患者及肝移植術(shù)后NASH復(fù)發(fā)的患者可以考慮代謝手術(shù)。代謝手術(shù)也可考慮用于嚴(yán)重的肥胖或減肥治療失敗的受體及合并肝纖維化的NASH供體。推薦建議23：對(duì)于疑似中度至重度酒精性肝炎患者，建議采用Maddrey判別函數(shù)（MDF）或終末期肝病模型（MELD）判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。MDF＞32分或MELD＞21分，即為重癥酒精性肝炎。在排除感染等禁忌證后，及時(shí)給予潑尼松龍（40 mg/d）治療，用藥7d進(jìn)行Lille評(píng)分，如果Lille評(píng)分<0.45，說(shuō)明對(duì)激素敏感，繼續(xù)應(yīng)用至28d，然后停藥或減量停藥，如果>0.45則停用激素。用藥過(guò)程中需注意預(yù)防消化道出血、鈉水潴留和感染等并發(fā)癥。存在蛋白質(zhì)熱量不足和糖代謝異常的患者，應(yīng)適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，睡前加餐可以減少夜間低血糖發(fā)作并改善能量平衡。新近戒酒的患者，要警惕酒精戒斷綜合征（全身大汗、四肢抖動(dòng)、幻覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)）并及時(shí)有效處理。備孕婦女至少完全戒酒半年以上以防止“胎兒酒精綜合征”的發(fā)生，孕期至少妊娠早期不能飲酒以防流產(chǎn)。推薦建議24：在對(duì)懷疑存在NAFLD的兒童進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，需排除可能導(dǎo)致血清ALT升高和/或肝臟脂肪變的其他病因，特別是肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅舅嵫趸毕?、溶酶體貯積病、過(guò)氧化物酶體疾病等遺傳性疾病。推薦改變生活方式作為兒童NAFLD的一線治療措施，避免攝入含糖飲料，增加中度和高強(qiáng)度的體力活動(dòng)，并限制看電視的時(shí)間，不常規(guī)推薦應(yīng)用二甲雙胍和維生素E等藥物治療。推薦建議25：脂肪性肝病患者可以正常懷孕和哺乳，但需避免體質(zhì)量明顯增加。妊娠期間發(fā)現(xiàn)脂肪性肝病，在排除了特殊類(lèi)型的妊娠急性脂肪肝后，可建議其節(jié)制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以減少妊娠糖尿病和膽胰疾病的發(fā)生。疑似妊娠急性脂肪肝患者，應(yīng)及時(shí)收治住院進(jìn)一步診治。推薦建議26：非肥胖（BMI<25kg/m2）和“瘦人”（BMI<23kg/m2）脂肪性肝病，特別是有肝功能生物化學(xué)指標(biāo)明顯異常者，需要排除藥物、HCV感染、自身免疫性肝炎、Wilson’s病、乳糜瀉等繼發(fā)因素；其次仔細(xì)了解體質(zhì)量、腰圍變化情況并調(diào)查飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；建議進(jìn)行人體成分分析儀檢測(cè)體內(nèi)脂肪含量、體脂百分比以及骨骼肌質(zhì)量，以發(fā)現(xiàn)隱性肥胖和肌肉減少癥。改變生活方式為一線治療措施，適當(dāng)減肥并防治肌肉減少癥即可獲益。推薦建議27：慢性HBV和/或HCV感染合并脂肪性肝病時(shí)，首先應(yīng)對(duì)HBV和/或HCV感染者病情進(jìn)行評(píng)估，考慮是否進(jìn)行抗病毒及相關(guān)治療；評(píng)估患者就診時(shí)肝臟損傷的主要原因，積極處理并存的肥胖、胰島素抵抗和酒精濫用；對(duì)于不能明確肝炎活動(dòng)的病因者，可先戒酒和減肥等治療，3～6個(gè)月后如果肝酶持續(xù)增高再根據(jù)具體情況，綜合考慮診斷與治療對(duì)策。推薦建議28：NAFLD/NASH患者臨床伴發(fā)自身免疫現(xiàn)象（血清免疫球蛋白G升高、自身抗體高滴度陽(yáng)性或多種自身抗體陽(yáng)性），或臨床考慮合并有自身免疫性肝病時(shí)，建議行肝組織學(xué)檢查協(xié)助診斷。合并自身免疫性肝炎的NAFLD/NASH患者考慮予含皮質(zhì)類(lèi)固醇方案治療前，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖、血脂和MetS各組分并予以相應(yīng)處理；治療期間密切隨訪，根據(jù)肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、血清免疫球蛋白水平和血糖水平，及時(shí)調(diào)整皮質(zhì)類(lèi)固醇以及免疫抑制劑的劑量。合并原發(fā)性膽汁性膽管炎的NAFLD/NASH患者應(yīng)盡早并長(zhǎng)期給予足量熊去氧膽酸治療，治療血脂紊亂的貝特類(lèi)降脂藥物和他汀類(lèi)藥物可安全用于該類(lèi)患者并可能有肝臟獲益。推薦建議29：通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督，應(yīng)設(shè)置能讓患者針對(duì)自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量、腰圍以及與生活質(zhì)量的相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行自我記錄的圖表，以供醫(yī)患之間交流以及完善個(gè)體化的飲食和鍛煉計(jì)劃。推薦建議30：脂肪性肝病的療效判斷需綜合評(píng)估人體學(xué)指標(biāo)、MetS各組分、血清生物化學(xué)指標(biāo)和肝臟影像學(xué)的變化，并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案；動(dòng)態(tài)肝組織學(xué)檢查僅用于臨床試驗(yàn)和某些特殊目的患者。推薦建議31：推薦NAFLD患者密切測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓，每3～6個(gè)月檢測(cè)肝功能、血脂和血糖等生物化學(xué)指標(biāo)，每6～12個(gè)月進(jìn)行包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲波檢查。肝臟纖維化程度是NAFLD預(yù)后的決定因素，有條件的單位同時(shí)通過(guò)肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)肝臟彈性值和CAP值的變化。疑似肝硬化患者應(yīng)篩查食管胃底靜脈曲張和原發(fā)性肝癌。根據(jù)患者實(shí)際情況并參照有關(guān)診療指南，篩查肝外腫瘤（如結(jié)直腸腫瘤、乳腺腫瘤等）以及MetS相關(guān)終末期器官疾病及其并發(fā)癥。推薦建議32：對(duì)于酒精性肝病患者，每3個(gè)月要做常規(guī)生物化學(xué)檢測(cè)和肝臟瞬時(shí)彈性監(jiān)測(cè)，酒精性肝硬化患者每半年進(jìn)行1次超聲波和甲胎蛋白檢查，每年做1次CT或MRI掃描，篩查酒精相關(guān)的其他終末期器官損傷的證據(jù)。對(duì)于臨床高度懷疑中重度酒精性肝炎的患者，應(yīng)使用Maddrey判別函數(shù)以及其他可用的臨床資料對(duì)其不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，也可使用終末期肝病模型評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，判定是否需要肝臟移植治療。作者/ 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 施軍平 教授 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 范建高 教授
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