在我的門診中，像類此于李先生這樣曲折就醫(yī)案例并不少見，原本以為并沒(méi)有什么特別的，我也見怪不怪，但當(dāng)李先生把他那痛苦就醫(yī)經(jīng)歷仔細(xì)描述后，我還是被深深震撼了，這不得不再讓我思考在我腦海里反復(fù)思考的一個(gè)問(wèn)題，綜合醫(yī)院非心理?？漆t(yī)生究竟是否應(yīng)該承擔(dān)起診治軀體癥狀障礙的責(zé)任？未來(lái)是否應(yīng)該成為診治軀體癥狀障礙的主流？也許通過(guò)這個(gè)案例，答案將再一次不言自明。

毋庸置疑，李先生是心理疾病，但他心理疾病的臨床表現(xiàn)并不是我們通常所看到的情緒不穩(wěn)、抑郁焦慮狀態(tài)，而是各種各樣的軀體癥狀作為表現(xiàn)方式，（他的軀體化癥狀自評(píng)量表SSS是52分中度偏高，抑郁自評(píng)量表PHQ9是10分輕度抑郁，焦慮自評(píng)量表GAD7只有1分，沒(méi)有焦慮。）再加上每次發(fā)病時(shí)的血糖和血壓升高，這更加劇了診斷心理疾病的難度。像李先生的心理疾病在心內(nèi)科我們可以稱為心臟神經(jīng)癥。

在2013年5月美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）年會(huì)上，發(fā)布了最新《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5），其中將綜合醫(yī)院主要以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理障礙定名為軀體癥狀障礙，其特征是患者具有非常痛苦或?qū)е轮卮蠊δ軗p傷的軀體癥狀, 或者可以有或者沒(méi)有一個(gè)既已診斷的軀體疾病，表現(xiàn)為對(duì)軀體疾病的擔(dān)憂, 以及在求醫(yī)問(wèn)藥上消耗過(guò)多的時(shí)間或精力, 包括對(duì)軀體癥狀嚴(yán)重度的不恰當(dāng)且持續(xù)的思維。關(guān)鍵是此類患者大部分都是首先出現(xiàn)在普通醫(yī)療系統(tǒng)中, 而不是精神病科，這就造成此類患者雖是心理疾病，但心理精神?？仆揲L(zhǎng)莫及，而非心理專科又不去承擔(dān)診治這類疾病的責(zé)任，這就造成這類患者往往反復(fù)就醫(yī)而得不到及時(shí)有效的治療，成為醫(yī)療領(lǐng)域日益嚴(yán)重的重災(zāi)區(qū)。

毫無(wú)疑問(wèn)，心理疾病已經(jīng)成為影響人類最主要的疾病，沒(méi)有之一，這是人類疾病發(fā)展歷史上和醫(yī)療領(lǐng)域所出現(xiàn)的新的情況，而且有愈演愈烈的趨勢(shì)，非心理專科同樣不能幸免，以心內(nèi)科為例，心理疾病患者已經(jīng)成為心內(nèi)科最主要的就診人群，接近50%。像李先生這樣的患者在綜合醫(yī)院非心理專科可以說(shuō)泛濫成災(zāi)也不為過(guò)，但令人尷尬的是這些患者長(zhǎng)期被漏診誤治，沒(méi)有任何人需要承擔(dān)責(zé)任，而看好這些患者心理疾病的非心理?？漆t(yī)生，無(wú)論是醫(yī)療法規(guī)還是行業(yè)要求，都沒(méi)有規(guī)定和要求他應(yīng)該去看心理疾病，他的這種醫(yī)療完全是個(gè)人行為，甚至他還可能承擔(dān)著非法執(zhí)醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)，想想都讓人無(wú)奈。

我想由非心理?？漆t(yī)生診治各科存在的軀體癥狀障礙應(yīng)該是未來(lái)發(fā)展的方向，要從根本上改善綜合醫(yī)院軀體癥狀障礙診治現(xiàn)狀，必須要有戰(zhàn)略觀念上的突破，我們可以借鑒和引入“感染診治”的理念，幾乎每個(gè)醫(yī)生都會(huì)遇見感染，即感染可以發(fā)生在任何一個(gè)科室，無(wú)論哪一個(gè)專業(yè)的醫(yī)生都必須掌握一般感染的臨床表現(xiàn)和治療，而哪一個(gè)器官的感染最好就由哪一個(gè)科室負(fù)責(zé)診治，而目前軀體癥狀障礙在綜合醫(yī)院各個(gè)學(xué)科存在和感染一樣普遍，甚至有過(guò)之而無(wú)不及，可以說(shuō)目前每一個(gè)臨床醫(yī)生遇見軀體癥狀障礙要遠(yuǎn)超遇到感染的機(jī)會(huì)，所以，如果這位患者是頭痛那就由神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)看，而胸痛則由心內(nèi)科看，腹痛由消化科看等等。

另外導(dǎo)致綜合醫(yī)院早期屢屢漏診軀體癥狀障礙的一個(gè)重大缺陷是，在綜合醫(yī)院病史詢問(wèn)和基本檢查中只關(guān)注軀體疾病問(wèn)題，應(yīng)用各種強(qiáng)大的檢測(cè)手段將患者從頭查到腳，從內(nèi)查到外，但查的僅僅是患者的軀體，而對(duì)患者的心理狀態(tài)如何可以說(shuō)毫不關(guān)心，一葉障目，這種只考慮“病”不考慮“人”模式不得不說(shuō)是造成綜合醫(yī)院早期大量軀體癥狀障礙漏診的重要原因之一，所以當(dāng)下在綜合醫(yī)院門診及入院病史檢查中引入心理量表篩查是非常必要的，它比入院的每一位患者都要查肝腎功能顯然有更積極的意義，這是從源頭做起早期就能識(shí)別軀體癥狀障礙的最重要措施。

另外從事心理障礙診治的綜合醫(yī)院非心理?？漆t(yī)生固然必須了解和掌握一般心理障礙的診療知識(shí)，但不必要求他們掌握所有的精神心理疾病的診斷治療，對(duì)于嚴(yán)重的心理障礙，如抑郁發(fā)作、強(qiáng)迫癥、雙相情感障礙等則必須適時(shí)轉(zhuǎn)診，就像感染中的SARS、艾滋病或中東呼吸綜合征，需要相關(guān)感染專科處理一樣，所以在綜合醫(yī)院心理障礙的診治中，非心理?？漆t(yī)生也要有所為有所不為，我想如果我們醫(yī)療行業(yè)能夠做到上面的狀態(tài)，像李先生就能及時(shí)救治，反復(fù)就醫(yī)不得要領(lǐng)這種情況或許就能夠避免。其實(shí)李先生心理疾病識(shí)別和治療過(guò)程也并不是很復(fù)雜，這之間也許就隔著幾張量表的距離，李先生的就醫(yī)過(guò)程是不幸的也是幸運(yùn)的，但最終能夠看好似乎有點(diǎn)撞大運(yùn)的味道，愿以后不再有這樣的情況發(fā)生。