戴金梁為江蘇省名老中醫(yī)，業(yè)醫(yī)五十載。戴師知識淵博、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，筆者有幸成為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，并參與“江蘇省名老中醫(yī)戴金梁工作室”醫(yī)案總結(jié)整理工作，受益匪淺。膽汁反流性胃炎為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是因幽門功能紊亂或胃切除術(shù)后使膽汁和堿性腸液返流入胃，膽酸破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛，甚至潰瘍的一種淺表性炎癥[1]，是纖維胃鏡運(yùn)用于臨床而發(fā)現(xiàn)的一種鏡下病理現(xiàn)象[2]。據(jù)有關(guān)報(bào)道，膽汁反流性胃炎約占胃病的30%左右[3]。由于沒有一組特定癥狀或體征，膽汁反流性胃炎常常被其他上腹部癥狀所掩蓋，使其診斷有一定困難[4]。其主要臨床表現(xiàn)為口苦、泛嘔苦水（或酸水、清甜水）、胃痛、上腹飽脹、噯氣，饑時嘈雜、食欲不振。在中醫(yī)學(xué)中屬“胃脘痛”“嘈雜”“呃逆”“嘔苦（嘔膽）”等范疇。筆者將戴師治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，與讀者共饗。

戴師指出，本病多因長期飲食不節(jié)、寒溫不適、勞役太甚、思慮憂傷，耗損元?dú)?，傷及脾胃，“久病則虛”，從而致中土虛弱，氣機(jī)失調(diào)。此時若肝木乘侮脾土，則肝脾之氣不升而郁陷；膽木乘侮胃土，則膽胃之氣不降而橫逆。木氣橫逆，膽汁逆行，反流入胃，進(jìn)一步克傷中土，戕伐胃體。正如《景岳全書·反胃》中云：“或因酷飲無度，傷于酒濕；或因縱食生冷，敗其真陽；或因七情憂郁，竭其中氣?？傊?，無非內(nèi)傷之甚，致?lián)p胃氣而然”。又胃為傳化之府，以通為用，以降為順，若胃失通降，中焦壅塞，妨礙肝木條達(dá)順降之路，致使膽氣不降，失于疏泄，膽汁逆行，首犯胃腑，出現(xiàn)膽汁反流入胃的證候，也即所謂“木克土”的表現(xiàn)。因此“肝木之升緣于胃氣之逆，胃氣之逆緣于中氣之虛”。戴師治病，遵“治病必求于本”及葉天士“補(bǔ)脾之中，為宜疏肝”之旨，治療以扶土健脾和胃，降逆肝膽之氣為法則，培土固本，調(diào)順氣機(jī)，膽汁反流可止。

病案1  患者，男，42歲，2013年1月因“胃痛3年”初診。近1年來，胃脘部隱隱脹痛發(fā)作頻繁，痛以食前明顯，喜溫喜按，痞滿不適，噯氣頻作，泛吐清水，納少便溏，神倦乏力。服嗎丁啉、猴菇菌片、硫糖鋁等藥，效果不明顯。胃鏡示慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎（膽汁反流）。病檢示慢性淺表性胃炎，伴腸上皮輕度化生。診斷：慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎（膽汁反流）。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄白。證屬脾氣虛弱，胃失和降，治以健脾益氣，消痞（和胃）降逆。方以黃芪建中湯合四逆散化裁。藥物組成：太子參10 g，黃芪10 g，桂枝6 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，紫丹參10 g，吳茱萸5 g，甘草5 g，法半夏10 g，炒柴胡5 g，佛手片10 g，生姜2片，紅棗8枚。禁煙酒，連服10劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。二診，胃脘隱痛得減，噯氣、吐清水明顯減少，脘痞已展，胃納見增，守方繼服。2個月后復(fù)查胃鏡見：胃竇部黏膜散在性水腫，未見膽汁反流。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：戴師認(rèn)為，此案證屬脾胃虛弱，升降壅滯，脾氣不升反降，濁陰填塞中焦，肝木乘而侮之，則脘痛、痞脹、噯氣、便溏，形成脾虛氣滯之證候。脾虛為本，木乘為標(biāo)，法當(dāng)扶土健脾和胃，寧肝膽之氣。方中太子參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)中益氣為主藥，脾升則胃降，胃降則膽隨；枳實(shí)寬中理氣，與白術(shù)合用理氣消滯，與甘草配伍有辛甘化陽之用；白芍和中緩急，與甘草合用有酸甘化陰之效，二者相伍，以調(diào)和陰陽氣血；取丹參一味，養(yǎng)血活血，寓補(bǔ)于消，為久病入絡(luò)之良藥。

戴師指出，胃以通為用，以降為順，胃又為陽土，性喜柔潤而惡燥熱，得陰自安。若脾不升清，津液不濡，郁熱由生，胃不降濁，氣郁化火，或木火克伐，致使胃津虧耗。黃元御《四圣心源》云：“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！蹦憵馍夏妫懼?，反流入胃，形成陰虛胃熱之證。理當(dāng)益胃生津以養(yǎng)胃，輔以泄膽止反流。

病案2  患者，女，45歲，2012年4月15日初診，主訴胃痛5年，癥見：胃脘痞滿，灼熱似痛，饑不欲食，食入飽脹，納谷漸而不馨，口干不欲飲，五心煩熱，大便干。半月前，因飲少量白酒，而胃痛加重?？贪Y見：胃痛，噯氣，吐黃色苦味黏液樣物，口中干苦。倦怠乏力，舌質(zhì)紅少津，苔花剝有龜裂，脈細(xì)弱。結(jié)合胃鏡及病檢，診斷為胃竇淺表性、萎縮性胃炎。證屬陰虛胃熱，選用葉氏益胃湯加味。藥物組成：沙參、麥冬、生地黃各15 g，白芍、烏梅各10 g，柴胡5 g，佛手片、枳殼、法半夏、炒梔子、牡丹皮各10 g，甘草5 g，14劑，水煎服，1劑/d，飯前半小時飲服。1周后二診，胃脘灼痛消失，嘔吐停止，食欲轉(zhuǎn)佳。舌苔薄黃，時噯氣，大便不暢，繼服上方，去生地黃，加石見穿10 g，2個月后復(fù)查胃鏡示：胃竇部黏膜散在性充血水腫，未見膽汁反流。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：戴師認(rèn)為，本證屬陰虛胃熱，法當(dāng)甘涼酸甘以養(yǎng)胃，佐以泄膽止反流。沙參、麥冬、生地黃、甘草甘涼之品，濡潤戊土以養(yǎng)胃陰，白芍、烏梅酸甘化陰生津養(yǎng)胃，供其陰復(fù)津來。輔以柴胡、佛手、枳殼疏肝解郁，降泄胃膽。但柴胡為劫陰之品，只宜少用、暫用，不宜久用、多用，可予4～6 g，癥狀減輕即去之。法半夏和中降逆以消痞，梔子清泄三焦火郁，牡丹皮涼血清瀉陰火，甘草助扶土，調(diào)和諸藥。此方融補(bǔ)、升、降、清、和、消于一爐，具有養(yǎng)陰益胃、調(diào)肝泄膽之效。若久病氣陰兩傷，上方中加太子參、黃芪合甘草補(bǔ)中益氣，以助脾胃之氣陰，土氣順而木氣平，氣機(jī)升降有序，諸癥自解。

戴師指出，膽汁反流性胃炎，病位雖在胃，但與肝膽關(guān)系甚為密切，肝屬木，為剛臟，喜條達(dá)，主疏泄，古稱“木能疏土”。又膽為中精之府，內(nèi)藏精汁，與肝相為表里，膽汁為“肝之余氣泄于膽，聚而成精”（《脈經(jīng)》），借肝之疏泄，下轉(zhuǎn)于腸，以協(xié)助消化。膽汁借胃氣通降下行之力，使之下達(dá)，正所謂“膽隨胃降”，這種功能是在肝、腸的協(xié)助下完成的。若長期情志不暢，惱怒憂思，肝郁氣滯，疏泄失職，往往橫逆犯胃乘脾，土氣不能沖和，氣機(jī)失于調(diào)暢（升降），氣血壅滯不行，以致脾不能升清，胃不能降濁，影響了“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”的正常生理功能，導(dǎo)致肝胃失調(diào)，木旺克土，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膽失疏利，通降障礙。膽府通降失職，膽氣不降，膽汁逆行入胃，臨床出現(xiàn)灼熱、嘈雜、嘔吐苦水等癥。胃鏡檢查可見胃中有不同程度的堿性膽液。正如《靈樞》所述：“邪在膽，逆在胃”。故疏肝和胃是本病的治療原則，方可選用柴胡疏肝散（四逆散合左金丸）加減。

病案3  患者，女，51歲，2012年3月17日初診，患者家庭不和，長期情志不遂，郁悶不樂，胃脘脹痛間作4年。每因精神刺激和飲食不節(jié)而加劇。結(jié)合胃鏡及X線診斷為慢性胃炎，陳舊性十二指腸潰瘍。曾口服莫沙必利、鋁碳酸鎂、谷維素、胃復(fù)春及中藥治療罔效。月前復(fù)因情志抑郁，胃痛因而加劇故來我院，刻癥見：胃脘脹痛，痛連兩脅，終日不休，食后痛甚。胸悶噯氣，泛酸嘈雜，口苦而干，納呆，心悸，失眠，大便干。舌苔薄白，脈弦。證屬肝郁氣滯，膽輸不利，上逆犯胃，取疏肝利膽，和胃降逆法。方用柴胡疏肝散加減，藥物組成：炒柴胡10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，郁金10 g，川楝子10 g，香附10 g，炒白芍10 g，甘草5 g，法半夏10 g，生大黃5 g，九香蟲5g，延胡索10 g，煅瓦楞子10 g，川芎5 g，服藥7劑。水煎服，1劑/d，飯前半小時服用。二診，胃脘痛減，胸悶舒，泛酸已少，心悸、失眠定，納增，大便正常。原方去生大黃、白川芎、九香蟲，加黨參10 g、生姜2片，紅棗7枚，續(xù)進(jìn)3月，諸癥悉退。再以原方加黃芪、白術(shù)、淮山藥、川黃連、吳茱萸為丸，調(diào)理3月。1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：戴師認(rèn)為，本例屬肝胃氣滯型中的膽胃同病，無論是胃病于膽，還是膽病于胃，都可存在胃失和降與膽氣（液）上逆的病理聯(lián)系。疏肝和胃法既能疏解肝胃之氣，協(xié)調(diào)脾胃升降不致中焦壅遏，又能疏利膽汁，循其常道，不使反流。方中柴胡、枳殼、香附、川芎、陳皮疏肝理氣解郁，川芎為血中之氣藥，胃為“多氣多血之腑”，氣滯不通，瘀血阻絡(luò)，川芎行氣活血以化瘀，白芍、甘草緩急止痛。川楝子、延胡索、九香蟲以增強(qiáng)理氣解郁止痛之功，法半夏、生大黃降泄胃膽，煅瓦楞子制酸止痛，致使肝氣條達(dá)，達(dá)到“疏動其氣機(jī)，微助其升降”。升中有降，降中有升，膽胃諧和，則疏利通達(dá)，故脘痛減而泛酸少。戴師強(qiáng)調(diào)，在理氣藥中切記，對于一切辛燥耗氣之品，應(yīng)慎用或少用，故復(fù)診去剛烈之品。

對于膽汁反流性胃炎的病因病機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛、勞倦過度以及過度吸煙、飲酒或久病及胃。也有人通過臨床資料統(tǒng)計(jì)表明：膽汁反流性胃炎的發(fā)病與季節(jié)有很大的關(guān)系，其中以冬季、春季發(fā)病為多[5]。戴師指出，本病病情時輕時重，遷延纏綿。早期雖無明顯癥狀、處于亞臨床水平而不易診察出來，但已有“土虛”之端倪。久之則出現(xiàn)中土虛弱，氣機(jī)失調(diào)的明顯癥狀?！捌洳患?，則已所不勝侮而乘之”，出現(xiàn)“木克土”之失調(diào)癥狀。

“胃氣上逆故病，既不上逆，但不通降亦病矣”。胃隨膽降，膽為潔凈之府，內(nèi)含精汁，陰靜則降。今有胃氣不降，糟粕不除，濁氣鼓脹，脾不升清，津液不濡，郁熱內(nèi)生，灼熱遂騷擾膽府，如此膽失疏泄，其氣難降。

膽氣逆，相火炎，同氣相求，首犯胃腑。出現(xiàn)膽汁反流入胃的癥候，也即為臨床所稱“火克土”的表現(xiàn)。相火上炎，熏焰經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故痛在兩肋部。木性曲直作酸，火性炎上作苦、火炎津傷，故口干苦、泛酸。胃陰不足，相火上炎，則舌紅瘦。土虛木乘，相火上炎，耗傷胃氣。燥土陽明，逢稟木火之性，膽汁逆流，即現(xiàn)燥熱之相，胃陰虧損?；蚓脽岷年?，津液大傷，胃津傷，脾無所奉，無陰則陽何以化，“陰損及陽”致脾氣亦衰，脾胃形氣俱損，表現(xiàn)為精氣皆奪之虛證。

戴師告誡，“治病必求于本”。其脾胃為本，肝膽為標(biāo)，病機(jī)為“本虛”或?yàn)椤氨咎摌?biāo)實(shí)”標(biāo)實(shí)亦為本虛所致。故本病則當(dāng)以扶土健脾和胃而寧肝膽之氣，培本固本，風(fēng)木自安，相火潛降，膽汁反流可止。即或使用調(diào)理肝膽之藥，也為輔助之法。所以本病治療中要處處顧護(hù)脾胃后天根本，時時不忘通調(diào)氣機(jī)升降?！按送ㄗ?，勿執(zhí)攻下之謂”，致使欲求速止膽汁反流，過用苦寒猛峻之藥，意圖通降，實(shí)傷脾胃，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之錯?！芭K有賊克之情，非比腑病而以同為用也”，反而加重病情。

（收稿日期：2015-05-17  編輯：諶海軍）