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急性胰腺炎基層診療指南(2019年)

 penazy 2019-10-12

本指南涵蓋急性胰腺炎(AP)概述,病因與發(fā)病機(jī)制,診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診,治療,疾病管理,預(yù)后,預(yù)防,健康宣教等,本文僅就診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診部分進(jìn)行闡述,全文刊登于中華全科醫(yī)師雜志2019年第九期。

診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診

1.臨床表現(xiàn):

(1)癥狀:典型的癥狀為急性起病,以上腹部疼痛為主要癥狀,也可呈左上腹或全腹部疼痛,疼痛性質(zhì)為脹痛、鈍痛或刀割樣痛,呈持續(xù)性,向腰背部放射,常伴惡心、嘔吐,嘔吐后腹痛無緩解。可有輕、中度發(fā)熱,重癥患者可有心率和呼吸增快、血壓下降、少尿等表現(xiàn)。此外,臨床上一些膽石癥患者以陣發(fā)性上腹痛為首發(fā)癥狀,是因膽道排石所致,誘發(fā)AP后腹痛即轉(zhuǎn)為持續(xù)性發(fā)作。

(2)體征:輕癥患者可有上腹壓痛,嚴(yán)重患者有上腹或全腹腹肌緊張、壓痛、反跳痛,腸鳴音減弱或消失。伴麻痹性腸梗阻者有腹部膨隆,胰腺壞死出血者可有臍周、雙側(cè)腹皮膚青紫。膽總管結(jié)石或十二指腸壺腹部梗阻可有黃疸。

2.輔助檢查:

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù):常明顯升高。

血清淀粉酶:在發(fā)病6 h后升高,48 h后下降,血清淀粉酶>正常值上限3倍可考慮診斷AP。

血生化:AST、LDH可升高,血鈣降低;膽源性胰腺炎可有膽紅素升高,HTGP者TG明顯升高。

腹部立位X線片:可排外消化道穿孔、腸梗阻等急腹癥,但嚴(yán)重AP可有麻痹性腸梗阻。

腹部B超:可見胰腺腫大、胰腺異常及胰周積液,能診斷膽囊結(jié)石,了解膽管情況。

有條件的醫(yī)院可進(jìn)一步行以下輔助檢查:

血清脂肪酶:在發(fā)病24 h后升高,持續(xù)7~10 d,>正常值上限3倍可考慮診斷AP。

CRP:組織損傷和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,胰腺壞死時(shí)明顯升高(>150 mg/dl)。

CT檢查:對(duì)AP的診斷、鑒別診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法,能檢測(cè)出胰腺實(shí)質(zhì)壞死的時(shí)間是發(fā)病72 h后。

MRI檢查:能發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT難診斷的胰周脂肪壞死,可鑒別胰腺假性囊腫和包裹性壞死;MRCP可診斷膽管和胰管病變。

EUS:是病因不明的AP患者進(jìn)一步尋找病因的首選檢查方法,EUS可發(fā)現(xiàn)膽道微小結(jié)石、胰腺占位病變,并可行細(xì)針穿刺取得胰腺病變組織。EUS也是后期并發(fā)癥治療的重要工具。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.AP診斷標(biāo)準(zhǔn):

有以下3個(gè)特點(diǎn)中的任意2個(gè)可診斷AP:

(1)腹痛符合AP特征:急性發(fā)作的、持續(xù)性的、劇烈的上腹或中上腹痛,常放射到背部。

(2)血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍。

(3)影像學(xué)檢查(CT、MRI或B超)顯示胰腺腫大、滲出或壞死等胰腺炎改變。

急性胰腺炎診斷流程見圖1。

注:AP急性胰腺炎;SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征;BUN尿素氮;HCT紅細(xì)胞壓積

▲圖1 急性胰腺炎診斷流程

2.器官功能衰竭診斷:

目前采用改良的Marshall評(píng)分(表1)動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸、心血管和腎臟3個(gè)系統(tǒng),這3個(gè)系統(tǒng)中任一系統(tǒng)得分≥2分即可診斷器官功能衰竭:即氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可診斷急性呼吸衰竭;血清肌酐>170 μmol/L可診斷急性腎衰竭;收縮壓<90 mmHg且輸液后血壓不升可診斷急性循環(huán)衰竭(低容量性休克)。

表1 改良的Marshall評(píng)分表

器官系統(tǒng)

分值

0

1

2

3

4

呼吸(PaO2/FiO2, mmHg

>400

301~400

201~300

101~200

≤101

腎臟a(血清肌酐,μmol/L

≤134

134~169

170~310

311~439

>439

(血清肌酐,mg/dl

<1.4

1.4~1.8

1.9~3.6

3.6~4.9

>4.9

心血管b(收縮壓,mmHg

>90

<90,輸液能糾正低血壓

<90,輸液后血壓仍不升

<90,pH<7.3

<90,pH<7.2

注:PaO2/FiO2氧合指數(shù);任何一個(gè)系統(tǒng)的分值≥ 2分即確定存在器官功能衰竭;a.既往有慢性腎功能衰竭的患者的評(píng)分取決于在腎功能基線水平上進(jìn)一步惡化的程度,在未正式校正的情況下取血清肌酐的基線為≥ 134 μmol/L或≥ 1.4 mg/dl;b.未使用正性肌力藥物支持(包括洋地黃苷類和兒茶酚胺類,如地高辛、多巴胺、去甲腎上腺素等);1 mmHg=0.133 kPa

3.其他全身并發(fā)癥:

指既往存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟』蚵宰枞苑渭膊。┮蚧糀P而加重。

4.局部并發(fā)癥診斷:

輕癥AP無局部并發(fā)癥,如出現(xiàn)以下并發(fā)癥至少為中度重癥AP:急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊腫(Pancreatic pseudocyst,PPC)、急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis,WON),均可以是無菌性或感染性。

通常采用增強(qiáng)CT檢查局部并發(fā)癥,如果有胰腺及胰周液體積聚應(yīng)描述位置(胰腺、胰周、其他),內(nèi)容物性質(zhì)(液體、固體、氣體)和囊壁厚度(薄、厚);如果胰腺實(shí)質(zhì)灌注受損應(yīng)描述形狀和范圍。CT檢查的時(shí)機(jī):發(fā)病后第1周內(nèi)保守治療無效時(shí)應(yīng)行增強(qiáng)CT;第2~4周增強(qiáng)CT可評(píng)估局部并發(fā)癥進(jìn)展;第4周增強(qiáng)CT可幫助制定干預(yù)方案。對(duì)于增強(qiáng)CT檢查有禁忌的患者(如造影劑過敏、孕婦等)可選用MRI,MRI能更好地顯示胰腺組織內(nèi)容物(液體和固體)和評(píng)估胰管完整性。發(fā)病4周后,MRI評(píng)估局部并發(fā)癥優(yōu)于CT。B超檢查也有一定診斷價(jià)值,但易受胃腸氣體干擾。AP局部并發(fā)癥的分類和影像學(xué)特征見表2。

表2 急性胰腺炎局部并發(fā)癥的分類和影像學(xué)特征

影像學(xué)分類

并發(fā)癥

病程(周)

壞死

位置

CTMRI表現(xiàn)

間質(zhì)水腫性胰腺炎

APFC

≤4

位于胰腺外,鄰近胰腺

均勻低密度液體,無壞死碎片,無囊壁

PPC

>4

鄰近或遠(yuǎn)離胰腺

均勻低密度液體,無壞死碎片,有囊壁

壞死性胰腺炎

ANC

≤4

胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)外

不均勻,非液體成分、易形成包裹,無囊壁

WON

>4

同上

不均勻,非液體成分、易形成包裹,有囊壁

注:APFC急性胰周液體積聚;PPC胰腺假性囊腫;ANC急性壞死性積聚;WON包裹性壞死

其他局部并發(fā)癥包括胃流出道梗阻、腹腔間隔室綜合征、門靜脈系統(tǒng)(含脾靜脈)血栓形成、結(jié)腸壞死和胃腸道瘺。

鑒別診斷

AP的特點(diǎn)是突然起病,以上腹或中上腹持續(xù)性脹痛為主要癥狀,常伴惡心、嘔吐,需與以下疾病鑒別:

1.消化性潰瘍急性穿孔:

有較典型的潰瘍病史,腹痛突然加劇,腹肌緊張,肝濁音消失,X線透視見膈下有游離氣體等。

2.膽石癥和急性膽囊炎:

常有膽絞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征陽(yáng)性,血及尿淀粉酶輕度升高,B超及X線膽道造影可明確診斷。

3.急性腸梗阻:

腹痛為陣發(fā)性,腹脹,嘔吐,腸鳴音亢進(jìn),有氣過水聲,無排氣,可見腸型,腹部X線可見液氣平面。

4.心肌梗死:

有冠心病史,突然發(fā)病,有時(shí)疼痛限于上腹部,心電圖顯示心肌梗死圖像,血清心肌酶升高,血淀粉酶正常。

5.急性胃腸炎:

有不潔飲食史,突然發(fā)病,臍周陣發(fā)性絞痛,伴嘔吐、腹瀉,無腰背部放射痛,血淀粉酶正常。

病情評(píng)估

發(fā)病早期的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征(血壓、脈搏、心率、呼吸頻率)和尿量的變化,定期復(fù)查血常規(guī)、血生化,病情加重時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓、血?dú)夥治龅取?/span>

2013年中國(guó)AP診治指南中,急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分≥ 8分,AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分≥ 3分,改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分≥ 4分可預(yù)測(cè)中度重癥以上AP,但上述評(píng)分計(jì)算較為復(fù)雜。建議使用2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的重癥化風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估指標(biāo),符合13項(xiàng)指標(biāo)中任一指標(biāo)即有發(fā)展為重癥AP的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院胰腺中心轉(zhuǎn)診。該表評(píng)估簡(jiǎn)便,建議初診評(píng)估時(shí)使用。

轉(zhuǎn)診建議

當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況,建議向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診,包括有重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、影像科、開展EUS、ERCP、介入、能處理胰腺壞死的醫(yī)院。

1.緊急轉(zhuǎn)診:

當(dāng)初診評(píng)估有重癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí),即建議緊急轉(zhuǎn)診。如患者合并以下并發(fā)癥時(shí),應(yīng)先行緊急處置的同時(shí)盡快緊急轉(zhuǎn)診:

急性化膿性膽管炎:需24 h內(nèi)行ERCP取石,轉(zhuǎn)診前如有感染性休克,給予晶體液體輸注,去甲腎上腺素抗休克治療。

低容量休克:有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量休克表現(xiàn)者,選用乳酸鈉林格液或生理鹽水,可以每小時(shí)500~1000 ml快速靜脈補(bǔ)液,糾正低血壓后再轉(zhuǎn)診。

急性呼吸衰竭:有呼吸急促,SpO2低于90%轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)給予吸氧;嚴(yán)重呼吸窘迫者應(yīng)氣管插管帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)診;有腹脹者應(yīng)插胃管行胃腸減壓,防止轉(zhuǎn)診過程中發(fā)生誤吸。

嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂:休克可導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥,應(yīng)給予靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等給予糾正,以防止心臟驟停。

2.普通轉(zhuǎn)診:

輕癥AP患者可在1周左右痊愈,恢復(fù)期重點(diǎn)應(yīng)放在尋找病因、防止復(fù)發(fā)。如膽源性胰腺炎有膽囊結(jié)石者應(yīng)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行膽囊切除術(shù),膽道結(jié)石或梗阻者應(yīng)轉(zhuǎn)診行ERCP;病因不明者也應(yīng)轉(zhuǎn)診至AP診治中心明確病因并行去除病因治療。此外,無接診急腹癥條件(如檢測(cè)血淀粉酶等)的基層醫(yī)院,也應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

本文來源:《中華全科醫(yī)師雜志, 2019,18(9) : 819-826. 

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