黃煌醫(yī)案“波按”集 一、經(jīng)方思路:方證相應(yīng)的證不是單個(gè)癥狀,方證相應(yīng)的證,是證據(jù)的意思,是安全有效 地使用某方的證據(jù)。。經(jīng)方治病針對(duì)的不是單個(gè)的癥狀,而是隱藏在癥狀背后的規(guī)律性的東 西,這些規(guī)律不是虛無的病機(jī)概念,而是黃師一直所強(qiáng)調(diào)的客觀實(shí)在的、看得見摸得著的 證據(jù),具體包括疾病和體質(zhì)兩個(gè)方面。 二、麻黃附子細(xì)辛湯是強(qiáng)壯性溫陽鎮(zhèn)痛劑,其主治并不拘泥于有汗無汗,而是針對(duì)一種體 質(zhì)狀態(tài),只要是麻黃體質(zhì)患者伴有嚴(yán)重的惡寒感和極度的疲倦感時(shí),就可使用。黃師將桂 枝湯視為強(qiáng)壯劑和疲勞恢復(fù)劑,將桂枝加附子湯視為強(qiáng)壯回陽鎮(zhèn)痛劑是非常精當(dāng)?shù)摹?/p> 三、干姜與紅棗乃黃師常用護(hù)胃藥,且有驕味的作用。 四、“我理解劉老使用此方(柴胡桂枝干姜湯)主要是以西醫(yī)的肝病為目標(biāo)。即肝炎是基礎(chǔ) 病,然后再發(fā)生腹脹腹痛與大便溏薄那樣的狀態(tài)。-溫小文”說得真好。 經(jīng)方選方的關(guān)鍵為疾病與體質(zhì)。此為膽囊炎、膽石癥之充實(shí)性體質(zhì)的患者,有“口苦、胃 中脹痛等”胃炎的表現(xiàn),故選用含有芩連的大柴胡湯加減方。此人身疲乏力, 可能為精神 不佳,缺乏興趣而致,也可能為當(dāng)時(shí)血壓偏高;患者冷食后胃中不適亦為其人敏感的表現(xiàn)。 清熱緩急后癥狀好轉(zhuǎn),大略正所謂古語“邪之所湊,其氣必 虛”。 xuetu 2007-01-21 22:50 想就次病例請(qǐng)教黃波老師自己不明的幾個(gè)問題 1 為什么要去大黃?記得黃煌老師的《經(jīng)方一百首》中大柴胡湯講解中提到大黃的用處在此 不在于通便,而在于瀉熱,大柴胡證的病人不管大便秘結(jié)或是便稀均可應(yīng)用。在此為何要 去掉。 2.為何要去大黃而加黃連,黃連在此起什么樣的作用?黃連在黃老師的《張仲景 50 味藥證》 中主治心中煩,兼治心下痞,下利。從次病案而言好像沒有上述病癥。 3.赤芍在方中什么考慮? 4.言大柴胡湯去大黃加黃連,可是從實(shí)際開方中沒有黃連,是遺漏嗎?謝謝! 黃波 2007-01-22 23:06 1)對(duì)不起,關(guān)于黃連要補(bǔ)充說明一下。 該處方為首診用方,患者間斷性服藥幾周后復(fù)診胃中不適感減輕,然出現(xiàn)晨起口苦、早醒 等后黃師處方加入黃連 3 克。 黃連主治煩,兼治痞,利。(具體請(qǐng)見《張仲景 50 味藥證》) “煩” 是有客觀指征的,具體表現(xiàn)為注意力不集中,記憶力下降,睡眠質(zhì)量的下降等等。 此患者睡眠不佳隱含“煩”意。仲景“痞”指是上腹部的不適,按壓后并非硬滿如 石,而 相對(duì)較軟,此慢性胃炎伴有幽門螺旋桿菌感染時(shí)多見,故黃師將半夏瀉心湯視為慢性胃炎 伴有幽門螺旋桿菌感染者的專方。此患者有腹部不適且近來為胃炎所 苦,此可看作為“痞” 證,尚且患者大便不成形,為黃連主治的“煩而痞”、“煩而利”。 2)關(guān)于大黃 雖“不管大便秘結(jié)或是便稀均可應(yīng)用”, 然而均可用是需要掌握指征的。大黃的應(yīng)用確實(shí) 超出了通便的范圍,還有瀉熱、活血止血等的功效。所以《經(jīng)方 100 首》說,不能局限于 便秘一證,當(dāng)根據(jù)疾病的 種類及證候特點(diǎn)來取舍。考慮此患者有下利特點(diǎn)的胃炎并非腹部 按之滿痛,此時(shí)瀉熱可加大黃芩的用量或加入黃連,而暫時(shí)不用大黃。 3)關(guān)于芍藥 仲景時(shí)代芍藥不分赤白,宋代以后方有赤白之分。黃師臨證運(yùn)用時(shí)對(duì)于痙攣性疾病用白芍 多,如舌質(zhì)暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍較多。此患者有痙攣性的腹痛,又有高 血壓多年可能引起的血管疾病,故赤白芍一起用。 五、張仲景時(shí)代桂沒有桂枝和肉桂之分,當(dāng)時(shí)的桂枝可能是桂枝和肉桂的統(tǒng)貨。而現(xiàn)在藥 店的桂的質(zhì)量差,黃師臨證在用桂枝的時(shí)候通常是桂枝和肉桂一起用,尤其是當(dāng)桂作為主 藥,主治以氣上沖為特點(diǎn)的疾病時(shí)。 六、黃師處方:肉桂 10 克(后下),桂枝 10 克,赤白芍 30 克(各),枳殼 10 克,枳實(shí) 10 克,川樸 12 克,生甘草 6 克,當(dāng)歸 12 克,川芎 10 克,干姜 6 克,紅棗 20 克。并曰此患 者不能攻下,當(dāng)以建中湯合活血藥改善局部供血,復(fù)以枳實(shí)、川樸等解除腹部脹滿疼痛之 候,可謂標(biāo)本兼治,藥后一周,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),排氣多而大便暢,腹痛緩解,食欲改 善。 關(guān)于桂枝加芍藥湯: 桂枝加芍藥湯主治腹部脹滿,里急后重,腹部疼痛等,患者多有便秘傾向,大便常不通暢, 腹肌多呈緊張狀,腹壁一般為彈力較差,腹皮薄。此方常用于素有胃腸虛弱、胃肌無力癥, 胃下垂,急慢性腸炎,急慢性闌尾炎,腸梗阻,慢性腹膜炎,腹股溝疝等疾病中。 此方日本醫(yī)家多用,特別是對(duì)于腹痛類胃腸道疾病,近日看到日本一資料報(bào)道,他們對(duì)于 目前的夏季胃腸型感冒通用方為胃苓湯,如果腹痛嚴(yán)重者合用桂枝加芍藥湯,惡心嘔吐嚴(yán) 重者合用半夏瀉心湯?!痘A(chǔ)與診療》一書說:此方是腹痛之藥,見有頭痛、自汗出、發(fā)熱 惡寒、腹脹痛等證者宜以本方治療。 黃師認(rèn)為本方是古代治療腹痛的專方,是虛弱性患者的強(qiáng)壯劑。本方所主之疼痛為陣發(fā)性 的痙攣性絞痛,即所謂“腹?jié)M時(shí)痛”?;颊叱O?,腹痛經(jīng)常發(fā)作,其腹部肌肉不 |
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