臨床高尿酸血癥的診斷標準: 日常飲食情況下，非同日2次測定血尿酸水平，男性＞420 μmol /L，女性＞360 μmol /L; 而對于有痛風癥狀的患者，男女均應(yīng)降到300 μmol /L以下。低嘌呤飲食、大量飲水、規(guī)律運動、控制體質(zhì)量等是控制高尿酸血癥最重要、最基礎(chǔ)的干預措施。在非藥物干預效果不佳時，應(yīng)在醫(yī)師指導下接受藥物治療。在藥物治療過程中，血尿酸水平是調(diào)整用藥的主要參考依據(jù)。

主要有非布司他和別嘌醇。別嘌醇屬于嘌呤類似物，是經(jīng)典老藥。別嘌醇口服易吸收，吸收后代謝為有活性的代謝產(chǎn)物羥嘌呤醇，主要通過腎臟排泄。非布司他是2-芳基噻唑衍生物，屬于非嘌呤類黃嘌呤氧化酶(XO)選擇性抑制劑，是新型的抑制尿酸合成藥物，非布司他主要在肝腎代謝后由腸道和尿排出體外。

主要有苯溴馬隆和丙磺舒。苯溴馬隆于20世紀70年代開始在臨床使用，屬于苯并呋喃衍生物，口服易吸收，其代謝產(chǎn)物有活性，主要在肝臟代謝，由膽汁和糞便排泄。苯溴馬隆具強有力的促尿酸排泄作用，由于絕大多數(shù)的高尿酸血癥患者屬于尿酸排泄不良型，因此苯溴馬隆在世界很多國家被廣泛使用。丙磺舒屬于苯甲酸衍生物，口服后迅速吸收，代謝產(chǎn)物羧基化合物及羥基化合物均有排尿酸活性，主要在肝內(nèi)代謝，通過腎排泄。

代表藥物: Uricozyme、普瑞凱希及拉布立酶。尿酸酶基因失活導致無法正常合成尿酸酶是人類易患高尿酸血癥的重要原因。因此，歐美等國家研發(fā)了補充尿酸酶的藥物，用于降尿酸治療。Uricozyme上市較早，屬于非重組尿酸氧化酶，雖然具有良好的降尿酸作用，但由于其生物半衰期短、不良反應(yīng)多限制了其在臨床的使用。隨后研發(fā)上市的普瑞凱希和拉布立酶屬于重組尿酸氧化酶，這類藥物不但能降尿酸還能溶解尿酸結(jié)晶，與傳統(tǒng)降尿酸藥物相比療效確切、降尿酸效果好、不良反應(yīng)少，但價格昂貴，限制了其在臨床上的推廣使用。

近年來，越來越多臨床研究認為，某些降壓藥、調(diào)脂藥及降血糖藥同樣具有輕微降尿酸作用。如降壓藥氯沙坦和氨氯地平在降血壓的同時也降低尿酸水平，適用于高血壓伴高尿酸血癥患者; 調(diào)脂藥阿托伐他汀、非諾貝特能改善高血脂及高尿酸血癥患者脂質(zhì)及尿酸代謝; 降糖藥二甲雙胍兼具降尿酸作用。人體血尿酸80%是內(nèi)源性的，即人體細胞的正常新陳代謝的產(chǎn)物，飲食來源的尿酸僅占20%，因此單純依靠飲食控制并不能很好地降低高尿酸血癥患者的血尿酸，必須加服降尿酸藥。目前臨床常用的降尿酸藥物主要為抑制尿酸合成藥物與促進尿酸排泄藥物兩大類。臨床上應(yīng)充分了解降尿酸藥的治療原則、不良反應(yīng)、禁忌證及藥物相互作用，確保安全、合理用藥。

別嘌醇主要通過抑制尿酸生成的關(guān)鍵酶黃嘌呤氧化酶，使酶喪失活性，從而減少尿酸生成，血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下，可防止尿酸形成結(jié)晶沉積在骨、關(guān)節(jié)及組織內(nèi)，促使痛風結(jié)節(jié)及尿酸結(jié)晶的溶解。

別嘌醇是臨床上使用最廣的降尿酸藥物。初始劑量為每次50 mg，以后每周可遞增50~100 mg至每天200~300 mg，每日1~3 次。每2周應(yīng)測血及尿中的尿酸水平，如仍高可再增量，但最大劑量不能超過600 mg /d。

(1) 別嘌醇在使用前及用藥期間應(yīng)定期檢查血尿酸及24 h尿尿酸水平，以作為調(diào)整劑量的依據(jù)。使用期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能，肝腎功能不全者慎用。

(2) 對別嘌醇過敏、妊娠及哺乳期婦女、嚴重肝腎功能不全、血細胞明顯低下者禁用; 老年人、骨髓抑制、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。

(3) 服用別嘌醇可出現(xiàn)眩暈，用藥期間不宜駕駛車船、飛機和操作機械。

(4) 別嘌醇禁用于痛風急性期的高尿酸血癥患者，對腫瘤化療引起的高尿酸血癥患者，應(yīng)在腫瘤化療前用藥。

(5) 酒、茶或咖啡可降低別嘌醇的療效，低蛋白質(zhì)飲食可增加別嘌醇生物利用度，因此用藥期間不宜過度限制蛋白質(zhì)的攝入。

(6) 別嘌醇與苯溴馬隆聯(lián)合有協(xié)同降尿酸作用。

別嘌醇主要用于尿酸生成過多或促尿酸排泄藥物治療無效的患者。主要治療間歇期、慢性痛風、尿酸性腎病，預防腫瘤患者化療引起的繼發(fā)性腎結(jié)石或尿酸鹽沉積。

別嘌醇的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝功能損害及骨髓抑制等。需要重視的是別嘌醇可引起超敏反應(yīng)綜合征，致死率可達20%。這種嚴重的過敏反應(yīng)與基因HLA-B* 5801有關(guān)，研究表明黃種人HLA-B* 5801基因的陽性率遠高于白種人。因此在使用別嘌醇前應(yīng)進行相關(guān)基因檢測，發(fā)現(xiàn)陽性者禁用。

非布司他主要通過占據(jù)黃嘌呤氧化酶活性部位的通道，使底物無法通過通道進入黃嘌呤氧化酶的蝶呤鉬部位，從而抑制尿酸合成。

非布司他的初始劑量為每次40 mg，每天1 次，如果2周后血尿酸水平仍不低于360 μmol /L，建議增量至每天80 mg。

(1) 輕中度肝腎功能不全患者服用本品，無需調(diào)整劑量。重度肝損害、冠心病及心力衰竭患者禁用非布司他。

(2) 非布司他服用初期可能會誘發(fā)痛風發(fā)作，主要是因為血尿酸的改變致使組織沉積的尿酸鹽被動員出來，因此建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。

(3) 在服用非布司他期間，如果痛風發(fā)作，無需停藥，需根據(jù)個體情況對痛風進行治療。

(4) 非布司他禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。

因為非布司他不具有類嘌呤核心結(jié)構(gòu)，因此臨床上主要用于對別嘌醇不耐受的患者。用于治療慢性痛風的高尿酸血癥患者的長期治療及老年患者痛風的治療。

非布司他的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、皮疹、頭痛及關(guān)節(jié)痛等。用藥初期可增加痛風發(fā)作頻率。

人體內(nèi)尿酸主要通過腎臟排出體外。尿酸鹽陰離子轉(zhuǎn)運蛋白1 ( URAT1 ) 及葡萄糖轉(zhuǎn)運體9( GLUT9) 主要負責尿酸在近端腎小管的重吸收及分泌，苯溴馬隆主要通過抑制腎近曲小管URAT1及GLUT9的功能，抑制尿酸在腎小管的重吸收使尿酸排泄增加，血尿酸濃度降低，從而使尿酸鹽沉積減少，也可促進已形成尿酸鹽結(jié)晶的溶解。

苯溴馬隆的降尿酸強度大于別嘌醇，每日早餐前服用50~100 mg。在服用苯溴馬隆期間應(yīng)多飲水，必要時可在用藥前使用碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽制劑，控制患者尿液的pH 值在6.2~6.9，以促進尿酸排泄，同時避免因尿酸排泄過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。

(1) 苯溴馬隆代謝后主要經(jīng)膽汁和糞便排出，因此對腎功能不全的患者( 血肌酐≥130 μmol/L) 仍有效，但需保持水化。在用藥過程中需定期檢查腎功能及血尿酸的變化和血常規(guī)。

(2) 苯溴馬隆用藥期間如出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉，應(yīng)立即停用。對于痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期、腎結(jié)石患者，肌酐清除率≤20 ml/min的嚴重腎功能不全患者、妊娠期婦女及過敏體質(zhì)者應(yīng)禁用，對于伴肝病的高尿酸血癥患者應(yīng)慎用。

(3) 阿司匹林和水楊酸鹽可抑制苯溴馬隆的排泄尿酸作用，因此不宜合用。

(4) 苯溴馬隆禁用于痛風急性發(fā)作的患者，避免發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風。服用初期宜同用秋水仙堿或非甾體抗炎藥(水楊酸類除外) ，以避免誘發(fā)痛風急性發(fā)作。

(5) 苯溴馬隆是肝細胞色素P450酶同工酶CYP2C9酶抑制劑，當與通過CYP2C9酶代謝的藥物合用時，能增加該類藥物的血藥濃度，因此應(yīng)注意該類藥物的減量。

苯溴馬隆對中度腎功能不全患者依然具有較好的降尿酸作用，因此主要用于不能耐受別嘌醇的腎功能不全患者或者使用別嘌醇效果不佳的患者。臨床主要用于反復發(fā)作的痛風性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高尿酸血癥及痛風石患者。

苯溴馬隆的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及肝毒性。雖然苯溴馬隆有嚴重肝毒性的報道，但經(jīng)專家評價發(fā)生率非常低。采取小劑量開始使用，避免同其他有肝毒性藥物聯(lián)合使用，定期檢查肝功能等措施可以降低肝毒性的發(fā)生。

普瑞凱希和拉布立酶作用機制都是將尿酸分解成易溶于水的小分子化合物從腎臟排出體外。由于價格昂貴，目前在國內(nèi)使用較少。一些降壓、調(diào)脂及降糖藥的降尿酸作用十分有限，不能單獨用于治療高尿酸血癥，只能用于伴高血壓、高血脂癥或糖尿病的高尿酸血癥患者的協(xié)同用藥。

臨床治療中應(yīng)充分認識高尿酸血癥帶來的危害，將高尿酸血癥作為引起心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎病等疾病的獨立危險因素綜合對待。以預防為主，充分考慮患者的病因、合并癥及肝、腎功能狀況，合理使用降尿酸藥物，結(jié)合飲食、運動等生活方式的改變，將患者的尿酸水平控制在合理范圍。