不久前，一位抗病毒治療10年的慢性乙肝患者，又來復(fù)診了一次。

結(jié)果顯示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常、HBVDNA低于檢測下限（參考值為＜20）；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高高，脂肪肝。

他吃的是博路定的恩替卡韋，進(jìn)口原研的，中途想過換國產(chǎn)便宜的。考慮他本人經(jīng)濟(jì)條件可以，建議不換為好。

10年前，他初次就診的時(shí)候，36歲，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)乙肝幾年了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。

那時(shí)患者總覺得人特別累、腹脹、食欲不振。住院過程中，發(fā)現(xiàn)腹水：按照肝病的理論，出現(xiàn)腹水的慢性肝病，結(jié)合B超檢查，考慮肝硬化失代償期。

……

患者近幾年的B超都沒有提示肝硬化：可以初步認(rèn)為，他的“肝硬化”逆轉(zhuǎn)了。

這可能是一個(gè)特例，也或許當(dāng)時(shí)的診斷不太嚴(yán)謹(jǐn)，不一定是失代償期，但至少當(dāng)時(shí)不是在普通的慢性乙肝階段，肝硬化肯定是有的。

逆轉(zhuǎn)肝硬化，這個(gè)話題可能有些嘩眾取寵，而肝纖維化是完全可能的。

今天，龍大夫就來談?wù)劯卫w維化的治療和逆轉(zhuǎn)這個(gè)話題。

01 什么是肝纖維化？

肝纖維化是肝臟對(duì)反復(fù)的慢性炎癥所作出的一種修復(fù)反應(yīng)，其病理基礎(chǔ)是，肝細(xì)胞周圍結(jié)締組織過度沉積，包裹受損傷區(qū)域所形成的一種瘢痕。

這種“瘢痕”最早發(fā)生的炎癥操作最嚴(yán)重的區(qū)域，尤其在酒精性肝炎和慢性乙肝、丙肝等肝病中更容易發(fā)生。

在對(duì)炎癥的修復(fù)過程中，不斷會(huì)有新再生的肝細(xì)胞，來取代、修復(fù)受損的肝臟。而同時(shí)可能伴有的肝纖維化，如果進(jìn)一步發(fā)展，可能會(huì)破壞肝臟結(jié)構(gòu)。

肝臟結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，就是肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展的最終結(jié)果，也叫肝硬化。

從肝纖維化，演變到肝硬化的病程，通常需要比較長的時(shí)候。其間，患者肝臟往往遭遇是反復(fù)的炎癥損害，其中，能反映這種損害的檢查結(jié)果，最敏感的就是谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

肝纖維化轉(zhuǎn)為肝硬化，至少要超過六個(gè)月的時(shí)間，或者說，六個(gè)月的時(shí)間，已經(jīng)足夠使肝臟發(fā)生肝硬化了，如果不積極治療的話。

02 肝纖維化是可逆的

但是，在一些先天性膽道閉鎖、肝移植后繼發(fā)乙型和丙型肝炎、暴發(fā)性肝衰竭等患者，肝硬化的進(jìn)程可能會(huì)更加迅速。

所以，歷來很多肝病專家都強(qiáng)調(diào)，治療肝硬化和肝纖維化的重要性。比如， 國際肝病學(xué)術(shù)權(quán)威Hans Popper教授就曾經(jīng)說過：“誰能阻止肝纖維化，誰就能治愈大多數(shù)肝病”。

肝纖維化是肝硬化的前期表現(xiàn)，是肝臟受損后，機(jī)體在修復(fù)過程中纖維組織在肝組織中過度沉積，引起的一種可逆的病理現(xiàn)象。

03 肝纖維化不是一種疾病

肝纖維化的形成和發(fā)展，是一個(gè)多因素相互促進(jìn)、相互制約的過程。

其實(shí)質(zhì)是由于膠原和肝細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解失衡。

肝星狀細(xì)胞是肝細(xì)胞外基質(zhì)最主要的來源，而各種細(xì)胞因子參與肝星狀細(xì)胞的激活和控制，最后導(dǎo)致肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織增生致肝纖維化，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。

這個(gè)不好理解。

想象一下：皮膚受傷后，在愈合的過程中，如果表皮生長過去了，是不是疤痕就小了；如果傷口之間的肉芽多了，是不是就很容易看到明顯的疤痕？

04 肝硬化治療理念的進(jìn)展

隨著有關(guān)病因和對(duì)癥治療的發(fā)展，研究進(jìn)一步提示，肝纖維化是可逆的，而肝硬化是不可逆的或只是部分可逆的。

2006年，美國著名肝纖維化專家Friedman教授提出，以“逆轉(zhuǎn)進(jìn)展（regression)”代替“逆轉(zhuǎn)（reversion)”。

其理由是：逆轉(zhuǎn)一詞過于肯定，具有“回復(fù)”和“恢復(fù)”的含義，而逆轉(zhuǎn)進(jìn)展的說法較為委婉，旨在表達(dá)有一定限度的改善或穩(wěn)定，即只要肝纖維化的程度較前減輕，就達(dá)到了很好的郊果，而不必對(duì)逆轉(zhuǎn)的幅度量化，或要求組織學(xué)完全恢復(fù)到正常。

觀念的改變，在一定程度上，能緩解肝硬化患者的巨大的心理壓力。

相應(yīng)地，肝纖維化和肝硬化的治療目標(biāo)，是起碼達(dá)到肝纖維化穩(wěn)定或肝損傷長期不再進(jìn)展。

抗纖維化的治療的目的，就是減輕纖維化的程度、延緩其發(fā)展，乃至逆轉(zhuǎn)其病理進(jìn)程。

05 抗纖維化的綜合治療

• 針對(duì)病因，治療原發(fā)病

如抗病毒治療、治療血吸蟲病、防治酒精中毒、控制體重、血色病的去鐵治療、肝豆?fàn)詈俗冃缘娜ャ~治療、停用有肝毒性的藥物，等等。

• 對(duì)抗肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的治療

如抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、對(duì)抗纖維化等治療措施。

• 已發(fā)展至肝硬化，則需對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行防治

包括腹水的抽取和抗感染治療、針對(duì)上消化道出血的預(yù)防和治療措施、脾切除或介入治療、肝性腦病的治療等等。

• 對(duì)癥及恢復(fù)肝功能的治療

如治療其他基礎(chǔ)疾病、降酶治療、退黃治療等等。

06 抗纖維化的藥物

目前，針對(duì)肝纖維化的治療還沒有突破性的進(jìn)展，處在研究階段。

• 腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素常被用做各種肝病時(shí)的抗炎藥物，目前在自身免疫性肝炎和重癥酒精性肝炎兩類慢性肝病的纖維化治療中證實(shí)有效，能緩解炎癥并改善肝臟組織病理學(xué)。

不過，對(duì)肝纖維化形成的不完全抑制和長期使用后的不良反應(yīng)，限制了其使用。

• 咖啡因

流行病學(xué)證據(jù)顯示，咖啡因?qū)β愿尾』颊叩母卫w維化有保護(hù)作用，考慮可能和其能阻斷腺苷受體，并進(jìn)而限制了纖維化有關(guān)。

• 秋水仙堿

是一種植物堿類的抗炎癥藥物，其機(jī)制是通過抑制膠原分泌過程中的微管聚合達(dá)到抑制纖維化的目的，在對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床試驗(yàn)中，能改善肝纖維化相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查值，增加肝硬化患者的整體生存率。

• 水飛薊素

是植物乳薊的活性成分，有抗脂質(zhì)過氧化和纖維形成的作用。很多臨床研究均證實(shí)其使用是安全的，但是對(duì)抗纖維化的結(jié)果卻不太一致。

• 熊去氧膽酸

可以通過穩(wěn)定細(xì)胞膜的細(xì)胞保護(hù)作用，減輕炎癥和纖維形成，對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化有效，但人體試驗(yàn)尚不確定有抗纖維化作用，只是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有一定的效果，值得期待。

• 干擾素

具有較強(qiáng)的抑制肝星狀細(xì)胞活化，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的作用；還能通過活化膠原酶促進(jìn)1和3型膠原降解，被認(rèn)為是較有前途的抗肝纖維藥物之一。

• 多烯磷脂酰膽堿

能對(duì)肝臟炎癥和纖維形成中的氧化應(yīng)激過程，進(jìn)行有效的抗氧化作用。

【參考文獻(xiàn)】

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