【REF：Patel B , et al.  Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.118.024285.】

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistula, dAVF)是硬腦膜動脈和靜脈竇和/或皮質(zhì)靜脈之間的直接連接。dAVF根據(jù)其靜脈流出進行分類，伴有皮質(zhì)靜脈引流(cortical venous drainage, CVD)的dAVF具有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)風險。表現(xiàn)為顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage, ICH)和非出血性神經(jīng)功能缺損(non-hemorrhagicneurological deficits, NHND)的患者的風險也高于偶然發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為耳鳴等的患者。其他幾個與侵襲性癥狀相關的因素中，只有靜脈擴張與神經(jīng)系統(tǒng)風險增加相關。最近，報道了磁共振成像(magneticresonance imaging, MRI)中T2加權(quán)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(T2-weighted-Fluid-Attenuated Inversion Recovery, T2/FLAIR)高信號與CVD之間的相關性，但T2/FLAIR高信號與侵襲性癥狀之間的關系尚未見報道。因此來自美國華盛頓大學醫(yī)學院神經(jīng)外科的Gregory J. Zipfel等人開展了此項研究，在大型dAVF患者隊列中評估了T2/FLAIR高信號與侵襲性表現(xiàn)之間的關系，結(jié)果發(fā)表在2019年9月的《Stroke》上。

研究者對來自圣路易斯華盛頓大學2005-2015年期間和羅切斯特梅奧診所2008-2015年期間的dAVF患者隊列進行了回顧性分析。納入了在dAVF診斷后2個月內(nèi)且于接受治療前有T2/FLAIR序列成像數(shù)據(jù)的患者。研究者對患者身份、瘺的分型和表現(xiàn)癥狀進行相關回顧，評估T2/FLAIR序列高信號、偏側(cè)性（左側(cè)、右側(cè)、中線、雙側(cè)）、大小(<1 cm、1-3 cm、>3cm)和是否獨立于ICH。排除了包括對稱性微血管病變和神經(jīng)膠質(zhì)增生等在內(nèi)的T2/FLAIR高信號的混雜因素。通過回顧數(shù)字減影血管造影確定dAVF位置和Borden-Shucart分類，使用病例中記錄的臨床表現(xiàn)確定改良的Borden-Shucart分類。表現(xiàn)為ICH或NHND的Borden-ShucartII/III型dAVF患者被分類為有癥狀CVD(symptomaticCVD, sCVD)；無侵襲性癥狀的患者為無癥狀CVD(asymptomatic CVD, aCVD)。

綜上，研究者回顧確定了T2/FLAIR高信號，并與血管造影分級和目前呈現(xiàn)的癥狀進行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共76例患者納入研究，其中44例來自華盛頓大學，32例來自梅奧診所。I型dAVF 32例，II型11例，III型33例。T2/FLAIR高信號的患者更有可能具有更高的Borden-Shucart分型（I型：0/23，0%；II型：5/23，21.7%；III型：18/23，78.3%），而無T2/FLAIR高信號的患者可能具有較低的分型（I型：32/53，60.4%；II型：6/33，11.3%；III型：15/53，28.3%），P<0.001。T2/FLAIR 高信號與 CVD 類型之間存在顯著相關性，P<0.001。在該數(shù)據(jù)集中，T2/FLAIR高信號僅見于伴CVD的dAVF患者。在伴CVD的患者中，T2/FLAIR高信號者較無T2/FLAIR高信號者(6/21, 28.5%)更容易出現(xiàn)侵襲性癥狀(20/23, 87.0%)，P<0.001。此外，研究者發(fā)現(xiàn)，dAVF完全閉塞后T2/FLAIR高信號通常消退，與癥狀的改善或消退同時發(fā)生。圖1及圖2為兩例經(jīng)典示例病例。

圖1. III型硬腦膜動靜脈瘺(dAVF)伴癥狀性皮層靜脈引流(sCVD)。A，治療前液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)磁共振成像(MRI)顯示左側(cè)枕葉有一個2.5 cm的靜脈曲張（黑色箭頭），周圍有水腫。數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示III型dAVF，由腦膜中動脈（黑色箭頭）和咽升動脈（白色箭頭）供血，CVD（白色箭頭）通過靜脈曲張（黑色箭頭）進入上矢狀竇。C，治療后13個月MRI顯示栓塞的靜脈曲張（白色箭頭），F(xiàn)LAIR高信號消退。D，治療后DSA顯示dAVF完全閉塞。

圖2. III型硬腦膜動靜脈瘺(dAVF)伴無癥狀性靜脈引流(aCVD)。A、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)磁共振成像(MRI)顯示小腦呈高信號（黑色箭頭）。B，治療前數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示III型dAVF，動脈供血來自枕動脈分支（白箭頭），通過CVD（黑箭頭）進入直竇。C，4天后進行的非增強CT顯示小腦出血（黑色箭頭）。D，血腫清除和dAVF閉塞后4個月獲得的平掃CT顯示預期的術后變化。

最后，作者指出，dAVF靜脈引流區(qū)域中的T2/FLAIR高信號與CVD和侵襲性癥狀的存在密切相關，該影像異常通常在dAVF得到完全治療后消退。這些結(jié)果表明T2/FLAIR高信號是伴侵襲性癥狀的皮質(zhì)靜脈高壓的重要標志。研究者認為T2/FLAIR高信號可識別出從早期dAVF治療中獲益的II/III型患者亞組。如果在未來的研究中證實T2/FLAIR高信號是隨著時間推移而出現(xiàn)的提示神經(jīng)系統(tǒng)風險增加的獨立指標的話，則即使在偶然出現(xiàn)或伴有耳鳴等良性癥狀的患者中也主張采取更積極的治療。