胎兒超聲軟指標的臨床意義

Kris在熬夜 2019-10-01

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南陽市中心醫(yī)院產一科謝志平

概述——

胎兒超聲軟指標（ultrasound soft markers USM）超聲檢查發(fā)現的胎兒非特異性的結構異常，這些異常提示某些潛在風險。
可能是正常結構的變異。
在咨詢時，臨床醫(yī)生多有困惑，同時也給孕婦及家屬帶來較大的心理負擔。

胎兒超聲軟指標的特點

發(fā)現率5%
不特性
往往一過性存在
本身并非病理性指標，但可以用于篩查染色體異常，或評估染色體異常風險
在正常胎兒中可見，在染色體異常的胎兒中發(fā)生率提高
Boy'd等發(fā)現USM可以提供胎兒畸形檢出率4%，但增加假陽性率12倍。

常見軟指標

胎兒頸項透明層（NT）
胎兒頸后皮膚皺褶（NF）
側腦室增寬（VM）
脈絡叢囊腫（CPC）
后顱窩積液
心內點狀強回聲（ EIF）
腸管強回聲、腸管擴張
腎盂擴張、腎囊腫
短長骨、鼻骨缺損

頸項透明層（NT）

NT：正常胎兒淋巴系統(tǒng)建立之前，少量淋巴液聚集在頸部淋巴管內形成
妊娠14周以后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善，聚集的淋巴液迅速引流到頸內靜脈，NT消失，少部分個案中，會變?yōu)轭i水腫或水囊瘤。
檢查時間：妊娠11-13 6周
判斷標準：厚度超過第95百分位數，>3mm異常

NT增厚的意義

染色體異常
胎兒宮內死亡
胎兒畸形
遺傳綜合征

在妊娠11–13 6周的胎兒NT增厚，是染色體異常、多種胎兒畸形及遺傳綜合征的常見表征。
胎兒病變及不良妊娠結局的流行率隨NT厚度增加而呈指數上升
若胎兒 NT介乎 95th 及 99th 百分位數間，誕下無嚴重病變的嬰兒的機會超過90%；若NT介乎3.5-4.4 mm間則約為70%、NT 4.5-5.4 mm 間約50%、NT 5.5-6.4 mm 間為30%、而 NT 6.5 mm 或以上則為15%

頸后皮膚皺褶（NF）

測定時間：妊娠14-21 6周
判斷標準：≥6mm，有學者認為20周前>5mm，近期研究發(fā)現NF值隨著妊娠周數增加而增大，因此應根據不同妊娠周數制定不同的界限
盡管NF增厚會增加21-三體風險，其似然比為17，但在正常胎兒及21-三體胎兒中不常見
NF增厚可能是胎兒水腫或淋巴水囊瘤的早期表現

側腦室增寬（VM）

指腦脊液過多的聚集于腦室系統(tǒng)內致腦室擴張，以側腦室增寬最常見，平均6-8mm
單側或雙側腦室房部寬度≥10mm
一般分為三度：輕10-12mm;中12.1-15mm;重＞15mm，不同文獻不同分級。
孤立性側腦室增寬神經發(fā)育正常者：輕93%，中75%，重62.5%
孤立性VM染色體異常發(fā)生率3%-15%
中重度VM合并胎兒結構畸形，染色體異常發(fā)生率約15%

側腦室增寬與腦積水

腦積水指伴有腦脊液壓力增加的側腦室增寬者，常伴有頭圍異常
分為梗阻性腦積水和交通性腦積水
VM原因：腦脊液回流異常、神經元移行障礙、破壞性進程
重度的側腦室增寬可有腦脊液動力改變、腦組織結構異常和腦組織破壞

VM伴發(fā)畸形

VM合并中樞神經異常：胼胝體發(fā)育不良、Dandy-Walker綜合征、大腦無溝回畸形、裂腦畸形、前腦無裂畸形、中腦導水管狹窄等顱內畸形
VM合并非中樞神經異常：心臟畸形、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)異常等。
嚴重VM60%與畸形有關，最常見的是胼胝體發(fā)育不全和脊柱裂，有1/3是非中樞神經系統(tǒng)畸形。

VM的處理

在一些病例中核磁共振檢查可發(fā)現超聲難以發(fā)現的器官異常，特別是顱內結構異常、顱內出血等
出現其他畸形時應檢查染色體，Gaglioti認為，對于任何程度的孤立性VM也應提供染色體檢查，許多研究表明孤立性VM是染色體異常的獨立性危險因素
應行母體TORCH檢查
對于經過多項檢查確診為孤立性輕度側腦室增寬的病例，仍有部分會出現發(fā)育或智力障礙

胎兒風險評估

邊界性VM（10-15mm）合并染色體異常的風險是3%-12.6%，平均為9%，包括非整倍體異常、部分缺失、非平衡異位性
重度VM可有腦組織水腫、并伴有智障
重度VM與胎兒結構異常有關
研究發(fā)現：非對稱性和單雙側不是不良結局的因素

脈絡叢囊腫

脈絡叢囊腫位于側腦室，表現為脈絡從內局限性無回聲區(qū)。
可為單發(fā)或多發(fā)，單側或雙側
發(fā)生率約為0.5%-2.9%

CPC本身不會造成胎兒發(fā)育異常，包括智力障礙、腦癱和發(fā)育遲緩等
妊娠26-28周左右95%以上的CPC不再能被超聲觀察到
大約有1%-3%的正常人群中在中期妊娠的超聲檢查中可發(fā)現有CPC。

脈絡叢囊腫的臨床處理

一般與18三體有關，大約30%-50%的18 三體胎兒有脈絡叢囊腫
僅存在脈絡叢囊腫一項軟指標異常不能提示染色體異常風險增加
發(fā)現脈絡叢囊腫應結合其它結構異常、孕婦年齡、篩查結果等決定是否做染色體分析

顱后窩積液

后顱窩包括小腦延髓池、小腦，是位于脊髓后面的蛛網膜下間隙
正常情況下，小腦延髓池5 -3mm，稍有擴大可能為正常變異
妊娠29-32周最易發(fā)現，積液量最多
積液量越多，不良圍產兒的發(fā)生率越高
建議對積液量＞10mm者嚴密隨訪
＞15mm者應建議做MRI檢查
MRI可清楚顯示小腦結構，能排除合并小腦發(fā)育異常的Dandy-walker綜合癥

臨床處理：

每隔1-2周B超測量其深度，觀察積液量的變化
顱后窩積液≤10mm，小腦大小形態(tài)正常，可能為正常變異，對圍生兒無影響
積液>10mm在妊娠29-32周不消退，需密切觀察其變化，注意測量小腦半球的大小，評估小腦發(fā)育情況；應行胎兒心臟彩超檢查及其他部位的發(fā)育情況，結合其他高危因素，必要時行染色體核型分析
積液大于15mm胎兒畸形的可能性大，超聲檢查可能有誤差，應行核磁共振檢查，確定小腦蚓部、小腦半球、四腦室是否正常

心內點狀強回聲（EIF)

是心臟乳頭肌內的微小鈣化點
表現：胎兒心內大小不等，約2-7mm斑點狀、條索狀接近骨骼的強回聲，不伴聲影
正常胎兒中也較常見3%-5%，不引起心臟的功能缺陷，不增加心臟結構異常的風險
有報告提示：右心室內多個EIF可能有顯著意義
孤立性EIF與染色體異常及心臟畸形無相關性

臨床意義及處理

發(fā)現典型的心內強回聲點后需對胎兒進行細致超聲檢查，以明確有無結構異常
以低危人群為研究對象發(fā)現，僅心內強回聲一項指標和21三體不存在相關性，或者說即使存在風險，也遠低于侵入性產前診斷帶來的胎兒流失風險
在35歲前的妊娠女性中，心內強回聲單獨存在，不建議行羊水穿刺。然而，若同時存在其他大的結構異?；蜍浿笜?，胎兒染色體異常及心臟畸形的發(fā)生明顯增高，則可行羊膜腔穿刺術。

腸管強回聲

最早于1990年被Nyberg和Persutt提出
回聲強度與毗鄰的骨骼一致
可分為局灶、多灶和彌散

是妊娠中期觀察的一項軟指標，確定標準上有許多主觀性，發(fā)生率為0.2%-1.4%
表現為胎兒腸管局部或多發(fā)區(qū)域顯示回聲增強，回聲強度應相當于周圍的髂骨翼
研究發(fā)現在妊娠中期的胎兒中，僅0.6%可見，約15%的三體兒有腸管強回聲，約35%的腸管強回聲胎兒存在病理改變
可出現在正常胎兒、染色體異常胎兒、FGR、妊娠早期出血、囊性纖維化、先天性病毒感染、地中海貧血等情況

腸管內強回聲

若發(fā)現腸管內強回聲，需對胎兒進行細致檢查，推薦進行羊膜腔穿刺確定染色體核型及有無巨細胞病毒、弓形蟲、細小病毒感染
并應檢查母體血漿，明確是否有近期巨細胞病毒、弓形蟲感染
因為胎兒存在生長受限的風險，推薦進行后續(xù)的超聲檢查

腸管擴張

診斷標準：胎兒腹部一個或多個擴張的腸襻無回聲區(qū)，直徑＞20mm時；或十二指腸球部及胃泡明顯擴張，表現為典型的“雙泡征”，提示十二指腸梗阻，多合并羊水過多
常見于：腸閉鎖、腸扭轉不良、腸套疊或囊性纖維化病變
腸管擴張及強回聲與消化道畸形密切相關，如：胎糞性腸梗阻、肛門直腸閉鎖等。但腸管擴張不能確診為消化道畸形，也非引產指證
產前發(fā)現明顯腸管擴張或能確診消化道畸形者應向孕婦講明可能的情況，讓其知情選擇

腎盂擴張

妊娠中期的發(fā)生率0.3%-4.5%（平均為1%）
多為一過性或生理性
隨著擴張程度的加重，腎盂輸尿管連接部梗阻、后尿道瓣膜的發(fā)生率增加
有17%的21-三體兒表現腎盂擴張
孤立性腎盂擴張?zhí)喝旧w異常的發(fā)生率為1/300
腎盂擴張的程度需結合孕周判斷，有人提議以腎盂前后徑/腎臟前后徑比值＞0.5為標準，但尚未得到公認

腎盂擴張的診斷標準和可能預后

以下情況應進行評估

嚴重、進行性或持續(xù)存在的腎盂擴張
雙側畸形者和生后腎功能損害的風險明顯增加
腎實質變薄表明腎皮質受損，腎皮質回聲增強表明腎實質發(fā)育異?；蚺c膀胱輸尿管反流有關
膀胱異常如膀胱壁增厚及小梁形成，可能有尿道狹窄
羊水過少是腎功能損害的表現，也可能是尿道狹窄造成
對于雙側嚴重腎盂擴張或孤立腎伴腎盂擴張者在出院前應行產后超聲檢查，其他程度的應在出生后第一個月行產后超聲檢查

胎兒短長骨

與染色體異常密切相關，尤其是21-三體
通常標準是測量長度與預期長度的比值＜0.9
預期長度可用雙頂徑來校正
Canadian consensus的建議：小于標準曲線的第2.5百分位數
FL小于2/3BPD
常見的短肢畸形：軟骨發(fā)育不全、軟骨發(fā)育不良、致死性發(fā)育不良、成骨發(fā)育不全、短肋-多指綜合癥、染色體異常等
胎兒骨骼發(fā)育異常多是遺傳性的，有致死性和非致死性
非致死性者有殘疾，常伴神經系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量

長骨明顯縮短或外表異常，可能是骨骼發(fā)育不全
短長骨是胎兒宮內生長遲緩的早期警報，短時間內復查長骨發(fā)育情況，應謹慎對待
肱骨或股骨縮短均與染色體異常的風險增加有關
肱骨縮短在辨識21三體方面更可靠
測量肱骨長度是中期妊娠超聲評估的常規(guī)部分

胎兒鼻骨缺損或發(fā)育不良

妊娠中的超聲篩查中可在正中矢狀面檢查鼻骨
鼻骨異?？煞譃槿睋p或發(fā)育不良，鼻骨發(fā)育不良指鼻骨長度小于2.5mm
研究發(fā)現0.5%的正常胎兒和43%的21三體兒存在鼻骨缺損，鼻骨缺損預測21三體風險的似然比為83，在所有指標中敏感性最高
鼻骨缺損對21三體有重要的預測價值

單臍動脈

發(fā)生率0.46%
1%活嬰與染色體異常有關， 13三體和18三體最常受累，而21三體和性染色體異常很少出現
需要進一步的影像學評估
獨立存在不增加染色體異常風險，不是染色體核型分析的指征
但與孕晚期胎兒發(fā)育遲緩相關，故應動態(tài)評估胎兒生長發(fā)育

腎囊腫

類型較多：單發(fā)性腎囊腫、多發(fā)性腎囊腫、成人型多囊腎、嬰兒型多囊腎、多囊性發(fā)育不良腎等
不同的腎囊腫病變原因不同，對胎兒的影響也不同，可以單獨存在，也可以與其他疾病共同存在或變現為綜合癥
起病原因不同臨床預后也不一致，遺傳方式也不同

單純性腎囊腫

胎兒腎臟出現單發(fā)囊腫，壁光滑，與腎集合系統(tǒng)不相連。臨床預后較好，但可引起繼發(fā)高血壓等并發(fā)癥。囊腫直徑可由數毫米至數厘米，較大的囊腫可壓迫腎實質。小的囊腫無癥狀不需治療，較大的囊腫可行穿刺，也可手術治療。

多房性腎囊腫

腎內出現多房性囊腫，在腎的某個局部生長，囊腫外有完整的包膜，囊腫內有多個囊構成，各囊之間有分隔。臨床不常見，囊腫小時，無臨床癥狀，可嚴密觀察，囊腫大時，會引起正常腎組織受壓或萎縮，需手術治療.

腎多發(fā)囊腫

腎臟內出現兩個以上囊腫，囊壁光滑，但囊腫之間存在正常腎實質，囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相連。單側腎臟單純性多發(fā)囊腫，因通常臨床預后較好，可建議其臨床觀察，出生后如囊腫增大、數目增多壓迫腎實質或引起臨床癥狀，可考慮手術治療，但應警惕將來進一步發(fā)展為多囊腎發(fā)育不良可能。

嬰兒型多囊腎

胎兒腎臟回聲增強，均勻性增大，伴有或不伴有羊水減少，多為雙側腎臟受累，很少表現出腎臟囊性結構。腎臟回聲增強主要是因為ARPKD時腎臟實質和髓質出現多發(fā)微小囊腫，囊中之間的界面超聲反射導致
預后不良，為常染色體隱性遺傳?？稍趮雰浩鸩?，也可發(fā)生于兒童和成人
在腎臟彌漫性損害的同時常伴有肝囊性損害，所以在產前發(fā)現胎兒腎臟回聲增強時，應仔細進行胎兒肝臟及其他部位臟器檢查。
由于嬰兒型多囊腎臨床預后差，多在嬰兒期死亡，所以產前一經確定診斷，如合并羊水減少，建議終止妊娠放棄胎兒
但有少數胎兒期腎臟回聲增強原因可能是腎臟皮質和髓質分化增強引起，沒有不良妊娠結局。所以對于胎兒期腎臟回聲增強、羊水量正常時應嚴密觀察，不能盲目引產。

多囊性腎發(fā)育不良

腎內出現大小不等數量不一的囊腔，多象一串葡萄粒，受累腎臟形態(tài)異常，單側或雙側腎臟受累
是一種先天性腎臟疾病，無遺傳傾向
雙側病變多腎功能不良而伴有羊水過少，通常預后不良，易引起繼發(fā)血尿、感染、高血壓等并發(fā)癥，多在新生兒期死亡。如診斷雙側多囊性腎發(fā)育不良，通常建議終止妊娠放棄胎兒
單側多囊性腎發(fā)育不良，如果羊水量正常，則提示另一側腎臟功能正常，通常不影響存活，但有發(fā)展為高血壓的可能，可于出生后行患側腎臟切除手術，臨床預后較好

單一軟指標與多個軟指標同時存在

多種軟指標（≥2）的出現非整倍體的風險增加了12倍。

超聲軟指標的產前咨詢——