TALS的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要與發(fā)生速度、積氣部位、積氣量、是否合并張力性氣胸等因素有關(guān)。少量積氣者可無癥狀，出現(xiàn)縱隔內(nèi)大量積氣或合并有張力性氣胸時情況嚴(yán)重，甚至危及生命。肺間質(zhì)氣腫可引起通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥。

TALS的胸部X線表現(xiàn)包括頸胸部皮下線型低密度透亮區(qū)、氣體將膈肌頂部與心臟分開形成'連續(xù)橫膈征'、氣體聚集在下縱隔左緣與左橫膈上形成'V'字形，稱'Naclerio′s V征'。胸部CT可見環(huán)繞縱隔內(nèi)血管分布的氣影，筋膜間隙內(nèi)氣體向皮下擴散形成皮下氣腫；氣體環(huán)繞在心包周圍形成低密度透亮區(qū)，即心包周圍氣腫；氣體沿支氣管血管周圍組織向肺內(nèi)推移，在支氣管血管鞘周圍形成低密度透亮區(qū)即間質(zhì)氣腫；氣體漏入胸膜腔則表現(xiàn)為氣胸。除此之外，還可以觀察到與TALS相關(guān)的肺部基礎(chǔ)疾病的影像學(xué)征象，如與小氣道疾病相關(guān)的支氣管壁增厚、支氣管擴張、氣體潴留征，以及與肺間質(zhì)疾病相關(guān)的彌漫分布的網(wǎng)格、蜂窩及磨玻璃影。

TALS發(fā)生的主要機制為Macklin效應(yīng)^[15]，由Macklin于1944年提出，即隨著肺泡跨壁壓增加，肺泡過度膨脹，最終導(dǎo)致肺泡破裂，漏出的氣體隨壓力梯度沿支氣管血管間隙向肺門擴散，形成間質(zhì)氣腫，之后沿著壓力梯度到達縱隔，形成縱隔氣腫。引起肺泡跨壁壓增加的因素包括肺泡腔內(nèi)壓力增加和（或）胸膜腔負(fù)壓增加。前者主要見于小氣道病變的單向閥效應(yīng)以及正壓通氣等，'單向閥效應(yīng)'指各種原因?qū)е碌男獾廓M窄，在吸氣時受胸腔負(fù)壓的影響?yīng)M窄改善，而呼氣時受胸腔正壓影響?yīng)M窄進一步加重，氣流受限，進而導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)壓力增加，肺泡過度膨脹；胸膜腔負(fù)壓增加主要見于肺間質(zhì)病、肺不張等。在上述病變的基礎(chǔ)上，劇烈咳嗽或深呼吸時肺泡跨壁壓進一步增加，是發(fā)生TALS的誘因。目前認(rèn)為HSCT患者發(fā)生與LONIPC密切相關(guān)，常常伴有以下肺部疾病。

1．閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）：

BO又名縮窄性細(xì)支氣管炎（constrictive bronchiolitis，CB），是一種不可逆的阻塞性氣道疾病，病理表現(xiàn)為細(xì)支氣管黏膜下纖維化、小氣道向心性狹窄或閉塞，伴或不伴有氣道慢性炎癥。BO目前被認(rèn)為是唯一的肺部GVHD表現(xiàn)，占HSCT患者的2%~26%，大多發(fā)生于移植后3個月~2年^[16]。目前BO的發(fā)生機制仍不明確，作為cGVHD在肺部的表現(xiàn)推測可能與產(chǎn)生自身識別的CD₄₊和CD₈₊ T淋巴細(xì)胞攻擊小氣道導(dǎo)致纖維化有關(guān)。具體機制包括：（1）中樞免疫耐受受損^[17]：中樞免疫耐受是指在T細(xì)胞、B細(xì)胞等適應(yīng)性免疫應(yīng)答細(xì)胞的發(fā)育過程中，遇到自身抗原后所形成的免疫耐受現(xiàn)象,所謂'陰性選擇'。HSCT后供體CD₈₊ T細(xì)胞通過破壞受體胸腺髓質(zhì)上皮細(xì)胞，抑制'陰性選擇'，導(dǎo)致自身反應(yīng)性CD₄₊ T細(xì)胞產(chǎn)生，有研究結(jié)果顯示，在BO患者的細(xì)支氣管周圍聚集大量CD₄₊ T淋巴細(xì)胞；（2）B細(xì)胞活化和自身抗體產(chǎn)生^[18]：近些年研究結(jié)果顯示，cGVHD患者血清中B細(xì)胞活化因子（B-cellactivating factor，BCCF）水平升高，活化的B細(xì)胞可分泌自身抗體，BO的動物研究結(jié)果顯示B細(xì)胞分泌的IgG2c在細(xì)支氣管周圍和血管周圍沉積；（3）小氣道炎癥及纖維化形成^[19]：聚集在小氣道周圍的炎性細(xì)胞和自身抗體沉積導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，纖維化是部分炎癥反應(yīng)的終末階段，主要由膠原纖維替代正常組織導(dǎo)致局部組織結(jié)構(gòu)改變。炎癥反應(yīng)后發(fā)生氣道纖維化的機制不詳，已有研究結(jié)果表明血小板源性生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGF-R）參與纖維化的過程。BO患者可檢測到針對PDGF-R的刺激性抗體產(chǎn)生，這些抗體直接作用于PDGF-R，通過ERK1/2-ROS通道刺激Ⅰ型膠原基因α1和α2表達，促進成纖維細(xì)胞的增殖。纖維化是cGVHD的特征，除小氣道纖維化，還包括皮膚纖維化，唾液腺、淚腺以及膽管上皮纖維化。

Vogel等^[5]對300例HSCT患者進行了為期5.5年的隨訪，結(jié)果2.3%（7/300）的患者發(fā)生TALS，其中6例診斷為BO，TALS在BO中發(fā)生率高達20%（6/30）。另一項對282例HSCT患者的研究結(jié)果顯示，3.2%（9/282）的患者發(fā)生TALS，9例患者均診斷為BO，占BO患者總數(shù)的64%（9/14）^[13]。TALS的發(fā)生距HSCT平均時間為420~475 d，距BO診斷的平均時間為74~305 d^[6,7, 13]。近年的文獻報道BO患者2~3年平均生存率為60%~75%^[20]，若發(fā)生TALS則3年生存率僅為（18.2±14.6）%^[7]。發(fā)生TALS的BO患者，22%~33%死于TALS急性期，33%~50%死于TALS吸收后的慢性呼吸衰竭^[5,6,7]。筆者推測TALS可能發(fā)生在BO相對早期，因為此時患者的肺活量相對較大，肺泡內(nèi)壓增加明顯，引起肺泡過度膨脹的可能性更大，隨著病情的進展，患者的肺活量逐漸下降，肺泡腔內(nèi)壓的增加有限，因此，后期反而不易發(fā)生TALS。此時，更重要的效應(yīng)是影響通氣功能，多數(shù)患者最終死于呼吸衰竭。

2．間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）：

ILD是另一類易發(fā)生TALS的肺部疾病^[21]。主要與預(yù)處理時放化療導(dǎo)致的肺損傷有關(guān)^[22]。'預(yù)處理'是指HSCT前對患者進行大劑量放、化療和免疫抑制治療，最大限度清除異常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，清除免疫細(xì)胞，保證造血干細(xì)胞順利植入。部分研究結(jié)果顯示ILD與GVHD也存在相關(guān)性^[23]，占HSCT后LONIPC的12%~60%^[24,25]。與HSCT相關(guān)的ILD的病理類型包括彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）、非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia，LIP）、胸膜彈力纖維增生癥（pleuroparenchymal fibroelastosis，PPFE）等。其中DAD纖維化期、PPFE和BOOP與TALS關(guān)系最為密切^{[5,6,7,8,9,10, 14]}。Toubai等^[14]對213例HSCT患者的研究結(jié)果顯示，5例（2.3%）發(fā)生TALS，均合并GVHD，病理均證實存在肺纖維化。該組患者發(fā)生TALS距HSCT的平均時間為（202±769）d，5例患者全部死亡，中位生存時間為28（7~195）d。Ishii等^[9]報道HSCT后發(fā)生PPFE相關(guān)TALS5例，5例患者中僅有1例存在局部皮膚GVHD，其余4例均未合并GVHD，該組患者發(fā)生TALS距HSCT的平均時間為（2 064±1 261）d，5例患者均死亡，平均生存時間為（642±447）d。上述研究結(jié)果表明間質(zhì)性肺病相關(guān)的TALS較BO相關(guān)的TALS預(yù)后差、病死率高。

TALS的危險因素主要包括以下3個方面：（1）GVHD：目前研究顯示94%~100%的TALS患者合并GVHD^{[5,6,7,8, 10,11,12,13,14]}。BO作為GVHD的肺部表現(xiàn)已為大家所熟知^[26]，除此之外，可能與GVHD相關(guān)的不同類型的肺間質(zhì)病^[14]也可引發(fā)TALS。（2）預(yù)處理方案：用于預(yù)處理的化療藥物和全身放射治療會引起肺損傷^[22]，受累肺組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，于修復(fù)期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，從而增加TALS的發(fā)生風(fēng)險。（3）性別及年齡因素：青年男性肺活量相對較大，劇烈咳嗽或深呼吸時肺泡跨壁壓增加，是TALS的高發(fā)人群。