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(二) 麻黃湯類方所主治的病機(jī),隨著體質(zhì)的差異,病變的不同,因而各方所主治的病機(jī)、癥候也就不盡相同。茲分述于后: 一、表寒實(shí)證 本癥由于寒邪郁遏在表,正氣向外抗邪,邪正斗爭于體表,從病因和癥候,以及邪正斗爭的趨勢而論,故稱之為表寒實(shí)證?！秱摗氛f:“太陽病,或已發(fā)熱、或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆,脈陰陽俱緊者,名日傷寒”。又說太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)、無汗而喘者,麻黃湯主之”。太陽是指人體之表,表寒實(shí)證是外感病的第一關(guān)。因?yàn)楹扒址阁w表,不論其已否發(fā)熱,惡寒是為必有之癥。且臨床上常常是惡寒愈甚,發(fā)熱也愈高,這是正氣有力抗邪的表現(xiàn)。所以,惡寒一癥可視為表寒實(shí)證的特點(diǎn)。頭身腰骨節(jié)疼痛是風(fēng)寒病邪閉于膚表,汗不向外越的表現(xiàn)?？偲饋碚f,表寒實(shí)證的病機(jī)是,風(fēng)寒病邪郁遏人體之表,正氣抗邪有力。所以用麻黃湯開表發(fā)汗,峻汗以祛邪。關(guān)于本證的脈象,《傷寒論》中提到浮緊與浮數(shù)二種脈象,浮脈主表,緊脈主寒,浮緊是表寒之脈,脈與證相符,是無可置疑的。惟脈浮數(shù)一說,似有爭議。因?yàn)閿?shù)脈主熱,所以認(rèn)為用麻黃不甚恰當(dāng)。筆者認(rèn)為,對(duì)《傷寒論》中“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗宜麻黃湯”這條原文,不能孤立地看問題,而應(yīng)從前后條文和臨床癥候全面考慮,如果是表證俱在,浮數(shù)脈當(dāng)然一也可以用麻黃湯。反之,如果脈浮數(shù),與煩躁、口渴、舌黃干燥苓里熱癥共同存在,麻黃湯則在所當(dāng)禁。 表寒實(shí)證的發(fā)展趨勢,前人說:太陽表證實(shí)則多傳陽明,這是有臨床意義的。因?yàn)楹坝舳舳?其結(jié)果一般地說是變成里熱證,所以《傷寒論》提出“發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”這里的“煩躁”一癥就是寒郁化熱的著眼點(diǎn)。然而,煩躁為何是寒郁熱的特征?這是因?yàn)楹霸诒?郁遏衛(wèi)陽,惡寒身痛是其特征,而邪實(shí)于表,郁遏過甚,醞釀里熱癥,故其主癥除發(fā)熱惡寒身體疼痛而外,關(guān)鍵又在于“不汗出而煩躁”,所以應(yīng)當(dāng)用大青龍湯發(fā)之。這就是《內(nèi)經(jīng)》“火郁則發(fā)之”的意思。在《傷寒論》中還提到“若脈微弱,汗出惡風(fēng)”,不可服大青龍湯的禁例,其不可服的理由是因?yàn)楹钩鰫猴L(fēng),是表虛的緣故。病人里無郁熱,外無煩躁,且脈是微弱的,當(dāng)然不能輕易地發(fā)散,假如誤用了大青龍湯,則可導(dǎo)致亡陽厥逆。筋惕肉胭的變癥,這就是說汗傷陽耗液的結(jié)果。 麻杳石甘湯證的主癥是喘而汗出,病機(jī)是表寒郁熱,內(nèi)迫肺氣。故用麻杳石甘湯解表宣肺而清里熱。因?yàn)楸咀C仍在于表,既不是初感寒邪的無汗,一也不是表寒完全化熱入里的大熱大汗,而是處于寒郁化熱的過渡階段,汗出不必透,身熱亦不大,且其兼癥多有煩渴,舌苔薄黃,脈象浮數(shù)苓癥,所以柯韻伯有兩句名言,他說:“麻杏石甘湯是大青龍之變局,白虎湯之先著”。這就把表寒郁熱的病機(jī)轉(zhuǎn)歸以及麻杏甘石湯、大青龍湯之間的變化說得挺透徹的了。 二、表兼濕熱證 《金匾要略》說:“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯,發(fā)其汗為宜 ”。又說:“病者一身盡疼,發(fā)熱,日哺所劇者,名風(fēng)濕 可與麻黃杳仁惹芭甘草湯”。前者為風(fēng)寒濕痹,后者為風(fēng)濕熱痹,二者均屬麻黃湯證的變局,但兩方所主又同中有異,麻黃加術(shù)湯證是濕邪在表,所以突出“身煩疼”的主證,同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到濕為重濁陰邪,侵犯人體之表,其身疼痛勢必還有明顯的沉重感覺,以及頭重鼻塞,舌苔白而猾膩,脈象浮緊苓癥。故用麻黃湯以祛散風(fēng)寒,加白術(shù)以燥濕(有人認(rèn)為無汗用蒼術(shù),有汗用白術(shù),可以參考)。麻杳該仁甘草湯證是身疼較前輕,且發(fā)熱日哺為甚,說明濕有化燥化熱的傾向。除此,還應(yīng)當(dāng)有舌苔白黃相兼而膩,脈象浮數(shù)苓佐癥,故在麻黃湯的基礎(chǔ)上去桂枝加著苗。且原方藥量較輕。甘草又倍于麻黃,目的在于小發(fā)汗以祛散風(fēng)濕,使麻黃湯發(fā)散風(fēng)寒轉(zhuǎn)變而為祛散風(fēng)濕熱的方劑,這就體現(xiàn)了《金匾要略》“治風(fēng)濕者 微微欲出汗者,風(fēng)濕俱去”治濕宜小發(fā)汗的治療原則。 三、表兼里水證 本證是外有表寒里有水飲?！秱摗氛f“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳, 小 |
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