作者：鄭軍狀1,2　崔云3　江大為1　黃敬南1　張宇靜4

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 

2.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 

3.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 

4.寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院男科

肝腎同源是中醫(yī)學藏象學說特有的理論，在肝腎同源理論指導(dǎo)下的男科疾病診治法則是重要療法之一，崔云教授擅長“肝腎同源”學術(shù)理論在男科疾病中的應(yīng)用，筆者有幸跟隨崔師學習，現(xiàn)將崔師運用肝腎同源理論治療男科疾病經(jīng)驗做一介紹。

1　“肝腎同源”釋義

明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的著名學術(shù)思想，標志著“肝腎同源，精血同源”的理論形成。清代溫病學說強調(diào)溫病后期應(yīng)顧護肝腎之陰，現(xiàn)代研究在肝腎藏象方面亦有一定進展，這些都是對肝腎同源理論的實踐和補充[1]。崔師從經(jīng)絡(luò)、氣血闡釋肝腎同源本義，認為肝腎同源與男子生殖密切相關(guān)。肝腎經(jīng)絡(luò)與男子生殖之睪丸、陰莖、會陰等聯(lián)系緊密。如肝之經(jīng)絡(luò)與男子生殖，《靈樞·經(jīng)脈》記載有肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注于肺”，足厥陰之別“名曰蠡溝……其別者，循脛上睪，結(jié)于莖”。《靈樞·經(jīng)筋》記載有足厥陰之筋“上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”。關(guān)于腎經(jīng)循行，《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指下……其直者，從腎貫肝膈，入肺中?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》記載足少陰之筋“并太陰之筋而上，循陰股，結(jié)于陰器”。

肝腎兩經(jīng)與足太陰脾經(jīng)交會于小腿內(nèi)側(cè)三陰交穴。腎經(jīng)直上行于肝，兩經(jīng)同入肺中。肝腎兩經(jīng)還通過經(jīng)別、筋結(jié)于陰器。經(jīng)絡(luò)相連，通過脾經(jīng)，溝通水谷氣血。此外，通過奇經(jīng)八脈加強了足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與肝、腎、陰器和臟腑間的聯(lián)系。正如葉天士所云：“八脈麗于下，隸屬于肝腎。”在生理上，肝腎互相為用，在病理上互相影響，從臨床可見肝之病可循經(jīng)脈傳于腎，影響腎之氣化功能。腎病及肝，如腎經(jīng)寒氣可循經(jīng)入肝，傷肝陽，則肝脈氣血運行受阻，發(fā)為絡(luò)脈瘀阻，從而引起“少腹睪丸冷痛，陰器收縮引痛”等癥?？梢姡?jīng)絡(luò)、氣血是肝腎同源與男性生殖密切關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。

2　“肝腎同源”與男科疾病病機

腎者主精、主生殖，《內(nèi)經(jīng)》已有詳述，不僅論及腎氣、天癸、精在男子生殖、生長發(fā)育中的作用；更提及了肝氣、肝血在其中的調(diào)節(jié)作用，肝主筋，屬木，主動，主升，《素問·上古天真論》云：“肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，強調(diào)了肝氣、肝血衰竭是引起生殖力降低的重要因素之一。關(guān)于腎與肝的聯(lián)系，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”。

《素問·上古天真論》又云：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！毖赜诟危杏诮?jīng)絡(luò)、脈道，精藏于腎，布散全身，腎精需依賴肝血的滋養(yǎng)，肝血需依賴腎精的充養(yǎng)，腎精可以化生肝血，肝血可以滋養(yǎng)腎精，精血互化，一榮俱榮，一損俱損。病理上，腎陰不足可引起肝陰不足，腎精虧虛可引起肝血虧虛，此即水不涵木；肝陰不足可引起腎陰不足，肝血虧虛常引起腎精虧虛，此即子病犯母。兩者均可導(dǎo)致男性生殖能力低下，如臨床之精液不液化、少或弱精子癥等較為常見。朱丹溪在《格致余論·相火論》中云：“相火具于人者，寄于肝腎兩部”，并指出“肝腎之陰，悉具相火”。在生理狀況下，相火為生理之火，臟腑功能有賴相火溫煦，為生命活動之動力。肝之相火使肝得疏泄、升發(fā)有度，腎之相火使腎水不寒，封藏之職無偏。肝腎相火有賴于精血充盈，陰液充盈，則相火守位，無沖逆。病理上，肝腎陰虛，不能滋養(yǎng)肝腎之相火，導(dǎo)致相火妄動，虛火上炎，可出現(xiàn)耳鳴耳聾、五心煩熱、性欲亢進、遺精早泄等諸癥，從而導(dǎo)致生殖能力減退。肝腎兩臟同居于下焦，通過經(jīng)絡(luò)溝通，陰陽二氣息息相關(guān)，氣血互資，相互協(xié)調(diào)，相互為用。這些包括肝氣、肝陰、肝血、肝陽、腎陰、腎陽、腎精等，肝腎陰陽之間的互用互制維持了肝腎之間陰陽動態(tài)平衡。這些生理、病理的變化都涉及到肝主疏泄、腎主封藏功能，如朱丹溪云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”如疏泄太過，腎失封藏，精室失于貯藏，可見男子遺精、滑精，過度耗傷腎陰；疏泄不及，封藏太過，可見絡(luò)脈郁阻，腎失開闔，男子陽痿、不射精癥或陽強等性功能障礙。基于肝腎與男性生殖之間的關(guān)系，結(jié)合現(xiàn)代研究，崔師認同部分學者的研究結(jié)論，認為肝腎同源的實質(zhì)可能與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)、下丘腦—垂體—靶腺(腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺)軸調(diào)節(jié)生殖密切相關(guān)[2-4]。

3　重視男科內(nèi)傷雜病，以腎虛肝郁、氣血瘀滯病機辨證立法

崔師認為肝、腎、氣、血等的關(guān)系密不可分，生理病理相互影響，提出男科諸多疾病總離不開腎虛肝郁、氣血瘀滯的基本病機。男子腎虛，不外先天不足、后天戕伐過度、久病遷延，此外內(nèi)傷七情、房室不節(jié)、年邁體虛等病因，均可致氣血不通，肝腎經(jīng)氣瘀滯，發(fā)為腎虛肝郁、氣血瘀滯。由此引發(fā)男科內(nèi)傷雜病，如慢性前列腺炎、勃起功能障礙、早泄、男性更年期綜合征、男性不育癥等。然而瘀在其中為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以血瘀證最為多見，由于男子性活動的影響，男性內(nèi)外生殖器均易于充血，性事過頻或外傷、跌仆、生活起居失常等可致精室、精道、外睪等血瘀阻滯，從而出現(xiàn)以疼痛為主要表現(xiàn)的病癥，如射精痛、精索靜脈曲張、慢性骨盆疼痛綜合征等。這些病癥多以肝腎二經(jīng)瘀滯為特點，崔師臨證從調(diào)氣血入手，強調(diào)補腎精與調(diào)肝郁并重的治療思路，疏通氣血，氣血和暢，肝腎功能相協(xié)，則男性生殖系統(tǒng)疾病易愈。補腎精、調(diào)肝之法頗為靈活，崔師結(jié)合男科疾病多肝腎同病的病機特點，總結(jié)的經(jīng)典治療方法包括滋水涵木法，即補腎養(yǎng)肝，及據(jù)此延伸之疏肝通絡(luò)強精法、補腎養(yǎng)血活血法、益氣補血調(diào)肝法、滋水清肝補腎法、滋養(yǎng)肝腎填精法、益氣活血通絡(luò)法等不同。

4　肝腎同治、疏補并施的用藥特色

崔師在男科疾病治療中既重視腎的作用，亦重視調(diào)肝，強調(diào)肝腎同治，調(diào)節(jié)肝疏泄、腎藏精功能的協(xié)調(diào)。如治療早泄，肝腎同治，以“腎主封藏，肝主疏泄”為指導(dǎo)，認為早泄是腎不封藏與肝疏泄太過造成的不協(xié)調(diào)所致，用藥注重固腎精、調(diào)肝，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，佐以五味子、金櫻子、海螵蛸等養(yǎng)肝腎、固腎精，酌用玫瑰花、梅花、佛手花等輕靈疏肝、清肝之品。臨床尤以生谷芽、生麥芽合用，每多用至30～60g，因其具疏肝之功，又兼具消食化積之效，且其含酶，于精液不液化更為合拍。若需疏肝理氣、活血通絡(luò)，則多選刺蒺藜、廣郁金、川芎、香附等。在治男性乳房發(fā)育癥，認為多屬肝腎不足所致，男子乳頭屬肝，乳房屬腎。多因先天癸欲至者，因腎精不充，精血不足，水不涵木，肝氣郁滯，則氣、血、痰凝滯，發(fā)為乳暈部結(jié)節(jié)。治之以補益肝腎、疏肝調(diào)氣、散結(jié)軟堅之法。方多用左歸丸合逍遙丸加減。重用海藻、昆布、牡蠣、浙貝等化痰軟堅之藥。崔師尤重培元固本，調(diào)肝腎之陰，固一身之基。崔師認為國人受傳統(tǒng)文化影響，男子患男科疾病，多自認腎虛，患者喜自購藥物服用，而市售中成藥補腎壯陽者多，然療效往往不佳，并易耗傷陰液。加之今時之人，過食肥甘厚味、生活起居規(guī)律顛倒等多易損害陰液，耗傷肝腎之陰，追本溯源，男科諸疾應(yīng)時時顧護陪補肝腎之陰。他尤為贊同朱丹溪之“陽常有余，陰常不足”之論。補腎多從補腎精、補腎陰入手，酸甘從化，調(diào)肝腎之陰，常用五味子、烏梅、山楂、白芍、山茱萸等酸甘化陰之品，亦酌加血肉有情之鱉甲、龜板之填補腎陰。成方用二至丸、歸芍地黃湯、左歸丸、三才封髓丹等，崔師尤喜用生地，量每用至30g，取生地養(yǎng)陰生津之功，能養(yǎng)五臟六腑之陰，常謂一貫煎、天王補心丹、百合固金湯等諸多名方均用生地，其作用有深意。如《珍珠囊》云：“涼血，生血，補腎水真陰。”對于肝腎經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯者，則補肝腎、活血通絡(luò)。瘀之較輕者，用桃仁、紅花、川芎等活血行血，久病瘀及絡(luò)脈者，用乳香、沒藥、三七粉等，對于久瘀不化，一般活血之品療效差者，亦酌情選蟲類藥如水蛭、蜈蚣、炮山甲等。

5　典型醫(yī)案

5.1　慢性前列腺炎合并精囊炎　患者李某，28歲，公司職員，已婚。會陰、腰骶部痛1年余，射精痛伴血精1周。于2014年11月初診。婚后1年余，房事較頻繁，每周3～4次，出現(xiàn)會陰部、腰骶部疼痛不適，伴尿頻、小便有灼熱感、無尿后余瀝不盡、尿道滴白，伴性交時射精痛，偶有“血精”。患者擔憂影響生育能力，曾于某醫(yī)院檢查，診斷為：慢性前列腺炎、急性精囊炎，期間服用多種抗生素效果欠佳，癥狀始終反復(fù)，1周前小腹部、會陰部、腰骶部疼痛加重，伴有尿頻、尿急、射精痛，精液呈粉紅色，大便干結(jié)，夜夢多；舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)；平時嗜酒。辨證分析：患者房事不節(jié)，戕害腎精，腎精不足，嗜酒，多慮，濕熱侵入肝經(jīng)，肝氣郁結(jié)，濕熱下注，內(nèi)擾精室、膀胱，見會陰疼痛，小便不利，精室絡(luò)脈不和，則血溢脈外，見射精痛，血精，舌脈為之佐證。近期B超示：前列腺鈣化灶、慢性精囊炎。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎、慢性精囊炎，中醫(yī)診斷：淋濁、血精(肝經(jīng)瘀滯、腎虛濕熱)，治法擬疏肝清利濕熱，佐以補腎止血。方藥：四逆散合當歸貝母苦參丸、四烏賊骨一蘆茹丸加減，藥用：柴胡9g，枳殼10g，炒白芍10g，廣郁金10g，制元胡10g，浙貝20 g，炒當歸6g，苦參15 g，虎杖20g，烏賊骨20 g，茜草10 g，荊芥炭10g，生谷芽60g，生麥芽60g，生甘草3g。14劑，內(nèi)服。囑煎藥液多留一部分，每晚臨睡前，予藥液溫熱時坐浴15min。二診：服藥半月后，小腹、會陰、腰骶部疼痛、尿頻、尿急等癥狀較前明顯緩解，射精痛、血精癥狀未作，大便通暢，舌質(zhì)紅，苔薄白，根稍膩，脈細弦。擬前法，上方去廣郁金，加桑椹子30g、炒當歸10g填精養(yǎng)血，囑節(jié)欲，繼服7劑。三診：患者腰骶、會陰疼痛、尿頻、尿急癥狀消失，仍有小腹、會陰不適感，舌邊尖紅，苔薄白膩，脈細弦。前方加桃仁10g(打碎)，王不留行10g，臺烏藥10g，繼服7劑。四診：上述自感癥狀消失，舌淡，苔薄白膩，脈細弦，予前方減烏賊骨、茜草、荊芥炭，繼予疏肝補腎之劑善后。

5.2　男性遲發(fā)性性腺功能減退癥　患者李某，61歲，退休職工，已婚。性欲低下，陰莖勃起不堅6月余。于2014年12月初診?；颊呓?月來性欲低下，陰莖勃起不堅，不能滿足正常性生活需要，口干，失眠、多夢，自汗，動則胸悶心悸，伴腰酸乏力，記憶力減退，健忘；患者平素思想負擔重，情志抑郁，膽怯，憂郁寡歡，不喜與外人交往；舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細，尺脈弱；大便秘結(jié)，小便正常。性激素檢查見血清睪酮2.46μg/L(參考值3. 5～10. 17μg/L)，查血生化全套無明顯異常。無心腦血管病及無糖尿病史。辨證分析：《內(nèi)經(jīng)》云：“七八，肝氣衰，筋不能動，八八，天癸竭，精少，腎臟衰”，這一年齡段，男子肝腎之氣漸衰，精血日趨不足，而出現(xiàn)肝陰不足，腎之陰陽失調(diào)，患者腎陰不足，氣陰虧虛，則腰酸乏力，動則明顯，腎精不足，不能充養(yǎng)腦髓，則健忘，肝氣衰，肝不藏魂，陽不入陰，則失眠多夢，煩躁易怒，肝經(jīng)氣血不和，肝腎功能不能相濟，則勃起不堅，舌脈為之佐證。西醫(yī)診斷：男性遲發(fā)性性腺功能減退癥，中醫(yī)診斷：虛勞(氣陰不足、肝腎虧虛)，治法擬益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)肝腎。方藥：啟陽娛心丹合左歸飲加減，藥用：生曬參6g，菟絲子10g包煎，炒露蜂房10g，炒當歸10g，白芍20 g，生地20g，淮山藥15 g，山茱萸10g，枸杞子20 g，五味子6g，炙龜板15g先煎，遠志15g，酸棗仁30g(打碎)，茯神15g，煅牡蠣30g。服上方14劑。二診：癥狀明顯減輕，性欲較前有好轉(zhuǎn)，陰莖勃起欠佳，舌淡，苔薄白，舌邊齒痕減輕，脈弦細。擬前法，上方更改生曬參為9g，去酸棗仁，加女貞子15g，旱蓮草15g，繼服1月。三診：患者主訴癥狀消失，復(fù)查血清睪酮6.91μg/L，在正常范圍值，陰莖勃起較硬，已能完成正常性交。囑服左歸丸鞏固療效。

5.3　精索靜脈曲張致不育癥　患者王某，男性，34歲，司機。不育3年。2014年9月初診，婚后3年，夫妻同居。近日在當?shù)蒯t(yī)院查精液常規(guī)示：精液量3mL，灰白，密度2000萬/mL，液化時間<30min，畸形率：13%，PH：7.2，精子成活率：35%，精子活力：A級:10%、B級:19.5%。女方婦科檢查未見異常。曾服“復(fù)方玄駒膠囊”半年余，未見改善?，F(xiàn)時感左側(cè)睪丸脹痛，墜脹感明顯，性情急躁，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。男科檢查：陰毛分布正常，陰莖大小正常，左右睪丸各約15mL，壓痛(+)，附睪未捫及結(jié)節(jié)，可捫及左側(cè)精索屈曲成蚯蚓團塊狀，腹壓增加時明顯，Valasalva＇s試驗(+)，Doppler檢查精索靜脈間歇性返流(Ⅱ級精索靜脈曲張)。辨證分析：患者不育數(shù)年，精液分析：精子數(shù)量偏少、精子活力低，腎者主精，腎精不足，肝脈瘀阻，瘀血阻絡(luò)，瘀血內(nèi)阻致外睪失養(yǎng)，不通則通，則睪丸脹痛，肝脈瘀阻，肝氣郁結(jié)，則煩躁易怒，舌脈為之佐證。西醫(yī)診斷：不育癥、精索靜脈曲張(Ⅱ級)、弱精癥，中醫(yī)診斷：不育癥(精子活力低下)、筋瘤(腎精不足、肝脈瘀阻)，治法擬疏肝通絡(luò)強精法。方藥：驗方“通精靈”(自擬方)[5]，藥用：柴胡9g，廣郁金10g，炒露蜂房10g，紅花10g，丹參20 g，三七粉6g分吞，枸杞子15 g，五加皮10g，菟絲子20 g包煎，煅龍骨30g先煎，煅牡蠣30g先煎。14劑。二診：服藥半月后，睪丸脹痛、墜脹感、煩躁易怒等癥狀較前明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈弦。擬前法，上方去廣郁金，加桑葚子30g、生地20g、炒當歸10g，繼服2月。三診：患者上述自感癥狀消失，復(fù)查精液常規(guī)：精液量3mL，乳白，密度8000萬/mL，液化時間<30min，畸形率：7%，PH：7.2，精子成活率：75%。精子活力：A級:30.16%、B級:20%。本方繼續(xù)服用2月后，患者來電告知其妻查彩超示宮內(nèi)妊娠。

6　結(jié)語

崔師于男科臨證中，辨證施治，于男子陽痿、早泄、慢性前列腺炎、男性不育癥等男科諸疾，多從肝腎論治，頗有心得。每隨師侍診，有些許感悟：(1)不唯內(nèi)服湯藥，兼顧心理疏導(dǎo)和外治法，衷中參西。男科疾病關(guān)乎生育、關(guān)乎性功能，來自家庭和社會的壓力較大，患者常有情志不舒，抑郁焦慮的表現(xiàn)，崔師認為辨證立法重視調(diào)肝的同時，亦重視與患者的溝通，助其解開心結(jié)，疏導(dǎo)情志，其效果有時非藥石所能及。崔師重視綜合療法，如治慢性前列腺炎、勃起功能障礙、早泄等病，往往針灸、坐浴、穴位注射等外治法并用以提高臨床療效。對于精索靜脈曲張重度者，中藥療效差者，亦建議患者行手術(shù)治療配合中藥內(nèi)服。治療男性不育癥亦重視中西醫(yī)結(jié)合，包括采用物理檢查、西藥藥物治療、輔助生殖技術(shù)等。(2)辨氣血經(jīng)絡(luò)循行，邪正盛衰，崔師提出“肝腎同源”同主男科疾病，氣血、經(jīng)絡(luò)實是溝通肝腎兩臟基礎(chǔ)，辨氣血、經(jīng)絡(luò)循行之變，肝腎同治，辨證用藥，可提高臨床療效。如：疏肝經(jīng)之氣之四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等，調(diào)氣通絡(luò)之桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、桃紅四物湯、復(fù)元活血湯等?？杉訙p應(yīng)用。(3)陰陽并重，善陰中求陽，補中寓清。崔師認為腎之精氣是人體一身之本，腎陰陽之根是腎中精氣，因此認為補腎精，調(diào)陰陽，陰中求陽，是補腎之大法。如治男性不育癥首推五子衍宗丸，認為該方填精種子、補泄并用，為益精種子第一方。臨證于腎精不足之證又擅用生地、制首烏、枸杞子、桑葚子、黃精、菟絲子等填補腎精之藥；虛兼有邪者，又佐以紅花、當歸通絡(luò)，淡豆鼓、石菖蒲、北秦皮等清利濕熱之品，無虛虛實實之慮。

參考文獻：

[1]羅韻.肝腎同源理論源流簡述[J]．中醫(yī)文獻雜志,2012(1):16-19.

[2]李瀚旻.“肝腎同源”理論探討[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2000,6(7):5-9.

[3]李瀚旻,張六通,邱幸凡.“肝腎同源于腦”與肝腎本質(zhì)研究[J]．中醫(yī)雜志,2000,41(2):69-71.

[4]嚴燦,徐志偉.肝主疏泄調(diào)暢情志功能的中樞神經(jīng)生物學機制探討[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(5):459-462.

[5]崔云,馮奕,鄭武,等.通精靈對實驗性精索靜脈曲張大鼠生精細胞凋亡及Caspase-3、Hsp60表達的影響[J]．中華中醫(yī)藥學刊,2008,26(12):2 593-2 599.