兩票制在業(yè)內(nèi)基本呈現(xiàn)三種模式 “陜西模式”、“安徽模式”、“浙江模式”，福建不過是因為醫(yī)?；鸫┩噶耍坏靡巡庞残詧?zhí)行的。副作用比正能量影響還大……

一、兩票制的定義

“兩票制”是指藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。實行“兩票制”主要是針對當前藥品購銷過程中存在的環(huán)節(jié)較多和多級代理等突出問題而采取的一項改革措施，目的是壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

各省市兩票制政策不斷，地方企業(yè)應對兩票制的方法也各不相同。

二、兩票制的前世

關于兩票制很多人都有誤區(qū)，以為福建是兩票制的源頭。實際上第一個兩票制產(chǎn)生在中國人民大學。2007年中國人民大學醫(yī)藥研究會研究所，正式為寧夏設立一個全國的兩票制管理模式，叫三統(tǒng)一招標采購，這是兩票制真實起點。最后這種模式在2009年轉(zhuǎn)到陜西，在2009年10月，這個模式才正式傳到福建。

兩票制在寧夏、陜西落地期間，沒有帶來行業(yè)的風吹草動，因為執(zhí)行力度較小。到福建的時候，因為執(zhí)行的特別堅決，所以引起了行業(yè)的巨大變動。2009年到2010年廣東也試圖搞了兩票制，但是很顯然失敗了。

大家都以為兩票制是一個很短的歷史，實際上不是。在2007年的時候國家醫(yī)改辦出臺的時候，鼓勵一次委托配送。所謂一次委托配送就是兩票制，因此兩票制真正的思想不是現(xiàn)在誕生的，是10年前誕生的。在2016年4月份國務院的常務工作會議上，明確規(guī)定了要把兩票制變成未來醫(yī)藥行業(yè)核心的管理思想。

三、有代表性省份兩票制實施現(xiàn)狀與特點

安徽

《安徽省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》發(fā)文時間為2016年9月30日；于10月8日正式公布；執(zhí)行時間為2016年11月1日。

1、全省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”

與部分省份公立醫(yī)院改革試點城市首先執(zhí)行兩票制不同的是，安徽直接來狠的，全省所有公立醫(yī)院同時執(zhí)行兩票制。

據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，安徽省單城市公立醫(yī)院就高達728家，還不包括縣級及以下公立醫(yī)院。全省公立醫(yī)院市場同時執(zhí)行兩票制，這對于藥企來說也是一個嚴峻的考驗。

2、兩票制被明確定義

實施意見明確，所謂兩票制，就是由藥品生產(chǎn)企業(yè)到藥品經(jīng)營企業(yè)開具一次發(fā)票；由藥品經(jīng)營企業(yè)到公立醫(yī)療機構開具一次發(fā)票。

以下三種情況可視為生產(chǎn)企業(yè)：

（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)設立的僅銷售本公司（集團）藥品的經(jīng)營企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。

（2）進口藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)（僅限一家國內(nèi)總代理）。

（3）藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)代為銷售藥品，可視同生產(chǎn)企業(yè)。

3、鼓勵一票制

實施意見明確，藥品生產(chǎn)企業(yè)可將藥品自行配送到公立醫(yī)療機構，也可委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送藥品。

同時鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)與公立醫(yī)療機構之間直接結算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品經(jīng)營企業(yè)只結算配送費用，這也就是一票制。在這種情況下，藥品經(jīng)營企業(yè)的利潤將進一步被削減。

值得注意的是，對于基層偏遠醫(yī)療機構，可在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，這有利于緩解藥企偏遠地區(qū)藥品的配送壓力，以及保障基層藥品的有效供應。

安徽出臺的兩票制政策，既貫徹了國務院醫(yī)改工作的精神，同時也兼顧到了醫(yī)藥行業(yè)的實際情況。安徽作為全國矚目的醫(yī)改大省，我們有理由相信，這很可能會成為其他省份在落實兩票制政策上效仿的一個樣本。

福建

2009年9月30日，福建省食品藥品監(jiān)督管理局出臺《藥品集中采購生產(chǎn)企業(yè)投標資質(zhì)認定及管理辦法》、 《藥品集中采購藥品配送企業(yè)投標資質(zhì)認定及管理辦法》和《藥品集中采購藥品配送監(jiān)督管理辦法》（簡稱“三個管理辦法”），為福建“兩票制”執(zhí)行的具體政策措施。2010年5月，福建省基藥第七標藥品集中采購正式執(zhí)行“兩票制”至今；2012年3月，福建省非基藥第八標藥品集中采購繼續(xù)執(zhí)行“兩票制”至今。

福建自實施兩票制以來，進行嚴格的市場監(jiān)管，要求生產(chǎn)企業(yè)直接開票給商業(yè)流通公司（國家版及其他省份都有視同生產(chǎn)企業(yè)的內(nèi)部銷售子公司，而福建不允許），并對醫(yī)院配送的商業(yè)公司進行遴選，目前僅有10家公司具有配送資格，且要求生產(chǎn)企業(yè)“一廠一區(qū)一配送”。

福建省明確藥品采購采取招生產(chǎn)企業(yè)，實行統(tǒng)一配送的模式，讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)的責任連帶起來。明確第一票與第二票之間的配送費用的差價標準，實行進二驗一的手段。通過相關主管部門的監(jiān)管，遏制掛票走票現(xiàn)象，規(guī)范了藥品流通行為。

此外，以福建三明為核心的藥品耗材試劑聯(lián)合限價采購聯(lián)盟也要求內(nèi)部實施兩票制，該聯(lián)盟目前有18個地級市、30個縣加入。

陜西

《陜西省關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》發(fā)文時間為2016年10月9日；于10月17日正式公布：執(zhí)行范圍為藥品+耗材；城市公立醫(yī)院，縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)療機構在確保藥品供應的基礎上適時推行；執(zhí)行時間為2017年1月1日。

在開票方面要求廠家開出藥品耗材的稅票，需在發(fā)票上列明名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等。

在流通方面要求醫(yī)療機構入庫驗收時，要求流通企業(yè)出具加蓋其公司印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件。

配送方面要求年底前調(diào)整到位，2017年1月起按新配送企業(yè)配送，廠家直配及特殊藥品不計數(shù)。

1）配送數(shù)量：壓縮配送企業(yè)數(shù)量；

2）配送確認：逆向選配送，醫(yī)院主導；

3）鼓勵一票制；

為配合“兩票制”實施，陜西還將同步提高城市公立醫(yī)療機構耗材配送集中度，壓縮配送企業(yè)數(shù)量。其中三級醫(yī)療機構藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15家；二級醫(yī)療機構藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。

2016年底前，各城市公立醫(yī)療機構藥品耗材配送企業(yè)要調(diào)整到位，從2017年1月起，由新確定的配送企業(yè)配送。

此外，陜西各設區(qū)市和委直委管醫(yī)院還將組成11個采購聯(lián)合體，對采購金額大、使用量多、重合度高的耗材，開展聯(lián)合帶量議價采購，以進一步降低耗材價格。

兩票制在業(yè)內(nèi)基本三種模式 “陜西模式”、“安徽模式”、“浙江模式”，福建不過是因為醫(yī)保基金穿透了，不得已才硬性執(zhí)行的。副作用比正能量影響還大……

四、兩票制對行業(yè)帶來什么影響？

1.打擊過票行為和地方保護方面效果立竿見影，附帶效果是醫(yī)療制品流通行業(yè)大吃小洗牌；過票公司和不掌握終端渠道的純轉(zhuǎn)銷代理商將消失或轉(zhuǎn)型做純配送，醫(yī)藥代表等掌握人脈的自然人也難以獨自介入，正規(guī)經(jīng)營的企業(yè)不再被排擠，醫(yī)療制品流通行業(yè)面臨資源整合，利好全國性大型醫(yī)藥公司，鼓勵廠商垂直營銷，而地區(qū)性中小流通企業(yè)面臨大吃小困境或會抱團取暖。

2.在降低虛高藥價方面，單一措施可能難有作為，要結合后續(xù)改革；業(yè)內(nèi)普遍認為，在以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生回扣及全國性推廣成本等更深層原因尚未解決的情況下，單純的兩票制有可能倒逼生產(chǎn)商第一次開票大幅提高價格，即低開高走模式轉(zhuǎn)為高開高走模式，高額利潤由生產(chǎn)商自己并以傭金等其他手段洗出（以往的過票公司獲取虛開發(fā)票的行為風險轉(zhuǎn)移到廠商）支付代理提成和醫(yī)生回扣等推廣成本。

對于原有模式下“底價出貨，補貼醫(yī)生”變成廠家“高開高走，自己返現(xiàn)”的模式中，最終都繞不開對于醫(yī)院醫(yī)生的福利待遇的問題解決。那么對于醫(yī)院醫(yī)生的待遇問題將如何解決呢？

另一方面，廠商若渠道下沉垂直營銷自身投入較大，其推廣成本不一定能夠降低，依靠全國性大型醫(yī)藥公司加強統(tǒng)一配送可能降低物流成本，但若形成壟斷也可能增加成本，而且偏遠地區(qū)能否覆蓋存疑。另一方面，兩票制結合營改增，有望降低依法納稅企業(yè)的稅務成本，并加強票務監(jiān)管。僅靠強制減少流通環(huán)節(jié)就能降價的邏輯，難以令人信服，也未在其他行業(yè)中得到印證?？傊t(yī)改這盤大棋中，不論兩票制、集中采購、醫(yī)?？刭M等，或許都只是布局之子，效果有待進一步博弈，或可局部做眼，能否全盤做活，要看后招。

3.還有一種激進觀點，認為集中采購制度本身是政府對市場過度監(jiān)管的錯誤。招標價決定企業(yè)生死，容易形成政府部門權力肥缺，而兩票制則將低開高走變?yōu)楦唛_高走，掩蓋了出廠價和招標價的巨大價差，讓外界找不到取消藥集中招標采購的理由，從而保住主導藥品集中招標這一大權。