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(近期)醫(yī)案|溫經(jīng)湯治療多囊卵巢綜合征案

 中醫(yī)藥方便 2019-09-21

基本信息

患者G某,女,23歲。未婚,為上海某教育集團的物理老師。

一般情況

患者體型中等偏瘦,皮膚白皙,頭發(fā)及頷面部容易出油(油性皮膚)。由于工作繁忙,平素精神緊張,精神壓力大。平素額頭上和背上有丘疹,且伴有粟粒樣小白色膿頭。平素有痛經(jīng)史。月經(jīng)周期前幾個月都是三十多天,近兩個月月經(jīng)周期明顯延長。此次月經(jīng)推后近50天,且經(jīng)量極少,一天即干凈,經(jīng)色暗黑,血塊較多。由于經(jīng)量極少,故此次痛經(jīng)不明顯。白帶清稀,色偏黃,有異味??诟煽诳?,口唇周圍比較干燥。小腿上起干皮。下肢體毛較旺盛,伴有脫發(fā)。為了減少脫發(fā),將頭發(fā)剪短。平素有頭痛史,頭痛嚴重時必須口服止痛藥(布洛芬緩釋膠囊等)才能緩解,但近幾次感覺止痛藥也不能緩解頭痛。腹璧柔軟,底力中等,無包塊和壓痛。舌質(zhì)紅,舌根部有微黃苔。在上海市第一人民醫(yī)院經(jīng)彩超和性激素檢查,確診為多囊卵巢綜合癥。(檢查結(jié)果附于文末)。給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英35),囑其服21天后停服7天,為一個療程。初次給予三個療程的西藥。

由于患者擔心西藥激素的副反應(yīng),遂尋求中醫(yī)治療。

2017年1214日初診。

處方:溫經(jīng)湯加味。

桂枝12g、吳茱萸6g、川芎12g、當歸12g

白芍12g、牡丹皮10g、干姜5g、法半夏10g

麥冬30g、黨參15g、炙甘草10g、阿膠6g(沖服)

炙麻黃4g。6劑藥

2017年1221日二診。上藥服完,小腹微脹,余無不適。遵一診方去阿膠加熟地、女貞子、香附。

吳茱萸6g、黨參10g、麥冬20g、炙甘草6g

姜半夏10g、桂枝10g、白芍15g、當歸15g

川芎10g、丹皮10g、干姜5g、紅棗30g

生麻黃6g、葛根15g、香附10g、熟地20g

女貞子40g、桃仁10g。20劑藥。

20181年1月7日。 微信告知:月經(jīng)已來,經(jīng)量正常,沒有很多;顏色也正常不黑,這次的血塊也不多,基本上沒有,痛經(jīng)很輕微且頭痛也基本痊愈,額上的痘痘也已經(jīng)下去了。還剩五付藥,囑其繼續(xù)服藥。囑其月經(jīng)后1~3日,復查性激素六項。

2018年1月20日三診:遵二診方減熟地為15g,女貞子為20g。以防過于滋膩。十劑藥。一付藥服兩天,善后調(diào)理。

昨日微信告知2月3日月經(jīng)已來,持續(xù)了6、7天。一切正常,由于工作繁忙,便沒有反饋。

按:

溫經(jīng)湯出自《金匱要略》,其原文的描述為:“問曰:婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去,何以知之?其證唇口干燥,故知之。當以溫經(jīng)湯主之。”,在其方后還有注:“亦主婦人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水來過多,及至期不來?!贝朔奖缓笫泪t(yī)家譽為婦科第一方,多用于婦科調(diào)經(jīng)、促孕等。當代經(jīng)方名家黃煌教授長期研究應(yīng)用推廣經(jīng)方,他從方-病-人的角度對溫經(jīng)湯的使用進行了詳細深入的研究和歸納總結(jié),將溫經(jīng)湯的適用人群特點做了詳細描述:“形體中等或消瘦,皮膚干枯黃暗,缺乏光澤;口唇干燥,干癟而不紅潤,或疼痛或有熱感;手掌腳掌干燥,容易裂口或有毛刺,或疼痛或有發(fā)熱感;月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),或不規(guī)則陰道出血,月經(jīng)量少居多,色淡或黑色;或痛經(jīng),或難以懷孕,或易于流產(chǎn),或過早子宮切除;或長期腹瀉,或久病,或營養(yǎng)不良等既往病史,或見于年老絕經(jīng)后?!?/span>

在適應(yīng)病癥方面:“1,以閉經(jīng)為表現(xiàn)的疾病,如子宮發(fā)育不全,不孕癥等。2,以子宮出血為表現(xiàn)的疾病,如習慣性流產(chǎn),功能失調(diào)性子宮出血等。3,更年期婦女出現(xiàn)的不明原因的消瘦或反復腹瀉,食欲不振,唇口手掌干枯,失眠等。4,以月經(jīng)量少色淡,局部皮膚干為表現(xiàn)的痤瘡,濕疹,指掌角化癥,唇炎,脫發(fā)等?!?/span>

而傳統(tǒng)的的觀點認為此方所主證候特點主要表現(xiàn)為“虛,寒,瘀并夾有虛熱”的病理狀態(tài),本方內(nèi)含吳茱萸湯,桂枝湯,半個桂枝茯苓丸,大半個芎歸膠艾湯,麥門冬湯。其中吳茱萸湯溫肝散寒止痛止嘔;桂枝湯調(diào)和陰陽,溫通血脈;桂枝茯苓丸活血消癥;芎歸膠艾湯養(yǎng)血止血;麥門冬湯養(yǎng)陰補虛,潤燥降逆。而上述方藥除麥門冬湯外其余方證均可見痛癥,故溫經(jīng)湯證中痛癥是其主要表現(xiàn),或頭痛,或腹痛(包括經(jīng)行腹痛),或肢節(jié)痛,這是使用溫經(jīng)湯的重要抓手,尤其是婦科病以外的重要抓手。另外由于本方中有很多溫藥如吳茱萸、桂枝、生姜等,所以與寒有關(guān)的證候也是重要抓手,如怕冷,遇冷頭痛,關(guān)節(jié)痛,受涼或食冷胃痛,小腹冷痛等癥狀;而方中大量活血藥則提示瘀證多,如皮膚色暗干枯,月經(jīng)色暗血塊多,經(jīng)行腹痛,胃痛,頭痛等癥狀;方中的阿膠為重要止血藥,提示方證可見出血癥,如月經(jīng)淋漓不盡,皮膚黏膜下出血,胃潰瘍出血等;方中的人參,甘草為補氣藥,故本方證還可見乏力,神疲,氣短等氣虛證;而方證中的唇口干燥,手掌煩熱看似屬于火證,但其實是因虛,因瘀導致的結(jié)果,所以方中既有麥冬,阿膠這樣的補虛潤燥藥,也有丹皮這樣的行瘀清熱之藥。方證癥狀雖繁雜,但都由寒,瘀,虛所致。

個人體會體質(zhì)、疾病譜、方證,有其獨立性和聯(lián)系性。體質(zhì)學說(方人、方?。o疑為我們打開了另一個中醫(yī)的新世界,開拓了臨床思維。但是此學說根底于日本的古方派,不可否認也有明顯的不足。日本的漢方醫(yī)生絕大部份為西學中的西醫(yī)生。他們運用西醫(yī)的思維與方法去改造中醫(yī),重視臨床實效,否認一切形而上的理論與說教,于是重視實證的近代漢方醫(yī)便應(yīng)運而生。漢方醫(yī)過于強調(diào)客觀實在的證據(jù)(腹診與體質(zhì)等等),導致對于病因病機等理論避而不談、視而不見。反觀中醫(yī)的發(fā)源地中國,中醫(yī)的診療路徑與日本漢方醫(yī)迥然不同,但歸根到底每一個方子的開出,都是在病機的指導下,方與病機相合才能處方。明眼人會發(fā)現(xiàn)漢方醫(yī)與中醫(yī)的診療路徑其實有很強的互補性。胡希恕老中醫(yī)認為:“方證是辨證的尖端”,一個蘿卜一個坑,適證方藥的開出一定是在病機與方相應(yīng)的前提下。+    

一個蘿卜一個坑,每個方都有自己特異性的靶點。方證結(jié)合體質(zhì)辨證,方與病機相應(yīng),無疑會增加用方的準確性和安全性。


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