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高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，對(duì) 心、腦、腎等靶器官的損傷明確。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生 和計(jì)劃生育委員會(huì)公布資料，我國(guó)城市居民高血 壓患病率為 18. 8%，60 歲以上人 群 患 病 率 為 49. 1% ［1 ］ 。越來越多的數(shù)據(jù)顯示高血壓與慢性腎 衰竭進(jìn)展相關(guān) ［2 ］ ，長(zhǎng)期高血壓可引起腎血管硬化、 腎小球萎縮壞死，因此持續(xù)高血壓是慢性腎衰竭 常見的致病因素之一 ［3 ］ 。高血壓既可以是腎功能 不全的病因，也可以是其后果，Ｒidao 等對(duì) 1 921 例不同腎病患者中高血壓發(fā)病率的調(diào)查顯示，高 血壓總發(fā)病率為 60. 5%，腎功能不全患者的高血 壓患病率明顯高于無腎功能不全者 ［4 ］ 。根據(jù)高血 壓腎損害的臨床表現(xiàn)，可以將其歸于中醫(yī)學(xué) “眩 暈 ”“水腫 ”“尿濁 ”“癃閉 ”“關(guān)格”等范疇，試 將高血壓腎損害的中醫(yī)分型及中藥使用闡釋如下。 1 高血壓腎病的診斷 高血壓腎病是指由高血壓導(dǎo)致的腎損害。早 在 60 年代即有文獻(xiàn)顯示，高血壓、眼底血管改變 與腎臟改變有一定關(guān)系 ［5 ］ 。正常人的血壓隨內(nèi)外 環(huán)境變化會(huì)在一定的范圍內(nèi)波動(dòng)，由于各種原因 引起的動(dòng)脈內(nèi)阻力增加，小動(dòng)脈發(fā)生硬化，使血 管壁增厚，管腔狹窄，進(jìn)而影響周身血液運(yùn)行， 腎動(dòng)脈也受到一定的影響，腎血流量減少，腎小 球內(nèi)壓力升高，細(xì)胞受損，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)蛋白 尿、顯微鏡血尿，當(dāng)腎功能失代償時(shí)，可出現(xiàn)多 尿、夜尿、口渴、多飲等; 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、 頭暈和頭脹等。診斷要點(diǎn)為: ①高血壓病史長(zhǎng)且 血壓控制欠佳; ②24 h 尿蛋白 ＜500 mg; ③左心室 肥厚或眼底動(dòng)脈硬化; ④ 無其他腎損害證據(jù); ⑤高血壓家族史。具備以上 5 點(diǎn)即可明確診斷為高 血壓腎病 ［6 ］ 。 《素問·至真要大論》載 “諸風(fēng)掉眩，皆屬于 肝” ，高血壓患者常有頭痛、眩暈的癥狀，中醫(yī)以 癥命名，故診斷為 “頭痛” “眩暈” 。歷代醫(yī)家普 遍認(rèn)為此病的病位在肝 ，《本草述》論述肝腎疾病 的轉(zhuǎn)化認(rèn)為 : “腎者水臟，全藉風(fēng)木以達(dá)陽而化 陰; 風(fēng)木虛，則陽不達(dá)，陽不達(dá)，則陰不化，陰 不化，則寒濕病乎血……久之為毒風(fēng)，還病于腎 臟” 。高血壓病日久影響腎功能，會(huì)出現(xiàn)水腫、小 便不利，中醫(yī)診斷當(dāng)為 “水腫” “癃閉” “關(guān) 格”等。 2 秦建國(guó)老師對(duì)高血壓腎病的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 2. 1 病因病機(jī) 秦建國(guó)老師認(rèn)為肝在高血壓病病理變化中至 關(guān)重要，高血壓病因包括情志過極、飲食不節(jié)、 內(nèi)傷虛損等 ［7 ］ ，主要病機(jī)在于情志失調(diào)引起肝郁 不舒，氣滯化火，灼傷陰液，陰虛陽亢，發(fā)為頭 暈、頭痛; 肝失疏泄，則氣滯血瘀，又肝腎同源， 肝火傷陰動(dòng)血，子病及母，腎絡(luò)亦易受損，腎絡(luò) 瘀阻，痼結(jié)難復(fù) 。 《素問·上古天真論》曰 : “腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。 ”病久腎氣失 司，水液不化，上凌于心則心悸; 水氣射肺則咳 嗽咳痰; 水邪泛溢肌膚則水腫; 腎不化氣，膀胱 失約而小便不利。腎主封藏，腎氣不足則不能固 攝，腎中精微下注，而見蛋白尿。腎主骨生髓， 骨髓虧耗則骨質(zhì)空虛，骨密度減低。腎精虧虛， 氣血生化不足，則見口唇色淡，爪甲不榮等表現(xiàn)， 可見腎性貧血 ［8 ］ 。葉天士言 “病久氣血推行不利， 血絡(luò)之中必有瘀滯” ，絡(luò)脈分布廣泛，滲灌氣血營(yíng) 衛(wèi)，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò) ?！夺t(yī)門法律·絡(luò) 脈論》說 “十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十 系絡(luò)……自內(nèi)而生出者，愈多則愈細(xì)小。 ”絡(luò)脈之 不計(jì)其數(shù)，尤似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指毛細(xì)血管 ，“初病在 經(jīng)，久病入絡(luò)” 。 “絡(luò)”在高血壓腎病發(fā)展中至關(guān) 重要，這一觀點(diǎn)與部分學(xué)者看法一致 ［9- 10 ］ ，高血壓 腎病最終發(fā)展即絡(luò)脈受損，溺毒留滯，百病叢生。 秦老師根據(jù)高血壓- 腎臟血管重塑- 缺血缺氧- 腎纖維化的發(fā)展機(jī)制，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段、 治療及預(yù)后情況，將高血壓腎病按照中西醫(yī)不同 特點(diǎn)分為 3 期: Ⅰ期: 腎早期損害指標(biāo)異常，包括 尿微量白蛋白( mALB) 、β2 微球蛋白( β2- MG) 、N 乙酰 β 氨基葡萄糖苷酶( NAG) 異常，此期血肌酐 ( SCr) 正常; Ⅱ期: 24 h 尿蛋白定量不超過 1. 5 ～ 2 g，SCr≤177 μmol/L，即慢性腎功能不全代償 期; Ⅲ期: SCr ＞ 177 μmol/L，即包括慢性腎功能 不全失代償期、衰竭期及尿毒癥期。相應(yīng)的中醫(yī) 辨證治則: 疾病早期肝陽上亢，腎絡(luò)瘀阻，治療 采用平肝潛陽、化瘀通絡(luò)之法; 中期則見肝腎陰 虛，腎絡(luò)瘀損，治以滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò); 末期 正氣虛衰，氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀結(jié)，則以補(bǔ)氣養(yǎng)陰， 通絡(luò)益腎為主。 2. 2 遣方用藥 在中醫(yī)辨證分型中以肝陽上亢、腎絡(luò)瘀阻證 型為常見，高血壓導(dǎo)致腎臟血管的損害，一般在 5 年后才會(huì)顯現(xiàn)出來，相對(duì)應(yīng)的為高血壓腎病Ⅰ、 Ⅱ期，臨床可以降壓通絡(luò)方( 珍珠母 15 g，草決明 30 g，黃芩12 g，菊花15 g，丹參20 g，桃仁12 g， 紅花 12 g，地龍 10 g，雞血藤 15 g，山藥 20 g) 加 減治療。本方源于著名中醫(yī)郭士魁先生的 “降壓 通脈方” ［11 ］ ，秦老師在此方基礎(chǔ)上增加活血通絡(luò)的 藥力，活血不留瘀，活血不出血，避免使用破血 力大的藥物，不求速效，僅用活血之力徐徐而發(fā)， 酌加通絡(luò)之品，達(dá)到平肝、活血、通絡(luò)的作用。 方中以珍珠母、草決明、菊花、黃芩清肝潛陽。 珍珠母重鎮(zhèn)潛陽，重可去怯 ，《飲片新參》認(rèn)為珍 珠母能夠平肝潛陽，安神魂 ; 《本草經(jīng)疏》記載草 決明是 “足厥陰肝家正藥也，亦入膽腎” ， 《本草 正義》更是指出 “決明子明目，乃滋益肝腎，以 鎮(zhèn)潛補(bǔ)陰為義，是培本之正治” ，現(xiàn)代藥理研究則 證實(shí)其有降壓作用 ［12 ］ ; 黃芩也有降壓、利尿的藥 理作用 ［12 ］ ， 《滇南本草》載黃芩 “除六經(jīng)實(shí)火實(shí) 熱” ; 菊花專制風(fēng)木 ， 《本草正義》云 “凡花皆主 宣揚(yáng)疏泄，獨(dú)菊花則攝納下降，能平肝火，熄內(nèi) 風(fēng)，抑木氣之橫逆” 。因本病病機(jī)為絡(luò)損血瘀，故 以丹參、桃仁、紅花、地龍、雞血藤祛瘀通絡(luò)， 引血下行。丹參亦有降壓作用 ［13 ］ ， 《名醫(yī)別錄》 記載丹參為 “養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強(qiáng)” ; 桃仁、紅花為活血對(duì)藥，血瘀血閉之專藥 ，“苦以 泄滯血，甘以生新血” ; 雞血藤有去瘀血、生新血 之效，尤其能流利經(jīng)脈; 地龍具有抗凝、降壓的 作用 ［12 ］ ，《本草綱目》記載其 “下行故能利小便、 治足疾而通經(jīng)絡(luò)也” ，雞血藤配地龍突出通絡(luò)之 效。方中避免使用當(dāng)歸、川芎等稍顯溫?zé)嵝栽铩?損傷陰血之品，且血壓高者不宜用川芎辛溫升散， 也避免使用三棱、莪術(shù)破血之品; 活血的同時(shí)兼 顧扶正，山藥是常用補(bǔ)益之品 ，《日華子本草》稱 “山藥助五臟，強(qiáng)筋骨” ; 《本草經(jīng)讀》謂 “山藥， 能補(bǔ)腎填精” 。有潮熱汗出、舌紅少苔等陰虛癥狀 時(shí)加用女貞子、旱蓮草、生地、麥冬; 兼畏寒肢 冷等陽虛表現(xiàn)時(shí)則予寄生、續(xù)斷; 氣虛加黃芪、 黃精，倍山藥、黃芪補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃 ， 《湯液 本草》言黃芪可補(bǔ)腎臟元?dú)? 黃精健中，助脾胃 運(yùn)化 ，《本經(jīng)逢原》論黃精可以 “寬中益氣，使五 藏調(diào)和，肌肉充盛，骨髓強(qiáng)堅(jiān)” 。上三味合用補(bǔ)先 后天之元。若肢體重著則重用、加用通絡(luò)之品， 如葛根、桑枝、羌活等; 牙齦腫痛，胃火熾盛， 予梔子、知母; 眠差多夢(mèng)，予酸棗仁、首烏藤等 加味。實(shí)驗(yàn)研究 ［14 ］ 證實(shí)，降壓通絡(luò)方通過上調(diào)高 血壓腎損害大鼠腎臟腎上腺髓質(zhì)素( ADM) 的表達(dá)， 擴(kuò)張腎臟局部小血管，改善腎臟缺血，降低高血 壓腎損傷大鼠腎臟血管緊張素( AngII) 含量，從而 有效降低大鼠血壓，改善腎臟病理損害，保護(hù)腎 功能 ［15 ］ 。 3 病案舉例 患者，男，63 歲，2012 年 1 月 18 日初診?；?者高血壓病 10 余年，平素口服西藥控制血壓，血壓波動(dòng)在 130 ～ 150/60 ～ 80 mmHg。主癥: 發(fā)現(xiàn) SCr 升高 8 月余，時(shí)感頭暈乏力，雙下肢沉重感， 未見明顯水腫，口干渴，時(shí)有牙痛，雙下肢皮膚 瘙癢，無頭痛，無胸悶憋氣，無惡心嘔吐，納可 眠差，小便短少，無肉眼血尿，尿中無泡沫，大 便每日 2 行。舌質(zhì)暗少苔，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查: SCr 135 μmol/L，血尿素氮( BUN) 7. 47 mmol/L; 眼底: 雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化 I 級(jí)。西醫(yī)診斷: 高血 壓腎病Ⅱ期; 中醫(yī)診斷: 眩暈，辨證: 肝陽上亢， 腎絡(luò)瘀阻證; 治則: 平肝通絡(luò)為法，用降壓通絡(luò) 方加減。方藥組成: 珍珠母 30 g，草決明15 g，黃 芩 15 g，菊花 15 g，丹參 25 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，地龍 15 g，雞血藤 25 g，山藥 20 g。14 劑， 水煎服，日 1 劑。 2012 年 2 月 1 日二診: 患者藥后諸癥較前好 轉(zhuǎn)，效不更方，繼服前方 3 個(gè)月，加黃芪 20 g、黃 精 20 g，以扶助正氣。 2012 年5 月9 日三診: 患者無頭暈牙痛，皮膚 瘙癢、乏力較前好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 2013 年 4 月 10 日查腎功: SCr 86 μmol/L，BUN 6. 48 mmol/L。后續(xù)每日服半劑，用以鞏固療效， SCr 始終波動(dòng)在 80 ～100 μmol/L，尿素氮在正常值 范圍。此后一年，患者堅(jiān)持規(guī)律復(fù)診，口服中藥， 以降壓通絡(luò)為法加減治療，多次復(fù)查 SCr，始終波 動(dòng)在80 ～100 μmol/L，BUN 在正常值范圍。 按: 中醫(yī)認(rèn)為 “人過四十，陰氣自半” ，患者 已過半百，更易出現(xiàn)陰虛之證，隨著陰津愈不足， 肝陽上亢則愈突顯，綜合舌脈，舌色暗主瘀血， 脈弦細(xì)主陰虛陽亢，故用此方平肝潛陽，活血通 絡(luò)，兼顧扶正。在高血壓腎病的治療方面，不同 醫(yī)家的側(cè)重點(diǎn)會(huì)有所不同，秦建國(guó)老師治療高血 壓腎病，尤以第Ⅰ、Ⅱ期為多，均以降壓通絡(luò)方 為主進(jìn)行化裁，有效地降低尿蛋白，改善腎動(dòng)脈 損害，其療效更直接反映在 SCr 的檢測(cè)結(jié)果中。 來源：北京中醫(yī)藥 作者：張琪 李冰 馬鈺 賈祎凡 秦明臻 韓琳 秦建國(guó) |
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