本文摘編自中國腦血管病臨床管理指南，主要介紹急性缺血性卒中在發(fā)病4.5 h內(nèi)的靜脈溶栓管理流程、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)和處理以及指南針對不同患者的溶栓推薦。

一、發(fā)病4.5 h內(nèi)缺血性卒中患者靜脈溶栓部分管理流程

二、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理

三、指南推薦意見

·血壓升高而其他方面都適合靜脈rt-PA治療的患者，應(yīng)當(dāng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓＜180 mmHg，舒張壓＜105 mmHg（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前保持血壓≤180/100 mmHg是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·靜脈rt- PA溶栓治療后24 h內(nèi)血壓應(yīng)＜180/105 mmHg（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于發(fā)病3 h內(nèi)適合靜脈溶栓的患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓（藥物劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，在60 min內(nèi)持續(xù)泵入，其中首劑10 %于1 min內(nèi)靜脈推注）（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·發(fā)病3 h內(nèi)癥狀嚴(yán)重的AIS患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓。雖然出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲益（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于發(fā)病3h內(nèi)輕度但有致殘性卒中癥狀患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓治療。目前已有研究證實(shí)rt-PA靜脈溶栓治療對這些患者有益（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病3～4.5 h，適合靜脈溶栓的患者，仍推薦給予rt-PA靜脈溶栓（劑量同3h內(nèi)）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病3～4.5 h，80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。

用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1 h（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因等待血液化驗(yàn)結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血障礙疾病的AIS患者，靜脈rt-PA治療的安全性和有效性尚未確定（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·靜脈rt-PA不適用于24 h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)有少量（1～10個(gè)）微出血灶的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)大量（＞10個(gè)）微出血灶的患者，rt-PA靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·阿昔單抗不能與靜脈rt-PA同時(shí)應(yīng)用（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·無論是否橋接血管內(nèi)治療，靜脈溶栓后24 h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·在發(fā)病6 h內(nèi)不適合rt-PA治療者給予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本例數(shù)和高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·目前尚未證實(shí)替奈普酶靜脈推注溶栓（單次藥物劑量0.4 mg/kg）效果優(yōu)于或不劣于rt-PA。但對于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代rt-PA（Ⅱｂ類推薦，B級證據(jù)）。

·除了臨床試驗(yàn)，不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療，不建議在影像學(xué)指導(dǎo)下的去氨普酶溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

在某些具體情況下，溶栓的獲益或風(fēng)險(xiǎn)缺乏RCT或隊(duì)列研究等高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但具有多數(shù)專家共識，具體如下，供參考。

·發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)對預(yù)后產(chǎn)生重大影響，不能推遲rt-PA靜脈溶栓來觀察癥狀是否改善（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3 h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS合并既往消化道或泌尿系統(tǒng)出血，靜脈rt-PA治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·手術(shù)后14 d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來的獲益（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS近期重大外傷史（14 d內(nèi)），而未影響頭部，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS患者若有7 d內(nèi)不易壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA治療的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·7 d內(nèi)進(jìn)行過腰椎穿刺的AIS患者，靜脈r t-PA治療安全性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·基線血糖異常[＜50 mg /dL（ 2.78mmol/L）或＞400 mg/dL（22.2 mmol/L）]的AIS患者，隨后血糖正常，靜脈rt-PA治療獲益不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·以驚厥起病的AIS患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，靜脈rt-PA治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。 

·AIS患者伴有已知或擬診為顱外段頸動(dòng)脈夾層，發(fā)病時(shí)間＜4.5 h，可謹(jǐn)慎選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

摘編自：中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）—— 缺血性腦血管病臨床管理 中國卒中雜志（權(quán)侵刪）