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題記 自阿司匹林的抗栓作用被發(fā)現(xiàn)，并有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用后，阿司匹林曾備受國(guó)外指南推薦[1,2]。過去10多年中，我國(guó)專家也曾在多個(gè)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)中提出應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的建議，對(duì)我國(guó)的心血管病一級(jí)預(yù)防工作起到了有益的推動(dòng)作用。然而，隨著近年來臨床證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用被重新審視，過去的推薦內(nèi)容已經(jīng)不再完全適用于當(dāng)下，臨床醫(yī)師和普通民眾對(duì)如何使用阿司匹林的問題普遍感到困惑。為此，我國(guó)各領(lǐng)域近50位專家組成寫作組，仔細(xì)復(fù)習(xí)了全部循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防面臨問題進(jìn)行深入思考，撰寫并發(fā)布了《2019版阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“2019版共識(shí)”）[3]，旨在指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防工作中合理應(yīng)用阿司匹林。 阿司匹林循證醫(yī)學(xué)證據(jù)回顧及啟示 20世紀(jì)中期，阿司匹林的抗血小板作用被發(fā)現(xiàn)后，其用于心血管病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的證據(jù)不斷涌現(xiàn)，多項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究證實(shí)阿司匹林可有效降低無心血管病人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此得到2002美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防指南[1]、2007歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）心血管病臨床預(yù)防指南[2]等早期指南的廣泛推薦。自此，阿司匹林成為唯一通過抗血小板作用而預(yù)防心血管病的一級(jí)預(yù)防措施。 隨著降壓、戒煙和他汀使用等其他一級(jí)預(yù)防措施日益完善，阿司匹林獲益變得不明顯， POPADAD等四項(xiàng)近期研究[4-7]顯示阿司匹林未顯著降低主要終點(diǎn)事件，同時(shí)阿司匹林帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)受到關(guān)注，因此，2016ESC心血管病預(yù)防指南提出：由于抗血小板增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于無心血管病人群（III，B）[8]。2016年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）對(duì)11項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的50～69歲成人中，使用阿司匹林有中等程度獲益、且獲益程度超過出血風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此推薦10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%、出血風(fēng)險(xiǎn)不增加、預(yù)期壽命至少10年、且本人愿意服用阿司匹林至少10年的50～69歲成人使用阿司匹林進(jìn)行心血管病和結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防（B）[10]。 2018年最新三項(xiàng)研究（ARRIVE[11]、ASCEND[12]、ASPREE[13]）發(fā)表，結(jié)果顯示阿司匹林一級(jí)預(yù)防輕度獲益或未獲益，同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，給臨床醫(yī)生帶來困惑。隨后，兩篇薈萃分析給出了答案。發(fā)表于《JAMA》的薈萃分析[14]納入13項(xiàng)研究、共計(jì)164225例患者，基線10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)平均9.2%，平均隨訪5.0年。結(jié)果顯示，阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)抵消了其減少缺血事件的獲益，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)高危（≥10%）人群聯(lián)合終點(diǎn)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（0.51% vs 0.34%），且預(yù)防事件需治療人數(shù)（number need to treat，NNT）（196 vs 297）優(yōu)于低危（＜10%）人群，因此，不排除某些選擇后的高危人群有可能獲益。發(fā)表于《JACC》的薈萃分析[15]納入15項(xiàng)研究、共計(jì)165502例患者，平均隨訪6.44年。結(jié)果顯示，阿司匹林獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)并存，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在隨訪時(shí)間≥5年的人群中，阿司匹林顯著降低全因死亡率5%（P=0.032），在預(yù)期10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的人群中，心血管病死亡率降低8%（P=0.06）。以上結(jié)果提示，阿司匹林一級(jí)預(yù)防仍然獲益，但在其他預(yù)防措施完善的當(dāng)代凈獲益較前降低，因此需要準(zhǔn)確地篩查出使用阿司匹林獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防對(duì)象，以改善其獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。而在某些心血管病風(fēng)險(xiǎn)上升而其他預(yù)防措施尚不充分的國(guó)家和地區(qū)，阿司匹林具有更重要的作用[16,17]。 《2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》更新的思考 1 借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，基于我國(guó)國(guó)情，阿司匹林仍然適用 經(jīng)過復(fù)習(xí)阿司匹林一級(jí)預(yù)防證據(jù)發(fā)現(xiàn)，阿司匹林早期獲益更為顯著。在心血管病預(yù)防意識(shí)初步覺醒的年代，歐美國(guó)家正致力于通過行為改善、藥物研發(fā)和手術(shù)改進(jìn)而不斷降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中阿司匹林做出了不可忽視的貢獻(xiàn)[18]。2006年美國(guó)預(yù)防優(yōu)先委員會(huì)從臨床效益和價(jià)格優(yōu)勢(shì)進(jìn)行比較，顯示阿司匹林為得分最高（10分）的三項(xiàng)預(yù)防措施之一[19]。在人群整體心血管風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低而預(yù)防措施逐漸完善的“他汀時(shí)代”，盡管阿司匹林的一級(jí)預(yù)防效益有所下降，但阿司匹林仍是最佳預(yù)防措施之一（2017年美國(guó)預(yù)防優(yōu)先委員會(huì)評(píng)分8分）[20]。并且，2017年美國(guó)再次啟動(dòng)的“百萬心臟工程”中仍然強(qiáng)調(diào)適當(dāng)使用阿司匹林[21]。 不同于美國(guó)心血管風(fēng)險(xiǎn)的不斷下降，近50年來，我國(guó)除吸煙率略有下降外，高血壓、糖尿病、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素患病率均快速增加，持續(xù)加重我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)[22]。同時(shí)，我國(guó)高血壓（20.3% vs 54.7%）、血脂異常（4.6% vs 35.7%）等危險(xiǎn)因素控制率低于美國(guó)，吸煙率高于美國(guó)（30% vs 19.4%）[23]。我國(guó)心血管病高危人群一級(jí)預(yù)防措施使用不足，他汀和阿司匹林使用率僅為0.6%和2.4%[24]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)的50.3%[25]和23.4%[26]。由于對(duì)危險(xiǎn)因素的控制不佳，特別是抗血小板藥物及他汀類藥物的基礎(chǔ)治療不足，同等危險(xiǎn)因素條件下，中國(guó)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)最高，心血管高危人群占比（超過30%）較其他國(guó)家更大[27]。我國(guó)人群的心血管事件發(fā)生率正處在上升階段，心血管危險(xiǎn)因素快速增加且控制不佳，與50年前美國(guó)的情況頗為相似，因此美國(guó)的做法與經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，阿司匹林仍是我國(guó)人群心血管病一級(jí)預(yù)防的重要措施之一。 2 準(zhǔn)確篩查適宜人群是阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的關(guān)鍵 近期證據(jù)顯示阿司匹林獲益較小源于其他預(yù)防措施完善、納入人群實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)低。如果仔細(xì)評(píng)估，依然可以找出獲益-風(fēng)險(xiǎn)比相對(duì)合理的個(gè)體。ARRIVE 和ASPREE 研究納入的人群，其基線10年心血管風(fēng)險(xiǎn)均<10%，研究結(jié)果均為陰性。ASCEND 研究的人群10年心血管風(fēng)險(xiǎn)剛剛超過10%，雖然取得陽性結(jié)果，但獲益-風(fēng)險(xiǎn)比尚不夠合理。因此，阿司匹林一級(jí)預(yù)防最低要求是預(yù)期10年內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率≥10%[28]。而需要篩查出高危人群，就需要準(zhǔn)確有效的評(píng)估工具。國(guó)外常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具往往高估我國(guó)人群心血管風(fēng)險(xiǎn)[29,30]，基于我國(guó)本土研究開發(fā)的模型，如2016血脂指南推薦的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估流程[31]、中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（China-PAR）模型等[32]，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)國(guó)人心血管風(fēng)險(xiǎn)。 另外，雖然心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不斷改進(jìn)，但風(fēng)險(xiǎn)不是靜止或一成不變的，這對(duì)目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提出挑戰(zhàn)。因此，需要加強(qiáng)重視動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及時(shí)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)變化而采取恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體干預(yù)措施[33]。 3 阿司匹林一級(jí)預(yù)防面臨的其他問題及措施 阿司匹林獲益同時(shí)帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)（主要為消化道出血）越來越受關(guān)注，但可通過采取預(yù)防措施有效避免或減少，如提前治愈胃腸道病變、根除幽門螺旋桿菌、聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑等[34]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）可顯著降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)79%（95%CI 0.12-0.36）[35]。最新ASCEND等研究的PPI使用率僅約25%，若常規(guī)使用PPI，出血發(fā)生率可能會(huì)進(jìn)一步下降。 另外，臨床使用阿司匹林時(shí)，患者意愿也需納入考慮。一項(xiàng)研究將201例抗栓治療患者按照其意愿與首選治療方案是否一致分為符合治療意愿組和不符合治療意愿組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1年后符合服藥意愿的患者藥物依從性較不符合服藥意愿的患者上升更多（15% vs 6%），提示患者服藥意愿與治療方案一致更有利于患者依從性[36]。因此，臨床處方阿司匹林前應(yīng)與患者充分溝通利弊，使治療方案與患者意愿最大程度地達(dá)成一致，以提高服藥依從性，從而進(jìn)一步改善一級(jí)預(yù)防的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，還有助于減少日后醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾的可能性[28]。 2019版共識(shí)與國(guó)外最新指南推薦不謀而合 經(jīng)過對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防證據(jù)的全面回顧，以及對(duì)現(xiàn)存挑戰(zhàn)和我國(guó)國(guó)情的深思熟慮，2019版共識(shí)對(duì)阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防處方前的相關(guān)問題、更加精準(zhǔn)的適用人群和不適用人群給予了明確和實(shí)用的推薦（表1）。2019版共識(shí)更新前后，歐美指南也基于最新證據(jù)進(jìn)行更新，推薦阿司匹林用于高危人群的心血管病一級(jí)預(yù)防，其中歐洲指南推薦高危人群證據(jù)由C升級(jí)到A；并且同樣關(guān)注消化道出血，其中歐洲指南推薦聯(lián)合使用PPI（表1）。 表1 2019國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)對(duì)阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的推薦 （點(diǎn)擊圖片查看大圖） 小結(jié) 阿司匹林用于抗栓已有40余年歷史，用于一級(jí)預(yù)防也已長(zhǎng)達(dá)30年，期間阿司匹林一級(jí)預(yù)防地位歷經(jīng)變化，甚至曾出現(xiàn)分歧。最新國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)的推薦不謀而合，可以肯定的是，阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中仍有重要價(jià)值，而用于高危人群及關(guān)注消化道保護(hù)是大勢(shì)所趨。2019版共識(shí)順應(yīng)時(shí)代，符合國(guó)情，有助于我國(guó)臨床一線醫(yī)生精準(zhǔn)地使用阿司匹林，將對(duì)我國(guó)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防提供重要的指導(dǎo)意義。 參考文獻(xiàn) [1]Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation, 2002,106(3):388-91. [2]Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2007,14 Suppl 2:E1-40. [3]2019 阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)寫作組. 2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) [J/OL]. 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）, 2019,2:e1000020 (2019-08-19). http://www./index.php/Column/columncon/article_id/183.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000020. [4]Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ, 2008,337:a1840. [5]Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA, 2008,300(18):2134-2141. [6]Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, et al. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA, 2010,303(9):841-848. [7]Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial. JAMA, 2014,312(23):2510-2520. [8]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J, 2016,37(29):2315-2381. [9]Mora S, Manson JE. Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA Intern Med, 2016,176(8):1195-1204. [10]Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med, 2016,164(12):836-845.. [11]Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2018,392(10152):1036-1046. [12]ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med, 2018,379(16):1529-1539. [13]McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med, 2018,379(16):1509-1518. [14]Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2019,321(3):277-287. [15]Abdelaziz HK, Saad M, Pothineni NVK, et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol, 2019,73(23):2915-2929. [16]Gaziano JM. Aspirin for Primary Prevention: Clinical Considerations in 2019. JAMA, 2019,321(3):253-255. [17]Pignone M. What Is So Hard About Aspirin for Primary Prevention? J Am Coll Cardiol, 2019,73(23):2930-2931. [18]McClellan M, Brown N, Califf RM, et al. Call to Action: Urgent Challenges in Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation, 2019,139(9):e44-e54. [19]Maciosek MV, Coffield AB, Edwards NM, et al. Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med, 2006,31(1):52-61. [20]Ritchey MD, Wall HK, Owens PL, et al. Vital Signs: State-Level Variation in Nonfatal and Fatal Cardiovascular Events Targeted for Prevention by Million Hearts 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2018,67(35):974-982. [21]Tomaselli GF, Harty MB, Horton K, et al. The American Heart Association and the Million Hearts Initiative: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation, 2011,124(16):1795-1799. [22]Li H, Ge J. Cardiovascular diseases in China: Current status and future perspectives. Int J Cardiol Heart Vasc, 2014,6:25-31. [23]Lu Y, Wang P, Zhou T, et al. Comparison of Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Cardiovascular Risk Factors in China and the United States. J Am Heart Assoc, 2018,7(3). pii: e007462. [24]Lu J, Lu Y, Yang H, et al. Characteristics of High Cardiovascular Risk in 1.7 Million Chinese Adults. Ann Intern Med, 2019,170(5):298-308. [25]Ueda P, Lung TW, Lu Y, et al. Treatment gaps and potential cardiovascular risk reduction from expanded statin use in the US and England. PLoS One, 2018,13(3):e0190688. [26]O'Brien CW, Juraschek SP, Wee CC. Prevalence of Aspirin Use for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in the United States: Results From the 2017 National Health Interview Survey. Ann Intern Med, 2019 Jul 23. doi:10.7326/M19-0953. [Epub ahead of print] [27]Hajifathalian K, Ueda P, Lu Y, et al. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015,3(5):339-355. [28]施仲偉, 謝良地, 孔祥清, 等. 阿司匹林心血管疾病一級(jí)預(yù)防最新研究的解讀與啟示. 中華內(nèi)科雜志, 2019,58(4):252-257. [29]Liu J, Hong Y, D'Agostino RB Sr, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-Provincial Cohort Study. JAMA, 2004,291(21):2591-2599. [30]Zhang M, Jiang Y, Wang LM, et al. Prediction of 10-year Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk among Adults Aged 40-79 Years in China: a Nationally Representative Survey. Biomed Environ Sci, 2017,30(4):244-254. [31]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2016,31(10):937-953. [32]中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南編寫聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南.中國(guó)循環(huán)雜志, 2019,34(1):4-28. [33]張嘯飛, 胡大一. 關(guān)于阿司匹林對(duì)心血管疾病一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的評(píng)述及建議. 中華內(nèi)科雜志, 2019,58(4):241-245. [34]李小鷹. 2019，阿司匹林心血管疾病一級(jí)預(yù)防如何定位？. 中華內(nèi)科雜志, 2019,58(4):246-248. [35]Scally B, Emberson JR, Spata E, et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018,3(4):231-241. [36]Abraham NS, Naik AD, Street RL Jr, et al. Complex antithrombotic therapy: determinants of patient preference and impact on medication adherence. Patient Prefer Adherence, 2015,9:1657-1668.. [37]Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2019,74(10):e177-e232. [38]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2019 Aug 31. pii: ehz486. |
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