病史資料

患者男，45歲，因乏力、低熱、心悸入院，最高體溫38℃，偶有咳嗽、無咳痰、咯血，腫瘤標志物陰性。

                       影像資料

微信群討論內容

凝：

右肺下葉結節(jié)，邊界清，周圍有胸膜牽拉，內部見壞死，低熱，考慮結核。

王秀仙：

右肺下葉后基底段結節(jié)邊緣收縮平直 ，局部膨隆  ，延遲強化，內見壞死，考慮炎性肉芽腫。

紅日東升：

右肺下葉后基底段胸膜下腫塊，邊緣平直、凹陷為主， 局部膨隆 ，周圍模糊毛玻璃影及鎖條， 內見壞死，明顯強化，較均勻，下緣糊墻，考慮炎性，慢性膿腫？鑒別炎性合并腫瘤。

張帥：

中年男性，乏力  低熱入院，胸CT：右肺下葉后基底段結節(jié)樣病變，病灶周圍可見細支氣管擴張，病灶邊緣可見短軟毛刺，病灶周圍有毛玻璃影，冠狀位肺窗病灶與膈胸膜呈寬基地，縱隔窗可見病灶內空洞及低密度區(qū)，增強明顯強化及延遲強化，考慮良性感染性病變，隱球菌肺炎？，結核？。但在冠狀位肺窗有一支細支氣管在病灶旁有截斷，還得除外肺癌的可能性。

薏米：

中年男性，低熱，咳嗽，偶有咳痰，右肺下葉可見一不規(guī)則結節(jié)影，邊緣有收縮，有膨隆，周邊可見磨玻璃影，可見分葉，延遲強化，內有壞死，似有顆粒感，空泡，胸膜有牽拉，傾向于腺癌，鑒別炎性病變。

岡果：

患者主要表現(xiàn)低熱，乏力，伴少量咳嗽等癥狀，右肺后基底段不規(guī)則腫塊影，有'平直，刀切征'，局部有膨隆，周圍模糊，有暈征，分葉，有細軟毛刺，部分胸膜牽拉，中間有低密度壞死，有空泡，延遲強化，良性征象稍偏多點，考慮隱球菌？需排除周圍性腺癌，淋巴瘤。

歲月：

男，45歲；乏力、低熱、心悸，38°，偶咳；癥狀像結核，但無鈣化，無積液；三期：35-57-71偏心空洞，冠狀位胸膜有牽拉力：需考慮鱗癌，男性，45歲，年齡偏小，吸煙史?

不均勻強化，三期強化形式是否符合鱗癌，漸進性強化?結核：空洞，漸進性強化，段樣分布，但沒有衛(wèi)星灶；

處置：結核相關檢查，仔細觀察與支氣管關系，按我的習慣，多b值觀察細胞密集程度。

診斷：鱗癌

鑒別：結核

一米陽光：

中年男性，右下肺葉后基底段結節(jié)影，周圍有暈，邊緣軟毛刺，收縮力弱，邊緣平直凹陷，支氣管進去后截斷，長軸與胸膜平行，中心有壞死，延遲強化，考慮炎性病變，隱球。

鑒別腺癌。

管洪林：

中年男性，乏力，低熱，右肺下葉后基底段近膈肌緣小團塊樣病灶，邊緣平直，部分內凹，周圍磨玻璃，邊緣模糊不清，周圍少許毛刺，柔軟，增強后明顯漸進性強化，其內可見少許低密度區(qū)，邊界清晰，考慮感染性病變，op合并壞死可能。

forever：

右下葉病灶，周圍ggo邊界清，軸位病灶似乎有收縮，平直征，但是冠狀重建可以看看病灶邊緣膨隆，強化不均勻，持續(xù)強化，結合病史首先考慮肺癌，腺癌可能性大，鑒別隱球，op。

水晶石頭：

患者中年男性，以乏力、低熱、心悸入院。胸部CT：右肺下葉后基底段近胸膜實性結節(jié)灶，病灶周圍磨玻璃模糊影，可見短毛刺，邊緣呈刀切、平直，冠狀位肺窗病灶與膈胸膜呈寬基地，縱隔窗可見病灶內空洞及低密度區(qū)，增強明顯強化及延遲強化，綜合考慮良性感染性病變。肺隱球菌病可能大，機化性肺炎、腺癌次之，結核待排。

采蓮：

中年男性，低熱乏力入院，右肺下葉后基底段結節(jié)影，邊緣收縮平直，周圍有暈，有細軟毛刺，內有低密度壞死，明顯強化。有胸膜牽拉，考慮感染性病變：op?隱球菌肺炎?肺結核？鑒別肺癌！

雪狐7305：

中年男性，以低熱、乏力為主要癥狀，右下葉近胸膜病灶，支氣管進入但有近端堵塞，周圍有短毛刺，磨玻璃影邊界不清，周邊有條索狀纖維灶，病灶有強化和點狀壞死，考慮炎性肉芽腫可能性大，隱球？目前整體考慮炎性，但具體是啥是猜的。

shelia:

右肺下葉后基底段結節(jié)，邊緣較清，有淺分葉，病灶長軸與胸膜平形，以平直收縮為主，局部稍膨隆，有長短不一的毛刺，邊緣模糊，周圍有小片狀模糊hggo，中心有小空泡或小空 洞，內壁光整，增強后延遲強化，提示會不會有纖維組織成份，而且空腔內壁強化明顯且完整，鄰近胸膜有糊墻，考慮炎性病變，機化性肺炎合并膿腫？鑒別癌。

陳春茂-壽光市人民醫(yī)院：

實性病灶邊緣出現(xiàn)此類擴張的支氣管~排除肺癌

漸進持續(xù)的強化~多見于感染

   病灶周圍斑片狀磨玻璃影、纖維條索~指向感染；總上所述~感染性病變，請結合實驗室指標，進一步明確，個人認為首先排除一下隱球菌感染吧，畢竟常見。

結果：

   機化性肺炎（炎性假瘤）

第二部分：結果出來后再次激烈討論：

大雄：結果可能就是個慢性非特異性炎；

shelia：這個強化太有特征性了，漸進性強化，提示有纖維成分來源，所以隱球那些是不可能的；

COkewith ice: 肺癌可以有類似的漸進性強化嗎？對于這個病灶來說，增強有什么作用，鑒別意義何在？哪些征象作為良惡性的鑒別點？

甑德強：可以有，壞死和邊緣平直都符合炎癥。

shelia：鑒別良惡性，炎性壞死周圍有肉芽腫啊。

塵緣：增強曲線有重要作用，低平，結核多見，拋物線，腫瘤多見，上升型，炎性肉芽腫多見。強化支持形態(tài)改變，當然符合率更高，只能這么考慮。

毛主席夸我?guī)?/span>：增強掃描的意義很多，其中肺癌的強化特點是不均勻，肺炎的強化比較均勻。

shelia：肉芽腫是巨噬細胞為主，還會有上皮樣細胞、多核巨細胞，也會有少量淋巴細胞、成纖維細胞  ，常見于感染，但是后期如果成纖維細胞增多，也會機化。肉芽組織是以成纖維細胞為主+新鮮的毛細血管，伴有少量的炎性細胞浸潤，如新鮮的嫩芽，也是幼稚階段的纖維結締組織，機化就是新鮮的肉芽組織取代，后面隨著成纖維細胞不斷產(chǎn)生膠原纖維，成纖維細胞變成纖維細胞，最終新鮮的肉芽組織成熟變成為成熟的纖維結締組織，最后變成瘢痕組織 ； 

   所以今天這個晨讀病灶延遲強化不考慮肉芽腫感染，而考慮OP是因為成纖維細胞是梭形細胞，梭形細胞會延遲強化，跟肉芽腫強化不一樣，那為什么梭形細胞會延遲強化，延遲強化，我們要考慮梭形細胞腫瘤或小圓細胞腫瘤；是因為細胞間隙窄，造影劑排泄慢，還有梭形細胞跟纖維組織容易粘液變性，也有滯留造影劑的作用。梭形細胞內有細肌絲，有收縮作用，纖維組織肯定有收縮作用，所以引流靜脈容易受收縮影響而狹窄，供血動脈也會受影響，但不如靜脈明顯，所以大部分梭形細胞豐富的腫瘤慢進慢出，有一部分快進慢出。富上皮樣細胞型間質瘤，肌纖維母細胞類腫瘤，強化明顯，因為血管豐富，所以還要看血供。

三生石：還有梭形細胞跟纖維組織容易粘液變性，也有滯留造影劑的作用，為什么容易粘液變性？

鄭氏刀刀：其一：粘液樣變性指的是細胞間質或組織間質內透明質酸等粘多糖跟蛋白質聚集，常見于慢性營養(yǎng)不良的病灶，如梭形細胞，梭形細胞內有細肌絲，有收縮作用，會壓迫血管加上自身血管也少，容易慢性缺血，營養(yǎng)不良，透明質酸酶等活性降低，導致透明質酸聚集。其二：部分梭形細胞自身會分泌粘液，堆積在組織間隙。粘液多了，活性細胞就少了，血管也少了，強化弱了，且粘液對釓劑有滯留作用，所以延遲強化。對有機碘的滯留作用要弱，所以雖然也延遲，但是不明顯。