阿華是我同事的表哥，38歲，兩個孩子的爸爸，不幸的是去年雙眼失明了。
原來阿華有糖尿病家族史，28歲那年就發(fā)現(xiàn)血糖增高，當(dāng)時空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，考慮他有家族史，醫(yī)生曾建議他注射胰島素強化治療，對迅速控制血糖，減輕機體的糖毒性有好處，但他不愿意打，自認(rèn)為剛患病就要打胰島素，這樣要打到何時呀，平時也就吃點降糖藥，血糖控制時好時壞，時間長了他也不在乎了，而且也一直沒有做過眼科檢查。
成家立業(yè)后工作繁忙，應(yīng)酬也多，抽煙又飲酒，不聽家人的勸阻。
2年前曾找我看診，總感覺視力疲勞，讓他做了眼底檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼底少量點狀出血灶及微血管瘤、硬性滲出，提示為非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變。
考慮他平時血糖控制欠佳，我也建議他注射胰島素嚴(yán)格控制血糖，改變不良的生活習(xí)慣，積極治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，半年查一次眼底，如果再不重視，可能導(dǎo)致失明。
可惜的是我的建議他沒有聽進去，嫌打胰島素太麻煩，也沒有積極改變不良的生活習(xí)慣，由于視力未受到影響，他也沒有再去復(fù)查眼底。
就在去年年底，他出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫落，失去了手術(shù)治療機會，右眼視力僅剩光感，左眼已經(jīng)失明，并出現(xiàn)新生血管性青光眼，基本喪失生活自理能力。
糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見的眼底并發(fā)癥，是一個常見的勞動力喪失的致盲性眼病。
一旦失明會給患者本人及家庭帶來極大負擔(dān)，但DR也是可防、可控、可避免的。
早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關(guān)重要。
可惜的是在我國，絕大多數(shù)DR患者不但沒有接受過定期的篩查，而且往往只有在出現(xiàn)明顯的視力損傷癥狀時才就診，就像上述病例中的阿華，忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查和血糖控制，最終雙眼失去了“光明”，令人痛心不已！
為了不讓阿華這樣的悲劇重演，下面筆者就為糖友系統(tǒng)介紹一下有關(guān)DR的知識，希冀對糖友有所幫助。
DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。
臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR），而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。
DR早期可以沒有明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)閃光感及視力減退，病變侵犯黃斑時，中心視力下降，視物變形。
當(dāng)發(fā)生玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離時會出現(xiàn)視物模糊，晚期的牽拉性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)如果不能復(fù)位則引起失明，如果發(fā)生新生血管性青光眼會同時出現(xiàn)頭痛、眼眶疼。
3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的易患因素有哪些？
高血糖、高血壓、高血脂是DR發(fā)生的3個重要危險因素。
血糖水平、糖化血紅蛋白濃度的水平與DR的發(fā)生有直接關(guān)系。DR發(fā)生還與不良嗜好有關(guān)，例如吸煙、喝酒等。
其他的風(fēng)險因素包括蛋白尿、妊娠、體重指標(biāo)、遺傳因素等。
盡管如此，除了病程、妊娠和遺傳基因是不可控因素，其他的因素我們都是可以控制的。
4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查何時開始進行？
DR篩查是糖尿病管理中具有成本效益的重要方面，早期診斷及治療，可顯著降低低視力及致盲率。
對于不同類型的糖尿病，開始篩查的時間不同。糖尿病指南建議：
對于1型糖尿病患者，青春前或者青春期診斷的1型糖尿病在青春期后（12歲后）開始檢查眼底，之后應(yīng)每年隨診；
2型糖尿病應(yīng)在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診一次；
對于妊娠糖尿病應(yīng)在妊娠前或妊娠初期3個月內(nèi)開始篩查，以后每3個月隨診一次。
檢查意義：檢查是否發(fā)生了視網(wǎng)膜病變。建議糖友每半年進行1次散瞳眼底檢查，血糖控制不佳患者應(yīng)當(dāng)3個月檢查1次。
注意事項：散瞳之后患者看東西會有暫時的模糊、畏光，可臨時戴上墨鏡，4～6小時后即可恢復(fù)。
檢查的意義：熒光血管造影對顯示眼底的血管情況十分有幫助，可以發(fā)現(xiàn)肉眼不可見的病變，能夠決定下一步是否需要激光治療。
注意事項：過敏體質(zhì)、心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害的人做造影時要慎重，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
檢查的意義：通過眼科B超可以幫助判斷眼底有無新生血管、有無視網(wǎng)膜脫離。
（4）OCT（光學(xué)相關(guān)斷層掃描）檢查
檢查的意義：是否有黃斑水腫。如果檢查結(jié)果顯示黃斑有水腫，需要另外的特別治療。
6.糖尿病視網(wǎng)膜病變是如何進行分期的？
根據(jù)篩查眼底結(jié)果，臨床上把DR分為六期:
第一期,眼底的視網(wǎng)膜上會出現(xiàn)好多小紅點，這個叫微動脈瘤；
第二期，微動脈瘤繼續(xù)發(fā)展，可能里面的血會漏出來，那么就會有一些小的黃色點，這是第二期；
第三期，第二期再發(fā)展下去，很多微動脈瘤簇集，就缺血了，這時候就會出現(xiàn)很多棉絮斑，就是白色的一些梗死灶，這時屬于第三期；
第四期，如果這三期沒有及時的進行治療，缺血區(qū)就會長出新生血管，這個新生的血管跟我們正常的血管是不一樣的，新生血管它的內(nèi)皮細胞是沒有緊密連接的，也就是說它的完整性差，里面的血液容易滲漏導(dǎo)致出血，就進入了第四期；
第五期，出血最后機化成纖維膜，就是纖維膜增生，這是第五期；
第六期，等到纖維膜增生變硬了之后，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，到了這一期就是第六期。
根據(jù)DR分期可以判斷視網(wǎng)膜病變的程度，前三期統(tǒng)稱為背景型，為DR較輕的過程，屬于非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；
后三期較重，容易造成明顯的視力障礙，甚至失明，屬于增生性視網(wǎng)膜病變。
事實上非增生和增生其實是一個漸變的過程，嚴(yán)重的重度的非增生性的糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為421：即4個象限都有微動脈瘤，2個象限有靜脈串珠，1個象限的IRMA（發(fā)現(xiàn)微動脈瘤聚而且還有一些異常的血管網(wǎng)叫視網(wǎng)膜內(nèi)的微血管異常即IRMA），這一期患者幾乎都要進入增生期，此時就比較危險了。
DR的嚴(yán)重程度往往和視力是不成正比的，甚至病人可能糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)到了第六期了，都有網(wǎng)脫了，但是他視力可能還有1.0，所以糖尿病視網(wǎng)膜病變很容易被忽視，因此眼底篩查非常之重要。
DR的治療重點在早期篩查和預(yù)防。由于病變損害的不可逆性，預(yù)防是最重要的一環(huán)，而且早期預(yù)防的花費要遠遠低于晚期治療的費用，療效也更佳。目前DR的預(yù)防和治療措施有：
①控制血糖：糖友的血糖得到良好控制，可以延緩DR的發(fā)生、發(fā)展。所以DR防治的首要前提是有效控制血糖，原則上應(yīng)首先將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?，減少血糖波動。
②降低血脂：對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用降血脂藥物，使血脂達標(biāo)。
③控制血壓：血壓升高可加重DR，當(dāng)高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，故糖尿病合并高血壓病的患者應(yīng)當(dāng)控制血壓，特別要注意妊娠糖尿病患者的妊高癥情況。
④防止血栓形成：如阿司匹林抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物的生成，抑制血小板聚集，對微血栓形成有一定的預(yù)防作用，但視網(wǎng)膜大量出血時不宜使用。
⑤毛細血管保護劑的應(yīng)用：可以服用羥苯磺酸鈣類藥物，通過調(diào)節(jié)微血管壁的生理功能，增加滲透性和減少阻力，能夠降低血漿黏稠度，降低血小板高聚集性，從而防止血栓形成，并提高紅細胞柔韌性；能間接增加淋巴的引流而減輕水腫，從而延緩視網(wǎng)膜微血管病變的發(fā)生、發(fā)展過程。
⑥糖尿病黃斑水腫（DME）是DR的一個并發(fā)癥，抗VEGF藥物問世后，其對DME的治療效果可謂立竿見影?？筕EGF類藥物包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普等多種藥物，無論國內(nèi)研究還是國外研究都顯示這些藥物具有很好的療效。
（2）激光治療：DR進入嚴(yán)重非增殖期或增殖早期，需要考慮激光治療。
激光治療視網(wǎng)膜光凝是公認(rèn)的治療或控制DR的最有效手段，通過破壞缺乏毛細血管灌注的視網(wǎng)膜組織，來達到改善視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，抑制新生血管形成，改變視網(wǎng)膜血流分布，使有限的血氧供應(yīng)更多地流向包括黃斑在內(nèi)的后極部，從而達到控制病情的作用。激光治療被認(rèn)為是治療DR的有效方法。
DR進入嚴(yán)重非增殖期或增殖早期，即出現(xiàn)新生血管但尚未出現(xiàn)纖維增生改變時，要考慮進行全視網(wǎng)膜光凝。光凝治療前須有完全清楚的眼底和眼底熒光血管造影資料，具體了解病情和病變。
光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加激光治療。
（3）手術(shù)治療：DR進入增殖期，考慮手術(shù)治療。
廣泛玻璃體出血3個月以上不能自行吸收者需行玻璃體切割術(shù)。對早期嚴(yán)重玻璃體出血實行玻璃體切割術(shù)，恢復(fù)視力的可能性比延期手術(shù)要大得多，手術(shù)時機最好在玻璃體出血后半個月到1個月；
對于無玻璃體出血但已有嚴(yán)重的增殖性病變或波及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離，也可行玻璃體切割術(shù)。
玻璃體切割術(shù)目的是清除玻璃體出血，松解玻璃體視網(wǎng)膜牽引，視網(wǎng)膜復(fù)位，完成激光治療。
根據(jù)眼底情況考慮在玻璃體切除的基礎(chǔ)上，恢復(fù)了屈光間質(zhì)的透明性，行視網(wǎng)膜光凝、剝除纖維增生膜、使用硅油或惰性氣體眼內(nèi)填充等使視網(wǎng)膜復(fù)位，早期的手術(shù)成功率普遍具有90%以上，使視力逆轉(zhuǎn)，控制了疾病的發(fā)展。
經(jīng)過手術(shù)的病人，都后悔沒有早期做眼底檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療，畢竟手術(shù)是痛苦的。
預(yù)防DR最好的方法就是早期篩查、早期診斷、早期治療。對DR患者定期隨訪與?？浦委?，可以使90%的患者避免嚴(yán)重視力下降。
強烈建議：確診糖尿病以后，您一定要立即約一個眼科大夫看一下，詳細地查一下眼底，對糖友來說大有益處。
