關(guān)于傷寒的話題,目前多數(shù)人主要根據(jù)是《傷寒論》的原文敘述,其實也必須包括《金匱要略》。由此引出臨床上的傷寒病及后來的傷寒科,亦即熱病診療的問題。對于《傷寒論》怎么認(rèn)識,以及我們今天應(yīng)該如何學(xué)習(xí)和研究,是中醫(yī)界必須面對的一個大問題,這里可以分為一般面上的人和臨床看病的人。面上的人滿足于固定的說法即可,看病的人則要求簡便實用的方法。這里面對的是中醫(yī)臨床醫(yī)生,關(guān)于如何才能把握住傷寒這樣的一個問題,是否可以從以下幾個方面作進(jìn)一步的思考。從不同的角度看,就會有不同的思路,對于我們認(rèn)識同一個問題會有幫助,這樣或許可以避免眼光的局限和思路的狹窄。

一個術(shù)語概念

傷寒作為一般概念,始終存在于中醫(yī)臨床的歷史中。最早可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》時代:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,“傷于寒邪,發(fā)為熱病?！眰c受寒有關(guān),發(fā)熱是主要表現(xiàn)之一?！峨y經(jīng)》中的傷寒有五,列舉中風(fēng)、傷寒、溫病、濕溫、熱病,也一直被視為經(jīng)典說法,提示了傷寒作為發(fā)熱性的疾病(大傷寒),還可以細(xì)分,至于是否就一定是五種(小傷寒),其實還可以斟酌商榷。

以后,《傷寒論》確立了傷寒的地位,從古至今,“傷寒”兩個字永不磨滅。傷寒和熱病、溫病、瘟疫等并列,各自形成一定的格局。到了現(xiàn)代,又產(chǎn)生了西醫(yī)的病名腸傷寒、斑疹傷寒等,鳩占鵲巢, 在日常生活中間,傷寒兩個字的本義逐漸消退。

兩處時間節(jié)點(diǎn)

漢末是《傷寒雜病論》的成書年代,是張仲景生活的年代,是個動亂的年代,是疫病高發(fā)的年代。其實作為臨床的疾病流行也許要前推和后延,實際上傷寒持續(xù)的時間更長,稱漢末魏晉比較合適。也可以說,對此當(dāng)時不止《傷寒雜病論》一本書在記載,不僅張仲景一個人在應(yīng)對。當(dāng)然,現(xiàn)實中也不可能僅此傷寒一種病在流行。    

另外,必須考慮當(dāng)時社會的醫(yī)藥情況,藥物流通困難,醫(yī)者地位低下,昔非今比。還必須考慮文本流傳的情況,簡帛抄寫,方書家傳,秘而不宣,目的在于自備防急,重點(diǎn)在于便捷實用。在這樣的流傳過程中,文獻(xiàn)發(fā)生變化的可能性極大,不可能不失真。

現(xiàn)在的文本定于北宋,文本的校訂成形必然會受到時代背景的影響。北宋初年是個相對穩(wěn)定的年代,和漢末魏晉顯然不同。另外,北宋又是個重文的年代,醫(yī)者地位也因此上升,由儒入醫(yī)者增多, 所謂儒醫(yī),不為良相,便為良醫(yī)。政府以及百姓重視方藥的日用,和劑局方面世,醫(yī)藥相對普及。北宋也是個能夠印刷的年代,醫(yī)藥書籍被校訂整理后刊行,文本相對固定,一般較難再有大的改動了。

北宋對于流傳了數(shù)百年的《傷寒論》不可能不重視,但是,北宋時代的人對傷寒病是否有經(jīng)驗?zāi)?這關(guān)系到他們對《傷寒論》能有多大程度的理解,所以北宋對《傷寒論》的校訂,既要受到傷寒病的影響,這是通過不同文本流傳得以延續(xù)的,又要面對當(dāng)時臨床上的現(xiàn)實,這就要求能夠盡量反映出《傷寒論》中蘊(yùn)含的治法方藥規(guī)律,為現(xiàn)實中的診療提供參考。所以北宋的校訂,含有重新編撰的意思,重點(diǎn)放在了六經(jīng)病證上面,可以說是一錘定音,影響至今。

三條基本脈絡(luò)

從臨床具體疾病的角度來思考和認(rèn)識傷寒,也許古人還不具備這樣的條件。傷寒是什么病?既要借助現(xiàn)代的知識,也不能無視古代的記載。現(xiàn)代對疾病的認(rèn)識,細(xì)致入微,可以用它來分析對照原文的敘述。我們希望文獻(xiàn)記載越全面越詳細(xì)越好,但這只是理想,很難做到,或許根本做不到。同時, 現(xiàn)代知識也是在不斷深入,不斷更新,有所發(fā)現(xiàn)。傷寒出血熱只是假說,提供的只是從疾病入手的思路,并非結(jié)論。    

試從現(xiàn)代疾病的角度思考文獻(xiàn)中記載的問題,也是一種方法,不應(yīng)該完全拒絕。它告訴我們凡是臨床實際的問題,都是具體的,不抽象。抽象出來的東西,都是事后人為加工的產(chǎn)物,值得后人進(jìn)一 步去懷疑、推敲、修正、補(bǔ)充。如果從出血熱的角度,可以聯(lián)系國內(nèi)幾十年前中醫(yī)曾經(jīng)參與過的臨床實際情況,據(jù)此也有助于全面深刻地理解《傷寒論》。

從現(xiàn)代通行的文本角度來看《傷寒論》《金匱要略》,這成為后人的習(xí)慣?！秱摗泛汀督饏T要略》是什么樣的書?首先必須清楚這是宋定本,距離原作數(shù)百年,已經(jīng)失真。以此來說漢末魏晉的臨床診療,必須謹(jǐn)慎,需要斟酌。立論要有旁證,不可過于輕率,僅憑想當(dāng)然,以今思古。

文本傷寒帶來了一個新問題,即《傷寒論》《金匱要略》刊行以后,吸引了相當(dāng)一部分文人的目光,文本的研究由此興盛,出現(xiàn)大量的注本,這是好的一面。但也產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng),即僅僅以文本為對象,脫離了臨床實際,套用了理論學(xué)說,過度闡釋發(fā)揮。于是,人們惟原文是問,本本主義,教條主義,文本反過來束縛住手腳。結(jié)果,在現(xiàn)實中會看病的不一定讀《傷寒論》,讀《傷寒論》的也許不一定會看病了。

從整個外感熱病診療的角度看傷寒,作為現(xiàn)代的人都很難做到這一點(diǎn)。什么樣的《傷寒論》才能夠應(yīng)對臨床的實際診療呢?這就必須要具有大的眼光,要從漢末的一個病、從北宋的一本書走出來,也就是對于前人的傷寒必須改造,要把握住原來的基本框架,然后補(bǔ)充新的內(nèi)容。這個工作需要有一個過程,最后比較成熟相對完整的可以看清代的《傷寒指掌》和《通俗傷寒論》 。

紹派傷寒的醫(yī)家,其實較先一步在做寒溫統(tǒng)一的工作,以傷寒為主線,以傷寒為熱病總稱,提供了一個更為完整的臨床體系,基礎(chǔ)還是在《傷寒論》。這樣的一個臨床熱病診療的總結(jié),一直到了清末民國初年才定下來,也可以說是經(jīng)過了數(shù)百上千年的不懈努力,不斷地增補(bǔ)重訂,最終打磨成形, 我們現(xiàn)在可以看到的是《感癥寶筏》《重訂通俗傷寒論》。  

四種治療方法

《素問·熱論》的六經(jīng),一日一經(jīng),《傷寒論》的六經(jīng)有著明顯的時間階段性的變化。在治法上,三陽要汗,三陰可泄,一表一里,以汗泄二字概括。一日一經(jīng),表達(dá)的是病程進(jìn)展的階段明顯,也含有先后順序的意思,但只是個大概,在文字簡約的年代,表達(dá)只能如此。后人理解其中的精神即可,不可過于刻板,如同對五行、對運(yùn)氣的理解一樣,有常有變。時系列傷寒,表達(dá)了一個由表及里過程,對后世影響很大,在宋版《傷寒論》中也留有一定的痕跡。作為治法,在表發(fā)汗,入里攻下,過于簡單, 還難以應(yīng)對臨床的全部。

汗吐下,可還是不可,從治法的宜忌來歸納傷寒的臨床證治,這樣的方法簡明快捷實用,在方書流行的年代作為基本方式,完全可以理解。漢唐時期,方書家傳,可備不時之需,一般識字的人都能使用。關(guān)于治法的可與不可,在宋版《傷寒論》中還是給出了一定的位置,但已經(jīng)退居次要。在宋以前的《傷寒論》中,可不可也許占據(jù)著主導(dǎo)地位,同時也會涉及其他的相關(guān)治法,如溫法、灸法、清法等等,這也可以視為一種版本或方法的流傳。

三陽三陰,六經(jīng)病證,作為名稱,也許最初來自時系列傷寒的六經(jīng)概念。但作為傷寒過程中展現(xiàn)出來的六經(jīng)病證,豐富多彩,錯綜復(fù)雜,與《內(nèi)經(jīng)》所述簡直不可同日而語了。六經(jīng)病證搭建了一個臨床證治的基本框架,有階段,分層次,說得直白一點(diǎn),其實也就是表里、寒熱、虛實等的意思,但六經(jīng)便于演繹變化。以六經(jīng)辨治作為基礎(chǔ),指導(dǎo)臨證遣方用藥的定向、定性和定位。這樣的一個簡約而且基本的方法,可以運(yùn)用到所有疾病的治療中間。

   這個提法出自日本醫(yī)家。痰飲水濕,泛濫于全身,成為整個病程中的大問題,這是由傷寒這樣特定的疾病所決定的,也許換成其他疾病,這方面的問題不會這么顯著。傷寒有結(jié)胸、痞證,有太陰寒濕嘔利,有少陰寒化陽虛水腫,還有霍亂等?！督饏T要略》除痰飲病之外,還有濕病、水氣,有腹?jié)M嘔利,有胸痹咳喘等。作為治法,針對水停,有通陽化氣利水,有溫陽利水,發(fā)汗也能夠利水,另外水液停留局部,用攻逐通利二便的方法,可以緩解癥狀。在傷寒的治療過程中,痰飲成為必須注意的大問題。

五大臨床格局

六經(jīng)病證、六經(jīng)證治,辨證論治,是中醫(yī)臨床取效的基本方法。它形成的疾病背景是傷寒,它提供的是臨床處理的一般規(guī)律,給出了基本框架,據(jù)此可以應(yīng)對其他一切病證。但必須注意,它只是在辨證處理的范圍內(nèi)有效。同時還要看到,由于原來局限于一個病,它給出的具體方藥就明顯不夠,所以后世會有不斷的補(bǔ)充擴(kuò)展,經(jīng)方的后面出現(xiàn)時方,傷寒的后面出現(xiàn)溫病。作為六經(jīng)分治的補(bǔ)充,還要充分理解六經(jīng)的傳變和合并病,這也是臨證具體的把握方法。

現(xiàn)在溫病的內(nèi)容,應(yīng)該屬于傷寒類病鑒別的范圍。如果把傷寒看作一個具體的病證,那么就應(yīng)該和溫病的風(fēng)溫等具體病證列在一起。同樣都是感染(傳染),都有發(fā)燒,背后有一個疾病的鑒別診斷的問題,在今天容易做到,在古代無法理解。溫病是一類疾病的總括,為了方便把握,醫(yī)家區(qū)別于六經(jīng), 另立了衛(wèi)氣營血和三焦的治法方藥規(guī)律,其實具體到每個病證都還有獨(dú)到的變化。這說明即便是辨證論治,治法方藥也是因病而異,這體現(xiàn)了一般和特殊的關(guān)系,是為了更有針對性地解決問題。另外, 應(yīng)該注意到專病專方專藥的問題,或者是經(jīng)驗方、協(xié)定方、特效方等。

金匱雜病的位置就在此處,雜病以傷寒為前提,也可以稱為傷寒的兼變證或伴隨癥狀。這是一般熱病臨床都會遇到的問題,甚至可以說所有的疾病都如此,只是多少、輕重的區(qū)別而已。由于傷寒的疾病特殊,累及到全身幾乎所有的器官,所以在這方面出現(xiàn)的問題復(fù)雜多變,豐富多彩。盡管六經(jīng)是處理所有問題的基本方法,但是為了更有針對性,為了更快地緩解癥狀,就有必要選擇更加有效的藥物,也可以理解為對癥用藥。其實每個癥狀的具體處理都有六經(jīng)的問題,但是疾病的背景不同, 具體證治的布局和偏重也會不同。

最初的治法,如汗泄,如可不可等,原來偏重于治法的宜忌,即便到了六經(jīng)辨治這一步,仍然有著一定的局限。所以,走到最后,應(yīng)該提供出對于整個治法方藥的歸納和把握的方法,完成這件事情的是清代醫(yī)家,不是葉天士、吳鞠通。這方面可以看清代《通俗傷寒論》的六經(jīng)方藥,用汗、下、溫、 清、和、補(bǔ)六法歸納,也可以認(rèn)作醫(yī)門八法吧。再簡化一點(diǎn)就是溫法、清法、寒溫并用法,也就是說,籠統(tǒng)一點(diǎn),無非三種選擇。由此出發(fā),可以無限細(xì)化,這是一個可以脫離六經(jīng)而成立的辨證論治遣方用藥的基本框架,體現(xiàn)出一種方法的抽象和升華。

即熱病恢復(fù)期的調(diào)理和注意事項,在這個位置上。作為傷寒的恢復(fù)期比較長,這方面的問題相對較大較多。其實,在其他的熱病過程中都會遇到,必須面對。這是一個如何善后的問題,有日常生活的注意事項,具體如起居、飲食、衣著的宜忌等,也有藥物對常見癥狀的調(diào)治等。溫病在這方面有所補(bǔ)充,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這方面也有提示。擴(kuò)大到今天的臨床,每個疾病多有自身的具體問題,需要認(rèn)真對待。這方面的問題,走到生活中間,就是日常養(yǎng)生保健的事情,情緒、起居、勞逸、冷暖、飲食、運(yùn)動等,考慮必須全面。

【本文摘自《上海中醫(yī)藥報》2018年9月21日第12版】