即將發(fā)布的高尿酸血癥與痛風指南，將怎樣指導我們的臨床診療呢？

英文中痛風Gout一詞源于拉丁語Gutta，意思為滴下的，暗示痛風是毒液滴入侵害所引發(fā)的。中醫(yī)則將其描述為'白虎歷節(jié)'，暗指發(fā)作時，猶如老虎在撕咬自己的身體。所以，有人描述其疼痛猶如“惡魔穿透靈魂”。

過去痛風被稱為帝王將相病，而隨著生活水平等各方的發(fā)展，它早已滲透到尋常百姓中。我國大陸痛風的患病人數(shù)超過1700萬，高尿血癥也已經(jīng)成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高”，患病人數(shù)超過1.1億，除了疼痛還會造成痛風石、關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病以及誘發(fā)心腦血管疾病等危害（圖1）。

圖1高尿血癥與痛風的危害

高尿血癥和痛風的管理并不理想，患者血尿酸達標率低。為了促進臨床管理的改善，我國即將擁有第一版高尿酸血癥與痛風診療指南。

在中華醫(yī)學會第十八次全國內(nèi)分泌學學術(shù)會議上青島大學附屬醫(yī)院李長貴教授分享了這版即將頒布的新指南，詳細闡述了指南的3條總則和10個臨床問題，下面就一起來看看吧！

• 健康的生活方式：控制體重、規(guī)律運動、合理膳食，關(guān)于這一點李教授特別強調(diào)對豆制品不推薦也不限制，豆芽和豆?jié){可能會影響血尿酸，但豆腐和豆皮其實并不影響；

• 患者教育：知曉血尿酸水平的影響因素，知曉疾病可能出現(xiàn)的危害；

• 控制血尿酸水平：終身關(guān)注并控制在目標范圍內(nèi)。

• 痛風的診斷推薦采用2015ACR/EULAR 的分類標準(IB)；

• 無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能 CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和痛風性骨侵蝕可作為亞臨床痛風的依據(jù)（2C）；

• 建議年輕起病或有家族史的痛風患者依據(jù)24小時尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分數(shù)進行高尿酸血癥的臨床分型(2B)。

根據(jù)合并癥情況對無癥狀的高尿酸血癥患者進行區(qū)分，無合并癥患者藥物起始時機和控制目標分別為比有合并癥患者更寬松，有1個單位的差別（圖）。

圖2無癥狀的高尿酸血癥患者藥物治療的時機和控制目標

根據(jù)具體情況劃分為3類，痛風急性發(fā)作患者，常規(guī)痛風患者以及含有特殊情況的痛風患者，對每類進行了不同的推薦（圖3）。

圖3痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機

• 推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆作為痛風患者降尿酸治療的一線用藥(1B)；

• 推薦別嘌醇或苯溴馬隆作為無癥狀高尿血癥患者降尿酸治療的一線用藥(1B)；

• 單藥足量、足療程治療，血尿酸仍末達標的患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用(1C)。

• 建議晨尿pH值<6.0的高尿酸血癥和痛風患者,尤其是正在服用促尿酸排泄藥物的患者,定期監(jiān)測晨尿pH值(2C);

• 可應(yīng)用簡易尿pH儀自行監(jiān)測晨尿pH值(2C)；

• pH值<6.0時,建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液,使晨尿pH值維持在6.2～6.9,以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風險和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解(2C)。

• 痛風急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥（NSAID）足量、短療程，對上述藥物不酎受、療效不佳或存在禁忌的患者,推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1B)；

• 有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者,建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑(2B)；

• 建議痛風急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者,可考慮首選全身皮質(zhì)激素治療(2B)；

• 建議疼痛VAS評分≥7分,或2個大關(guān)節(jié)受累,或多關(guān)節(jié)炎,或一種藥物療效差的患者,可考慮兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療,如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用(2C)。

• 痛風患者降尿酸治療初期,推薦首選小劑量(0.51mg/天)秋水仙堿預(yù)防痛風發(fā)作,至少維持3-6個月(1A)；

• 對于腎功不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量(2B)；

• 不能耐受秋水仙堿的患者,建議小劑量 NSAIDS(不超過常規(guī)劑量的50%)或糖皮質(zhì)激素(強的松≤10mg天)預(yù)防發(fā)作,至少維持3～6個月(2B)；

• 建議小劑量起始降尿酸藥物,緩慢加量,避免誘發(fā)或減少痛風發(fā)作頻率(2B)。

• 難治性痛風是指具備以下三條中至少一條:(1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程血尿酸仍≥6mg/dL；(2)接受規(guī)范化治療痛風仍發(fā)作≥2次/年；(3)存在多發(fā)性和/或進展性痛風石（2C）；

• 建議將聚乙二醇重組尿酸酶制劑用于難治性痛風的降尿酸治療(2B)；

• 疼痛反復發(fā)作、常規(guī)藥物無法控制的難治性痛風患者,可考慮使用IL-1或TNF抑制劑(2C)；

• 如痛風石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破漬、壓迫神經(jīng)等)或嚴重影響生活質(zhì)量時，可考慮手術(shù)治療(2C)。

• 合并癥的治療：建議積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管合并癥；

• 降尿酸治療：抑尿酸生成藥物（一線用藥，別嘌醇，非布司他）；促尿酸排泄藥物（備選用藥，苯溴馬隆，丙磺舒）；

• 急性痛風的抗炎鎮(zhèn)痛治療：糖皮質(zhì)激素（一線用藥）；NSAIDs（二線用藥），使用環(huán)氧化酶2抑制劑時，警惕引起腎損傷。

• 高尿酸血癥和痛風患者合并高血壓時，建議降壓藥物首選氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑(2C),不推薦噻嗪類和袢利尿劑等用于降壓治療(1C);

• 高尿酸血癥和痛風患者合并高甘油三酯血癥時，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；高尿酸血癥和痛風合并高膽固醇血癥患者，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣(2B)；

• 高尿酸血癥和痛風合并糖尿病的患者，降糖藥建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選不升高血尿酸的藥物(2C)。