前言

與成人神經(jīng)外科相比，小兒神經(jīng)外科有許多特點和不同，因而在診斷及治療上也與成人有很大的不同。在國外小兒神經(jīng)外科完全獨立，自成一體。為了更好地了解小兒神經(jīng)外科，我們選編了浙江大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科診治的部分有代表性病例，分期刊出供大家了解和參考。希望給大家有所借鑒。

病史簡介

患兒女，2Y2M，因“行走不穩(wěn)1月余”于2015年7月27日入院（第一次入院）。

1月余前患兒出現(xiàn)行走不穩(wěn)，不愿下地行走，偶有嘔吐情況，無抽搐，無嗜睡，無視物模糊，無發(fā)熱等情況，就診于浙江大學附屬兒童醫(yī)院兒童保健科及神經(jīng)內(nèi)科，查頭顱CT示“鞍上池區(qū)域稍低密度腫塊影伴幕上腦積水、腦白質(zhì)間質(zhì)性水腫，右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫（圖1）”。轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科。門診擬'鞍區(qū)腫瘤，梗阻性腦積水，右顳蛛網(wǎng)膜囊腫' 收入病房。

圖1. 患兒頭顱CT提示鞍區(qū)稍低密度腫塊，突入三腦室內(nèi)，大小約4cm*4cm，伴腦室擴張積水。

既往史及生長發(fā)育史無殊。

診療經(jīng)過

入院查體：神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，視力粗測可，四肢肌張力正常，肌力適中，雙側(cè)巴士征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

查腫瘤標記物AFP、HCG未見明顯異常，垂體激素水平基本正常，視力初步評估可視物，未進一步視野評估。

進一步查頭顱增強MRI，提示鞍上腫塊，邊清，強化明顯，考慮低級別膠質(zhì)瘤，伴幕上腦積水，腦室旁白質(zhì)間質(zhì)性水腫；右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫（圖2）

圖2. 頭顱MR檢查：鞍上可見橢圓形腫塊，大小約39.8mm*39.4mm*33.4mm，邊界光整，內(nèi)部信號欠均勻，以長T1長T2信號為主，突入三腦室內(nèi)，下丘腦結(jié)構(gòu)顯示欠清，幕上腦室明顯擴張，側(cè)腦室周圍白質(zhì)內(nèi)可見片狀長T1長T2信號，增強后可見腫塊顯著強化。（因患兒后期鎮(zhèn)靜失效蘇醒后運動偽影多）。

科室討論認為手術(shù)指證明確，但與家屬溝通過后表示要求轉(zhuǎn)往上海就診，遂予自動出院。其后家屬帶患兒輾轉(zhuǎn)就診于南京、上海等多家醫(yī)院，考慮到疾病預(yù)后問題，猶豫不決，一直未進一步治療。

2015年9月18日（初診后2月余），再次因“意識障礙伴嘔吐3天，抽搐1次”就診于浙江大學附屬兒童醫(yī)院急診室（第二次入院）。接診時表現(xiàn)為肢體抖動，雙眼凝視，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，并伴有多次嘔吐，意識不清，呼之不應(yīng)。GCS 6分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反應(yīng)遲鈍，腳弓反張，四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性。結(jié)合之前病史及目前臨床表現(xiàn)，考慮患兒梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓高，腦疝可能，遂急診辦理住院手續(xù)，急診行“腦室-腹腔分流術(shù)”。術(shù)中壓力極高，植入強生可調(diào)壓分流管，術(shù)后壓力調(diào)節(jié)在140。術(shù)后復(fù)查頭顱CT及原CT對比（圖3）。

圖3. 圖A、B為患兒術(shù)前7.23第一次住院時頭顱CT；圖C、D為患兒9.18第二次住院行VP分流術(shù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT?？梢娤噍^于前片，腫瘤體積有所增大，腦積水情況更為嚴重，腦室周圍滲出更加明顯。

再次充分與患兒家屬進行溝通后，家屬決定在浙江大學附屬兒童醫(yī)院接受下一步手術(shù)治療。科室討論認為：患兒鞍區(qū)巨大占位，CT上密度均勻，未見鈣化，磁共振上腫瘤信號與正常腦組織邊界似輕，增強后見明顯強化，首先考慮低級別膠質(zhì)瘤。需鑒別的兒童鞍區(qū)常見的顱咽管瘤、生殖細胞瘤、下丘腦錯構(gòu)瘤等，生殖細胞瘤不能排除，可術(shù)中行冰凍檢查。手術(shù)方式可選經(jīng)額底或經(jīng)胼胝體入路，但腫瘤位置深在，全切難度大，毗鄰周圍下丘腦、垂體、Wills環(huán)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)風險大，尤其經(jīng)胼胝體入路，重要結(jié)構(gòu)位于腫瘤的深面，損傷可能性大，若術(shù)中冰凍提示純生殖細胞瘤，可予部分活檢后退出，經(jīng)額底入路可避免胼胝體切開，損傷較小，若為膠質(zhì)瘤，可直視下觀察其起源以及與視神經(jīng)、視交叉的相互關(guān)系，遂決定先行經(jīng)額底入路，暴露好視神經(jīng)、Wills環(huán)等重要結(jié)構(gòu)，直視下行腫瘤切除。

手術(shù)取取仰臥位，經(jīng)右側(cè)額底眶外側(cè)入路。暴露后見腫瘤質(zhì)地軟，于視神經(jīng)下方，與視神經(jīng)邊界不清，累及視交叉，冰凍提示低級別膠質(zhì)瘤，考慮為視路膠質(zhì)瘤（視交叉型），予以大部分切除，突入三腦室內(nèi)部分因暴露困難無法處理（圖4）。

圖4. 術(shù)中所見：a見腫瘤位于視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈下方；b游離第二間隙；c行瘤內(nèi)減壓切除；d見腫瘤與視神經(jīng)邊界不清；e大腦前動脈后方切除腫瘤；f腫瘤大部切除后術(shù)野情況。

術(shù)后患兒意識嗜睡，有中樞性尿崩，雙眼視力存，右側(cè)稍減弱。于監(jiān)護室穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，查皮質(zhì)醇，垂體功能，甲狀腺功能減退，予激素替代等治療：彌凝片每次半片，一天3次；氫化可的松每次1/4片，一天3次；優(yōu)甲樂每次2/3片，一天1次。

術(shù)后復(fù)查CT提示：鞍區(qū)腫瘤大部分切除，三腦室內(nèi)見腫瘤殘留，雙側(cè)硬膜下積液（圖5）。

圖5. 術(shù)后CT復(fù)查，三腦室內(nèi)尚殘余腫瘤。

術(shù)后第4天復(fù)查頭顱MRI：鞍區(qū)腫瘤大部分已切除，三腦室內(nèi)腫瘤殘留，雙側(cè)硬膜下廣泛積液，較前明顯（圖6）。

圖6. 術(shù)后MR復(fù)查，見三腦室內(nèi)殘余較多腫瘤，雙側(cè)硬膜下積液明顯。

病理結(jié)果

術(shù)后病理報告：毛細胞型星形細胞瘤。免疫組化染色結(jié)果:GFAP(+)、Vimentin(+)、S-100(+)、SYN(±)、NSE(-)、NF(-) 、EMA(-)、Ki-67(<5%)。

患兒經(jīng)上對癥治療后情況逐漸好轉(zhuǎn)。硬膜下積液情況開始考慮患兒三腦室內(nèi)腫瘤仍殘留，腦脊液通路未能打通，分流管壓力未予上調(diào)，但復(fù)查后見雙側(cè)硬膜下積液明顯且有增多趨勢，嘗試予以逐步調(diào)高分流管壓力至150、160，動態(tài)監(jiān)測如下（圖7）：

圖7. 術(shù)后隨訪情況：上排為術(shù)后2周頭顱CT，見積液較前相仿，此時壓力為150；下排為術(shù)后4周，積液較前好轉(zhuǎn)，腦室較前擴大，此時壓力為160。

患兒診斷考慮視路膠質(zhì)瘤（毛細胞型星形細胞瘤），視交叉型，腫瘤有殘留，建議后期行化療治療，但家屬對化療接受度不高，且滿足當時患兒恢復(fù)情況，門診定期隨訪為主，未接受化療治療。

術(shù)后2月復(fù)查頭顱MR：顱腦腫瘤術(shù)后：鞍上區(qū)腫塊較前(2015-10-13)大小相仿，雙側(cè)硬膜下積液較前明顯吸收，額部腦膜增厚，但三腦室及側(cè)腦室較前進一步擴大（圖8），分流泵壓力調(diào)回至140。

圖8. 術(shù)后2月復(fù)查頭顱MR，腫瘤大小基本同前，腦室擴大明顯，積液基本消失。

術(shù)后半年復(fù)查頭顱MR：鞍上區(qū)腫塊較前略有增大趨勢，側(cè)腦室擴張相仿，硬膜下積液較前片好轉(zhuǎn)（圖9）。

圖9. 術(shù)后半年復(fù)查MRI，提示腫瘤有增大。

患兒一般情況良好，與患兒家屬再次溝通，認為需進一步治療，于2016年3月22日再次入院（第三次住院）。

科室討論：患兒診斷根據(jù)前次手術(shù)明確為視路膠質(zhì)瘤（毛細胞型星形細胞瘤），腫瘤有殘留，術(shù)后建議行化療，但家屬未遵囑，目前復(fù)查似有腫瘤增大趨勢，告知可行化療控制，或再次手術(shù)切除，家屬強烈要求行手術(shù)治療，充分告知相關(guān)風險后決定行經(jīng)胼胝體入路切除殘留腫瘤。

手術(shù)選擇經(jīng)胼胝體-側(cè)腦室-室間孔入路，切除三腦室內(nèi)腫瘤。術(shù)中見右側(cè)側(cè)腦室室間孔擴大，腫瘤生長突入三腦室內(nèi)，與三腦室底部、側(cè)壁丘腦粘連緊密，鏡下仔細游離后全切（圖10）。

圖10. 術(shù)中所見：a經(jīng)縱裂分離至胼胝體；b胼胝體切開進入側(cè)腦室；c示保留擴大的室間孔及腫瘤；d示行腫瘤內(nèi)減壓；e示腫瘤邊界與丘腦界限；f示仔細分離與丘腦邊界；g示腫瘤達三腦室底部；h示腫瘤切除后術(shù)區(qū)止血；i示術(shù)后退出視野。

術(shù)后復(fù)查頭顱CT及MRI，示：腫瘤基本全切，術(shù)區(qū)無出血，左側(cè)硬膜下積液（圖11）。

圖11. 術(shù)后頭顱CT及MRI 復(fù)查，左側(cè)硬膜下積液，腫瘤基本全切。

術(shù)后病理同第一次：（三腦室）毛細胞型星形細胞瘤。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測：GFAP(+)，Ki-67(5%+)，EMA(-)，S-100(-)，SYN(-)。

術(shù)后患兒病情穩(wěn)定，予以對癥治療后順利出院。目前仍激素替代，彌凝控制尿量，查體右眼視力稍偏差，有輕微斜視，日常生活無明顯影響，生長發(fā)育較前好轉(zhuǎn)，目前可行走。出院后家屬仍未進行化療治療，定期神經(jīng)外科門診隨診中。術(shù)后3年復(fù)查MRI未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)（圖12）。

圖12. 術(shù)后3年（2019-3-13）復(fù)查，未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

討論

視路膠質(zhì)瘤(Optic Pathway Glioma, OPG)是起源于視神經(jīng)、視交叉、視束或下丘腦的膠質(zhì)瘤，好發(fā)于兒童，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的3-5%^[1]，約75%的OPG發(fā)生于10歲以內(nèi)，男女無明顯差異^[2]，在視覺通路的任何部位都可發(fā)生，約25%的發(fā)生于視神經(jīng)，約40-75%累及視交叉^[2]。其病理多為低級別膠質(zhì)瘤，毛細胞星形細胞瘤(pilocytic astrocytoma, PA)或毛細胞粘液樣星形細胞瘤 (pilomyxoid astrocytoma, PMA)多見。與神經(jīng)纖維瘤病I型關(guān)系密切，約20%的I型神經(jīng)纖維瘤病患兒并發(fā)視路膠質(zhì)瘤^[3]。

OPG常見的臨床表現(xiàn)有視力下降，突眼，斜視，眼震等眼科癥狀，此外，發(fā)育遲緩， 運動失調(diào)，性早熟，以及梗阻引起腦積水，頭顱增大等顱內(nèi)高壓癥狀^[4]。但因低齡兒童常不能表達，以及自然病程為緩慢的進展，經(jīng)常不被家長重視，臨床上早期容易漏診。OPG的臨床病程變異較多，加之患兒年齡通常較小，治療選擇也較為困難。目前主要的治療策略主要有手術(shù)治療，化療和放療^[5,6]。手術(shù)的主要作用在于明確病理性質(zhì)，控制腫瘤進展，減除壓迫，緩解腦積水等顱高壓癥狀，但激進的手術(shù)通常會引起患兒術(shù)后失明、內(nèi)分泌功能紊亂等嚴重并發(fā)癥^[4]。放療在OPG治療中有重要作用及明確的效果，但因其對正常腦組織的損傷，影響患兒腦發(fā)育及神經(jīng)認知功能，通常在大于5歲的患兒才會采用，而對于小于5歲的患兒，則把化療作為一線治療^[6,7]?；煹淖饔弥饕谟谘泳徍涂刂颇[瘤的進展，以延遲采取放療的時間。但隨著化療藥物的研究進展和方案的改進，相比起放療的副作用，目前化療已被推薦為各年齡段的OPG的一線治療^[8]（見下表）。

該例患兒考慮為視交叉型的視路膠質(zhì)瘤，首次手術(shù)予以大部分切除，術(shù)后視力保存良好，但垂體功能有損傷，按目前的治療規(guī)范推薦觀察或選擇化療較為合適，但因家屬自身的原因，在其強烈的手術(shù)意愿下，神經(jīng)外科選擇了二次手術(shù)嘗試腫瘤的全切除。這非常規(guī)的選擇也是出于患兒為毛細胞星形細胞瘤，理論上若能行全切除，會帶來治愈的可能性。同時，一期手術(shù)治療，患兒視力的保存，考慮腫瘤為外生型的生長方式，全切的機會較大。目前隨訪3年未見腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，因此思考，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，以及術(shù)前影像的評估，如視神經(jīng)DTI的重建等，在合適的病例中，積極的外科治療是否可承擔起治療的重擔。

總之，兒童視路膠質(zhì)瘤是低度惡性腫瘤，其治療方式，治療方案組合尚未達成統(tǒng)一的共識，目前國際上侵向于首選化療，放療可以有效的預(yù)防復(fù)發(fā)和控制腫瘤進展，但需慎重考慮選擇放療后帶來的不良反應(yīng)。手術(shù)切除從理論上是根治的方法，但考慮患兒視力和內(nèi)分泌功能的保護，目前并不推薦過于激進的切除。但針對一些外生型生長的患兒，如何在病例的評估選擇上，合理把握手術(shù)指征，在改善患兒預(yù)后的同時，又能防止出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，是浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科需要進一步努力的方向。

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