這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第1901篇文章

騰沖隸屬云南省保山市，位于云南省西南部，是祖國西南的西南。它與緬甸毗鄰，是中國通向南亞和東南亞的重要門戶，被稱為“極邊第一城”。同時，它也是抗日戰(zhàn)爭期間中國遠(yuǎn)征軍滇緬抗戰(zhàn)的重要戰(zhàn)場。2019年3月23日，在云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專委會的組織下，我來到了祖國的西南邊陲重鎮(zhèn)騰沖，和云南省的泌尿外科專家一起參加了在騰沖市中醫(yī)醫(yī)院舉辦的義診，為騰沖當(dāng)?shù)乩习傩仗峁o償診療咨詢。

在騰沖義診的時候，有這么一位腎結(jié)石患者，她是當(dāng)?shù)氐纳贁?shù)民族傣族，陪著一起來的還有她的母親和妹妹，她們要咨詢的是腎結(jié)石的治療方法。首先她們給我看了CT片，片子顯示患者左腎有一個部分鹿角型結(jié)石（結(jié)石充滿整個腎盂腎盞時形狀像鹿角，稱鹿角型結(jié)石，部分充滿則為部分鹿角型結(jié)石），結(jié)石最大徑約2厘米?；颊哂心I結(jié)石的病史多年，但是沒有治療，這次檢查的時候發(fā)現(xiàn)結(jié)石長大了。這么一個2厘米大小的結(jié)石，吃藥是沒有用的，需要通過其它方法來治療。她們聽說現(xiàn)在有一種叫做經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)，想通過這次咨詢了解：是不是需要做這個手術(shù)？這個手術(shù)有什么優(yōu)點？又有什么樣的危險？費用怎么樣？有沒有其他的治療方法？這些都是很實際的問題。

王偉在云南省騰沖縣為當(dāng)?shù)厝罕娺M(jìn)行義診

詢問病史和看了片子后，我個人覺得有三種治療方案，分別是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)，并且傾向于選擇前兩種。對于該患者來說，體外沖擊波碎石是創(chuàng)傷最小的治療方式，費用也最省，但是結(jié)石體積偏大，應(yīng)該需要多次碎石，而且較多的結(jié)石碎片容易堵塞輸尿管。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適合這樣大小的結(jié)石，通過人工建立的從皮膚到腎臟的通道置入器械進(jìn)行碎石，同時還能將結(jié)石碎片取出，手術(shù)即刻清石率比較高。但它是有一種有創(chuàng)的手術(shù)，手術(shù)主要的風(fēng)險有出血、結(jié)石殘留、穿刺失敗等等。還有第三種治療方案，叫做輸尿管軟鏡碎石術(shù)，這是利用一種比較柔軟纖細(xì)的泌尿內(nèi)鏡，前端能夠深入腎集合系統(tǒng)到達(dá)腎結(jié)石的部位，通過激光光纖將結(jié)石粉碎，再主動取石或讓結(jié)石碎屑自行排出。它的創(chuàng)傷比經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更小，但激光光纖不一定能夠彎曲到達(dá)腎下盞，因而無法碎石，術(shù)后結(jié)石碎屑自行排出也需要一段時間。我個人傾向于后兩種治療方法，各有利弊，具體選擇哪種，要看當(dāng)?shù)厥中g(shù)設(shè)備和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，還有患者自己的意愿。

腎結(jié)石的治療手段有多種，為了幫助大家進(jìn)一步了解，下文更詳細(xì)地介紹了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及各種碎石所用的能量平臺，我把它們稱為治療腎結(jié)石的武器。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是一種腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)。它是利用腎鏡和腔內(nèi)碎石、取石器械，通過人工在腰部建立的從皮膚到達(dá)腎臟的通道將結(jié)石粉碎并同時將結(jié)石碎片吸出體外來完成治療的。PCNL一般需要采用全麻，也可用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。術(shù)中首先在X線或超聲指導(dǎo)下穿刺腎盂，然后將穿刺通道擴張至需要尺寸，經(jīng)此通道留置鏡鞘，再放入腎鏡，窺視下將結(jié)石用特殊的碎石設(shè)備擊碎后取出。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)適合單發(fā)和多發(fā)性腎結(jié)石（主要是直徑>2 cm）、鹿角型結(jié)石、有癥狀的腎盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，開放手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石、體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結(jié)石等。與體外沖擊波碎石和開放手術(shù)相比，PCNL的優(yōu)點是：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石、取石；可同時將結(jié)石擊碎并取出；操作可以隨時停止、分期進(jìn)行；可與體外沖擊波碎石等方法配合治療；損傷比開放手術(shù)小。近年來出現(xiàn)的微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，使該手術(shù)的創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)后恢復(fù)更快，已成為治療結(jié)石的主要手段之一。PCNL的并發(fā)癥主要有術(shù)中及術(shù)后出血、感染、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷等。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery, RIRS）是另一種腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)。該技術(shù)只需通過患者的自然腔道即泌尿道，利用可以主動彎曲的軟鏡就能夠觀察腎盂、腎盞等輸尿管硬鏡無法到達(dá)的區(qū)域，通過鈥激光將結(jié)石擊碎，將碎石取出或隨尿液自行排出體外。RIRS可用于治療≤2cm的腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石、PCNL術(shù)后殘余結(jié)石、聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、尿流改道術(shù)后輸尿管結(jié)石等特殊結(jié)石病例。對于腎結(jié)石直徑>2cm的病例，RIRS可作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)。輸尿管軟鏡還可用于上尿路來源血尿的鏡檢及治療、腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，但其操作手法精細(xì)，軟鏡價格昂貴且易損壞。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥有出血、感染、輸尿管損傷、進(jìn)鏡失敗等，術(shù)前留置雙J管2周能夠明顯減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

腹腔鏡切開取石術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是近數(shù)十年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，它是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)。手術(shù)中將腹腔鏡鏡頭插入腹腔或后腹腔內(nèi)，并將腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)并實時顯示在監(jiān)視器上，然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示的圖像，運用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。常用的術(shù)式有腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)，術(shù)中一般采用3～4個操作通道，通道處僅有0.5～1cm的手術(shù)切口，因此手術(shù)創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快。套管的合理安置、準(zhǔn)確的解剖定位、良好的尿路引流、嫻熟的縫合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于腹腔鏡手術(shù)的切口小，從而減輕了患者的痛苦和損傷，縮短了住院的時間，所以也是一種可供選擇的治療方式。

碎石武器1——超聲

超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能（機械能），再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，引起頂端震動，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時，超聲波的高頻震動能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。超聲碎石的探頭一般是中空的，在碎石過程中可以同時用負(fù)壓將已粉碎的結(jié)石碎片吸出來，操作更方便，效果更好。另外，超聲碎石探頭還有一個“吃硬不吃軟”的特點，它可以震碎堅硬的結(jié)石，對膀胱壁、輸尿管壁等軟組織一般不會造成損害。

碎石武器2——氣壓彈道

氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿的尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。由于結(jié)石質(zhì)硬，不易變形，當(dāng)沖擊的能量超過結(jié)石張力時，就可使結(jié)石解體而達(dá)到碎石效果。氣壓彈道碎石的裝置由金屬探頭、手柄、子彈體、發(fā)生器和空氣壓縮機構(gòu)成。探頭直徑為0.8～2.0mm，依據(jù)碎石的部位和內(nèi)腔鏡工作腔道的直徑而定。空氣壓縮機的壓力3～5bar，子彈體在彈道的內(nèi)運動頻率可達(dá)到8～12Hz，經(jīng)探頭傳遞的最大輸出能量可為80～100mJ。碎石模式可選擇單發(fā)脈沖或連發(fā)式脈沖。

碎石武器3——鈥激光

鈥激光（Ho:YAG）是近年來普遍用于治療泌尿系結(jié)石的一種激光。鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長2140nm，恰好位于水的吸收范圍，峰值功率瞬間可達(dá)上千瓦。鈥激光可通過直徑200～550μm低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光，通過內(nèi)窺鏡直抵結(jié)石將其粉碎。與傳統(tǒng)的燃料激光相比，鈥激光有明顯優(yōu)勢，它除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血的功效。對于時間長、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化切除包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。

碎石武器4——聯(lián)合（EMS）

這里的EMS不是中國郵政快遞，它是一種氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石及吸引的設(shè)備，可進(jìn)行多種組合治療。特殊設(shè)計的中空超聲探頭及微側(cè)孔防堵塞結(jié)構(gòu)，有效減小了熱力的產(chǎn)生、防止吸管阻塞等問題，減少或避免使用取石鉗的機會，縮短了治療時間。在經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用該設(shè)備處理大的復(fù)雜性腎結(jié)石，可以顯著縮短手術(shù)時間，提高單位時間內(nèi)結(jié)石的清除率，明顯提高了療效。手術(shù)過程中，腎臟處于常壓或輕微負(fù)壓狀態(tài)，防止其他碎石方式高壓沖洗可能導(dǎo)致的潛在的感染危險。另外，結(jié)石收集器可自動收集結(jié)石碎片，用于結(jié)石分析。

不同“武器”的選擇

有這么多的微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備，究竟應(yīng)該選擇哪一種，要根據(jù)每個患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、有無感染、腎實質(zhì)損害程度、結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等綜合考慮。此外，從循證醫(yī)學(xué)的理念來說，選擇何種治療方式，還要看三個方面：臨床證據(jù)、醫(yī)師經(jīng)驗和患者意愿。循證醫(yī)學(xué)被定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)對個體患者的診療做出臨床決策“, 也就是將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者意愿三者相結(jié)合以指導(dǎo)臨床實踐。這里的臨床證據(jù)是指腎結(jié)石治療研究的結(jié)果，在結(jié)石診治的臨床指南中有全面的匯總，泌尿外科醫(yī)師會熟練掌握。個人經(jīng)驗是指泌尿外科醫(yī)師從事某種特定手術(shù)方法的能力和經(jīng)驗。因為每種手術(shù)方式都有利弊，還需要患者充分了解，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下做出最終選擇。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院

王偉 副主任醫(yī)師

部分圖片摘自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請告知，予以刪除。