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講者介紹 王古巖教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科 以下是正文哦！ 心臟患者行非心臟手術(shù)的危險性 ◆取決于心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀況； ◆取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)及其他臟器功能的影響； ◆手術(shù)創(chuàng)傷的大小； ◆術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測條件； ◆麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平； ◆麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平和判斷、處理的能力。 病 例 病 史 患者男性，74歲，體重：70 kg，身高170 cm。因“便潛血陽性2月”入院，胃鏡病理診斷胃癌，擬行胃癌根治術(shù)。既往：高血壓20年，最高180/110 mmHg，氯沙坦鉀，倍他樂克控制，BP120-160/50-70 mmHg。冠心病6年，平日口服硝酸異山梨酯，快速行走時心前區(qū)不適，心功能3級。陳舊腦梗史20年，遺留左側(cè)肢體活動差。余查體無特殊，化驗(yàn)未見明顯異常。 病 例 輔 助 檢 查 動態(tài)心電圖：偶發(fā)多源室早，偶發(fā)室上早，非陣發(fā)性室上速，異常Q波。 心臟彩超：心臟運(yùn)動普遍減低，EF：50%。冠脈CTA：左主干（阻塞50%）加三支病變（均阻塞75%以上），且均有多發(fā)混合回聲斑塊。 頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)混合性不穩(wěn)定斑塊。 TCD：腦動脈硬化。 病 例 全 院 討 論 外科意見：如果不做胃癌手術(shù)，腫瘤進(jìn)展，繼續(xù)消化道出血，貧血，心功能進(jìn)一步惡化，患者因消化道出血不能抗凝，不穩(wěn)定斑塊隨時可能脫落，造成心腦等重要臟器栓塞。 神經(jīng)內(nèi)科意見：患者20年前腦梗病史，高齡，CHD，HBP，頸動脈硬化，多發(fā)不穩(wěn)定斑塊，圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，極易斑塊脫落或腦供血不足，造成腦梗發(fā)生，除非家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)并接受風(fēng)險，否則不建議手術(shù)治療。 心內(nèi)科意見：冠脈三支病變均堵塞75%以上，有心內(nèi)介入指征；且有多發(fā)不穩(wěn)定斑塊，斑塊有隨時脫落可能，圍術(shù)期極有可能發(fā)生嚴(yán)重心臟事件，甚至危及生命，強(qiáng)烈不建議手術(shù)。 先行冠脈血管重建還是先行非心臟手術(shù)？ 1 先行冠脈介入治療：可能降低非心臟手術(shù)嚴(yán)重心臟不良事件的風(fēng)險，需抗凝治療一段時間再行非心臟手術(shù)，胃癌出血加重。--冠脈支架患者的麻醉問題。 先行胃癌根治：術(shù)中心腦嚴(yán)重不良事件風(fēng)險高，麻醉醫(yī)生壓力大。--冠心患者的術(shù)前風(fēng)險評估。 冠脈支架患者的麻醉問題 ①PCI vs PTCA？ 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）包括冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，單指冠脈狹窄處的球囊擴(kuò)張（PTCA）。但是有30-40%患者擴(kuò)張后冠脈血管回縮、塌陷，痙攣引起心梗、死亡，一般需同時植入支架。 ②支架分哪幾類？ 支架分裸金屬支架（BMSs）與藥物涂抹支架（DESs），BMSs類支架會引起支架內(nèi)狹窄。DESs可抑制內(nèi)皮的過度增殖，可降低支架內(nèi)再狹窄率，但會延長支架內(nèi)皮化，容易形成血栓，需進(jìn)行抗血小板治療。 ③為何要抗血小板治療？ 目前最常用的就是雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）—阿司匹林+P2Y12抑制劑。阿司匹林日劑量81 mg（75-100 mg），最新指南指出，對于穩(wěn)定型缺血性心臟?。⊿IHD）患者，植入DES后至少給予6個月的氯吡格雷，植入BMS后至少給予1個月的氯吡格雷。對于急性冠脈綜合征患者，P2Y12抑制劑治療至少維持12個月。 ④支架患者行非心臟手術(shù)需停多久的抗血小板藥？ PTCA后至少2周，植入BMS后，30天，植入DES后，6個月。若支架植入后，因必須行外科手術(shù)不得不停DAPT中的P2Y12抑制劑，則應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并在術(shù)后盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑。 心臟患者的術(shù)前風(fēng)險評估 -評估步驟 ①是否屬于外科急診手術(shù)； ②心臟情況是否處于不穩(wěn)定狀態(tài)（危險性）； ③臨床危險因素； ④患者體能情況； ⑤外科手術(shù)危險性。 -評估目的 ①確立高?；颊撸男┠茏觯男┛赡芡七t或取消）； ②是否需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療改善患者的心臟狀況； ③判斷管狀血管再通手術(shù)是否對患者更有益。 -心臟危險性 1.高危 ①不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征； ②失代償心衰； ③嚴(yán)重心律失常； ④嚴(yán)重瓣膜病變； 2.中危 ①輕度心絞痛（加拿大分級Ⅰ-Ⅱ）； ②心肌梗死病史或Q波異常； ③代償性心衰或心衰史； ④糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）； ⑤腎功能不全（creatinine＞2 mg/dl）； 3.低危 ①高齡＞70歲； ②ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常； ③非竇性心律（房顫）； ④運(yùn)動耐量差（＜4 METs）； ⑤腦血管意外史； ⑥不能控制的高血壓； -外科手術(shù)危險性 ①低風(fēng)險：＜1，體表手術(shù)，甲狀腺/乳腺手術(shù)，無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)； ②中風(fēng)險：1-5，腹腔手術(shù)，癥狀性頸動脈狹窄手術(shù)，外周動脈成形術(shù)，腔內(nèi)血管瘤修補(bǔ)術(shù)，頭頸部手術(shù)； ③高風(fēng)險：＞5，主動脈及大血管手術(shù)，開放式下肢血運(yùn)重建術(shù)或截肢術(shù)，肝切除術(shù)，膽道手術(shù)，肝移植術(shù)等； 心臟患者進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南 病 例 全 院 討 論 如果先造影，就可能放支架，需要至少抗血小板半年，胃腫瘤出血得不到控制，目前行胃癌根治術(shù)可能是對患者最好的治療，但麻醉風(fēng)險高。 1 非心臟手術(shù)前行冠脈重建的條件： ①PCI或CABG的風(fēng)險≤直接進(jìn)行非心臟手術(shù)的風(fēng)險； ②冠脈重建能夠顯著降低此后非心臟手術(shù)的風(fēng)險； ③冠脈重建后恢復(fù)時間不致延誤此后的手術(shù)； 如果以上條件不能滿足，血管重建手術(shù)應(yīng)放到非心臟手術(shù)后進(jìn)行。 目前觀點(diǎn) ①按照指南，PTCA后至少2周，植入BMS后至少30天，植入DES后至少6個月方能行非心臟手術(shù)； ②假如非心臟手術(shù)不能推遲至血管重建術(shù)后足夠長的時間，那么PCI或CABG不能提高短期存活率； ③可以考慮圍術(shù)期合用β-受體阻滯劑，術(shù)后再考慮做血管重建術(shù)。 病 例 全 院 討 論 麻醉意見：心臟危險性—中危，心梗病史，穩(wěn)定心絞痛；運(yùn)動耐量：MET＞4；手術(shù)危險性—中危，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。先行冠脈介入將延誤非心臟手術(shù)，并使胃癌出血惡化，基于患者利益最大化的原則擬先行胃癌根治術(shù)。 1 冠心患者的麻醉原則 維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。心肌的攝氧率較高，平時即達(dá)60-65%，當(dāng)心肌氧耗增加時，只有通過增加冠脈血流的方式來提供，但冠心病患者的冠脈有狹窄，氧耗增加時，血流供應(yīng)難以相應(yīng)增加，就會心肌缺血，因此，欲維持心肌氧的供需平衡，必須盡可能地降低心肌氧耗。 原則1：避免增加心肌氧耗 圍術(shù)期心肌氧耗增加在于心率增快，血壓升高，心率增快除增加心肌氧耗外，還會降低心肌氧供。圍術(shù)期控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)下的水平——慢于70 bpm。動脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用。血壓升高增加氧耗，但同時也增加冠脈的灌注壓力而增加心肌的氧供——忽高也忽低。圍術(shù)期血壓的劇烈波動對心肌氧的供/耗平衡很不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定非常重要。心肌收縮力對確保心排血量至關(guān)重要，但對術(shù)前無心肌梗死病史，心功能尚好的患者，適度地抑制心肌氧的供、需平衡，對于心功能正常的患者無需預(yù)防使用正性肌力藥。 原則2：避免減少心肌氧供 維持心肌氧的供需平衡應(yīng)做到 ①血壓的變化（升高或降低）不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的30%； ②平均動脈壓（MAP）—肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）＞55 mmHg； ③MAP（以mmHg計(jì)）和心率的比值＞1-1.2； ④維持收縮壓在90 mmHg以上； ⑤尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降。 麻醉前要求 ①術(shù)前能否有效地控制患者的心率，至關(guān)重要； ②要求入手術(shù)室心率慢于70 bpm（最佳心率為50 bpm左右），無室性早搏（室早提示心肌缺血）； ③無胸痛、胸悶等主訴； ④如出現(xiàn)室性心動過速，應(yīng)暫緩手術(shù)。 麻醉前用藥 ①術(shù)前給予適量鎮(zhèn)靜或安定類藥，以消除其緊張情緒并使其充分鎮(zhèn)靜，力爭患者入室時呈嗜睡狀態(tài)，如安定5-10 mg，或咪唑安定5-10 mg術(shù)前2 h口服； ②一般情況下，患者服用的鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥在術(shù)前不應(yīng)停用（術(shù)前2 h口服）； ③并根據(jù)術(shù)前心絞痛的性質(zhì)、心絞痛控制的程度及心率、血壓的變化來調(diào)整這兩類藥物的劑量。 麻醉前用藥-β受體阻滯藥的選擇 種類原則上參照病房用藥，如控制滿意（心率＜70 bpm），可沿用原來的β受體阻滯藥，但劑量應(yīng)適當(dāng)減量；如控制不滿意（心率＞70 bpm），β受體阻滯藥加量；如術(shù)前無β受體阻滯藥（心率＞70 bpm），阿替洛爾或美托洛爾的口服劑量為25 mg，比索洛爾2.5 mg。對于常溫不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)，由于術(shù)中對循環(huán)的干擾，術(shù)前服用β阻滯藥有利于預(yù)防氣管拔管時的循環(huán)動力學(xué)反應(yīng)和心律失常。 麻醉前用藥-鈣通道阻滯藥的指征 心律失常與不穩(wěn)定心絞痛有關(guān)，凌晨發(fā)作的心律失常——給予鈣通道阻滯藥，地爾硫卓（合心爽）15-30 mg，口服。 麻醉誘導(dǎo) 誘導(dǎo)時，應(yīng)既能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，又不在氣管插管前發(fā)生低血壓，須在心電圖和直接動脈測壓監(jiān)測下，緩慢，間斷給藥。對于術(shù)前有心功能不全的患者，應(yīng)以芬太尼類藥物為主，鎮(zhèn)靜或安定藥的劑量不宜大，以能使患者入睡即可。 麻醉維持 ①要求循環(huán)穩(wěn)定，血壓和心率不應(yīng)隨著手術(shù)刺激的強(qiáng)弱而上下波動； ②一般而言，術(shù)前心功能較好的患者，術(shù)中只要尿量滿意，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無代謝紊亂，SVO2＞70%，心率在50 bpm左右無需處理； ③對無高血壓病史的患者，術(shù)中控制性心動過緩（心率50 bpm左右）、控制性血壓偏低（收縮壓90-100 mmHg左右）的循環(huán)狀態(tài)，更有利于心肌氧的供耗平衡和儲備； ④但是，對于心功能較差，需要較高的交感張力來維持心排血量的患者，則須努力避免對心肌的任何抑制，必要時，用正性肌力藥來輔助循環(huán)。 病 例 麻 醉 準(zhǔn) 備 ◆術(shù)前抽吸擬用的搶救藥掌握每種藥的藥理特點(diǎn)。使用原則，用法和用量等。 ◆準(zhǔn)備除顫器。 病 例 麻 醉 準(zhǔn) 備 及 麻 醉 誘 導(dǎo) ◆術(shù)晨倍他樂克25 mg P.0，術(shù)前半小時嗎啡10 mg im； ◆入室應(yīng)用加溫毯、開放靜脈、常規(guī)監(jiān)測； ◆BP160/70 mmHg，HR 50 bpm，SPO296%，吸氧，靜脈給予咪唑2 mg，舒芬5 ｕg，然后有創(chuàng)動脈穿刺測壓、微截流心功能監(jiān)測，BIS監(jiān)測； ◆靜脈誘導(dǎo)，依托咪酯20 mg，順阿14 mg，舒芬45 ｕg，誘導(dǎo)插管順利； ◆超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜阻滯：0.3%羅哌各20 ml； ◆頸內(nèi)靜脈穿刺，中心靜脈壓監(jiān)測； 病 例 麻 醉 維 持 ◆術(shù)中七氟烷、右美托咪定維持麻醉，持續(xù)泵注少量去甲腎上腺素0.3-0.5ｕg/kg/min，血壓基本維持在110-150/60-80 mmHg，HR40-60 bpm。間斷血?dú)獗O(jiān)測； ◆手術(shù)近3小時，共出血100 ml，尿量300 ml，共輸入膠體1000 ml，晶體600 ml，手術(shù)順利，術(shù)畢帶管回ICU； ◆當(dāng)日下午，患者完全清醒，拔除氣管導(dǎo)管。 編輯：于麗水 |
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