《難經(jīng)·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪也?！?sup>[3]肝木乘土，情志刺激太過，肝氣過盛，橫逆犯胃，可致胃失和降，脅痛胃痛，嘔呃納呆。即張景岳所謂“蓋以肝木克土，脾氣受傷使然”^[4]。太過與不及皆可為病，若肝木偏弱，肝氣郁結(jié)，可致“肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”^[5]，此即木不疏土，亦為肝膽對脾胃的病理影響。肝病可以傳脾，脾胃犯病也可及肝。若脾胃濕熱太多，郁蒸膽汁，可致黃疸之病，即脾胃壅滯，土壅木郁，影響肝膽的疏泄；若脾胃生化乏源，影響肝臟藏血的功能，有肝風(fēng)內(nèi)動之患。肝病與脾胃之病，?；橐蚬?，環(huán)環(huán)相套，故臨床常見“肝胃同病”。

肝膽與脾胃生理上相互影響，病理上關(guān)系密切。劉渡舟先生認(rèn)為：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病?！贝藭r(shí)，肝胃同病當(dāng)肝胃同治，針對具體情況，區(qū)分輕重。鼓脹之病，成因復(fù)雜，其中肝與脾胃功能失常占據(jù)了很大比例。膏粱厚味，釀生濕熱，造成脾胃運(yùn)化不利，水谷精微失布，此因脾胃所生；憂思郁怒，肝氣橫逆，氣機(jī)失于疏泄，此因肝所起，更克伐脾胃。鼓脹多為肝與脾胃受損，然氣滯血結(jié)，水停腹中，久亦及腎。治療鼓脹，早期宜行濕散滿，理氣和血；中期宜扶正行氣，化瘀利水；晚期宜滋補(bǔ)脾胃與肝腎。但治療總體以肝胃為本，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。因此，筆者擬定了肝胃同治腹水方，疏肝理氣、健脾和胃，以奏化瘀利水之效。

患者，女，56歲，2011年1月10日初診。

患者久患乙肝后肝硬化，近日因情志不暢加飲食不潔致腹瀉，后引發(fā)腹水?？滔掳Y：顏面黧黑，腹大如鼓，皮色蒼黃，青筋怒張，下肢浮腫，按之沒指，脅肋疼痛，喜嘆息，納呆，干嘔，呃逆。舌暗淡，苔白稍膩，脈弦緩。辨證：肝郁脾虛，水濕內(nèi)停。

治法：疏肝理氣，健脾和胃利水，

擬用雙處方交替服用。處方：一方疏肝理氣、活血止痛，采用柴胡疏肝散加減治療。柴胡9g，川芎15g，醋陳皮15g，香附10g，炒枳殼15g，厚樸9g，生姜3片，大棗7枚，5劑，水煎服。二方用肝胃同治腹水方加減治療。柴胡6g，烏藥9g，蒼術(shù)9g，醋陳皮9g，厚樸9g，茯苓60g，白術(shù)12g，澤瀉18g，豬苓12g，桂枝9g，萊菔子9g，葶藶子9g，車前子60g（包煎），桑白皮9g，茯苓皮12g，生姜皮12g，干益母草90g，黃連片6g。5劑，水煎服。

二診：服藥后腹水大減，下肢浮腫基本消退，納進(jìn)，呃逆、干嘔止，苔膩減，脈弦緩。仍用雙處方，減輕利水之藥量，茯苓減至24g，車前子減至30g（包煎），干益母草減至30g。再服藥10d。

三診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，顏色轉(zhuǎn)亮，納便皆可。查彩超顯示腹水消失。仍用肝胃同治腹水方，停用疏肝散，易為調(diào)營湯合一貫煎加減治療（當(dāng)歸12g，赤芍24g，桃仁12g，三棱12g，莪術(shù)12g，鱉甲24g，大腹皮15g，干益母草60g，馬鞭草12g，澤瀉24g，澤蘭15g，茯苓30g，北沙參9g，麥冬9g，當(dāng)歸身9g，生地黃18g，枸杞子12g，川楝子6g），雙處方疏肝健脾、滋陰活血，以鞏固療效。

隨訪至今，患者仍健在，尚能參加輕體力勞動，每年前來檢查、調(diào)整月余，并囑其防外感、腹瀉，禁食粗、干、硬食物，防止腹水及其他并發(fā)癥的發(fā)生，帶病延年。

患者久患乙肝而發(fā)展為肝硬化，加之情志不暢，胃氣本虛，復(fù)因飲食不潔，泄瀉多日，肝郁脾虛，水濕內(nèi)停而成鼓脹。治以柴胡疏肝散疏肝理氣、健脾和胃，配伍大劑量之肝胃同治腹水方利水。雖不用克伐峻猛之劑而療效明顯。腹水消退后仍給予疏肝健胃、溫陽利水之劑，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，才能使肝腎之源充足，思其久病正虛有瘀，故給予調(diào)營湯合一貫煎加減而收功。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》^[10]中提出了“肝為起病之源，胃為傳病之所”“醒胃必先制肝，培土必先制木”的觀點(diǎn)。肝藏血，主疏泄，脾胃為氣血生化之源，肝與脾胃功能有礙，機(jī)體氣血水液代謝失常，瘀血久居為積，阻滯氣機(jī)，阻礙氣血生成，影響水液代謝，則形成肝硬化腹水。在肝胃同治法的指導(dǎo)下，運(yùn)用肝胃同治腹水方，根據(jù)具體證型配合雙處方治療，常常獲得滿意效果。在辨證施治的同時(shí)，當(dāng)注重腹水患者的飲食、休息與心理調(diào)護(hù)。