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請(qǐng)大家談?wù)勄啻浩陂]經(jīng)的診斷程序 我們可以看一下，就是我們?cè)趺礃犹幚砬啻浩陂]經(jīng)的孩子。那么我們可以看到有兩類。如果她來了以后，我們給她做一個(gè)病史的采集，注意到我剛才提到的一些非常敏感的、需要我們醫(yī)生來挖掘的一些病史。那么常規(guī)的查一查，她有沒有排卵，查查孕酮就可以了，泌乳素高不高，甲狀腺功能會(huì)不會(huì)有甲減，排除一下這種常見的內(nèi)分泌紊亂。然后我們就要分成兩組了，一組是有正常的青春期發(fā)育，換句話講很可能是一個(gè)雌激素充足的類型的，她的第二性征、發(fā)育都不錯(cuò)的這種孩子，我們注意做一個(gè)盆腔的超聲。如果是子宮存在的，我們就要注意到她有沒有生殖道梗阻，我們要用孕激素撤退試驗(yàn)來看一看她有沒有月經(jīng)，孕激素撤退以后如果出血了，我們考慮到她是一個(gè)雌激素充足的、至少是卵巢功能是可以的一個(gè)狀態(tài)，可能是她的雌激素水平還可以，但是她缺少排卵，沒有孕激素的刺激，那么這下面我們可以進(jìn)一步的進(jìn)入到成人的閉經(jīng)的程序里面去。如果干脆子宮就缺少，這個(gè)時(shí)候我們就要注意到，我們要查染色體看看是什么核型，如果是一個(gè)XY的核型，我們就要注意到她實(shí)際上是一個(gè)男性，可能是一個(gè)雄激素不敏感綜合癥，如果是正常的核型，但是子宮沒有的話，我們就要注意到先天性的子宮的發(fā)育上缺陷、生殖器官的發(fā)育缺陷。如果我們查一個(gè)FSH、LH，如果她的青春期發(fā)育不好、第二性征發(fā)育不好，乳房、腋毛、陰毛都不是很明顯，這種情況我們就要注意查一下激素測定。如果很低的話，我們把它統(tǒng)統(tǒng)歸納到中樞性的問題里面去，最常見的是下丘腦問題。小孩，在青春期的孩子很少出現(xiàn)垂體性的問題。而且我們前面泌乳素已經(jīng)篩查過了，所以我們注意到她有沒有一些中樞的問題，治療起來差不多的。如果這個(gè)激素是高促性腺激素的話，我們就要注意到她的核型，有沒有Turner’s，有沒有卵巢衰竭的情況。 29. 治療上面我想這個(gè)比較簡單，實(shí)際上治療我們每個(gè)醫(yī)生都會(huì)知道，關(guān)鍵就是你把它診斷好。其實(shí)我們后面講到很多治療、很多病都是這樣。現(xiàn)在就是診斷上面不是很好、不是很規(guī)范、不是很直接，那這樣給治療帶來就亂了，這樣就容易產(chǎn)生一些治療上的差別。 30. 我簡單提一下功血。功血我們知道，我在這講的是閉經(jīng)，功血這里面其實(shí)也是月經(jīng)紊亂的一類。但是我們知道在這個(gè)治療上面，我們這些年已經(jīng)有很大的進(jìn)展了、已經(jīng)有很大的不同了，我們很多基層的醫(yī)院還在用大量的雌激素來給青春期的孩子止血。我們知道因?yàn)樵谶@個(gè)里面涉及到機(jī)制上，大量的雌激素并不能夠有的時(shí)候很好的止血而且風(fēng)險(xiǎn)也大，而且也有一些我們剛才也講的分類上的一些區(qū)別。所以一般來講我們要求雌激素使用的同時(shí)，要從第二天開始要加一定的、少量的孕激素，這一點(diǎn)在青春期止血當(dāng)中用起來是非常好用的。一旦加一點(diǎn)孕激素以后止血會(huì)非?？欤粫?huì)像過去一樣大量的雌激素止了好多天還止不住。一旦止血完了以后，就進(jìn)入周期性的治療。對(duì)于一些特別大的止血而且你懷疑她雌激素水平不是特別低的這種止血，你可以用避孕藥來止血。這個(gè)在臨床上已經(jīng)有一些經(jīng)驗(yàn)了。 31. 但是我們最多的還是希望在青春期的孩子，在一個(gè)性軸還沒有完全建立的孩子，我們現(xiàn)在不需要她懷孕，不需要她促排卵，也不需要她有什么靈丹妙藥一吃以后馬上每個(gè)月月經(jīng)就來了，不可能的。我們經(jīng)常跟家長說，家長孩子來看醫(yī)生，她就是需要、就是要求有一種藥一吃了以后，每個(gè)月就自然排卵了，每個(gè)月就能夠有月經(jīng)了。我們告訴她沒有這樣的藥。那么你即使說那時(shí)候說吃達(dá)英35是治療PCOS的，治療的了嗎？我們吃完達(dá)英35以后，有沒有吃完藥以后馬上月經(jīng)每個(gè)月都自己來了、自己排卵了，也沒有這樣的藥。所以說我們根據(jù)不同的年齡、不同的生理階段，我們采用不同的治療方法。像這樣的孩子青春期的孩子，我們不需要促排卵，因?yàn)榇倥怕岩仓荒芄墚?dāng)月不可能管以后，再一個(gè)我們也沒辦法監(jiān)測。我們主要的大量的工作還是孕激素的半個(gè)周期的治療，也即是孕激素周期性的撤藥性出血。這種是最好了，一個(gè)孕激素我們醫(yī)院盡量用天然的孕激素讓孩子不要受到一些副作用的影響。再一個(gè)定期的讓她有月經(jīng)來對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生保護(hù)。第三個(gè)盡量的減少對(duì)性軸的抑制。一個(gè)小小的孩子性軸本身處于發(fā)育的階段，如果我們用那么強(qiáng)的避孕藥來治療，我們知道避孕藥的雌激素、孕激素的聯(lián)合治療對(duì)中樞是一個(gè)非常強(qiáng)的抑制，這么強(qiáng)的抑制對(duì)她的發(fā)育是很不利的。所以在觀點(diǎn)上我們一定要注意到的，在青春期的孩子、在年輕的孩子盡量用抑制性的藥物，所以我們只要周期性的讓她出血就行了。那么這些藥物在臨床上用的很多了，黃體酮，天然的黃體酮也行，甲羥孕酮也行，地屈孕酮今天我們特別推出的，我也是聽張以文教授的報(bào)告才了解到地屈孕酮對(duì)性軸的抑制是非常小的，張以文教授當(dāng)時(shí)給我們看了幾個(gè)案例，一邊用地屈孕酮，一邊激素體溫，她要排卵照樣有雙向體溫，所以這樣就給我們一個(gè)很好的感覺，就是說青春期的孩子她有可能自己慢慢的性軸發(fā)育了、成熟了，會(huì)出現(xiàn)自然排卵的，這時(shí)我們不需要用什么藥來干預(yù)它，這時(shí)候你要用地屈孕酮的話，對(duì)她自己的性軸不抑制，要排卵照樣排卵。我比較了所有的其他的藥，因?yàn)閯偛乓仓v，微粒化的黃體酮也很好，當(dāng)時(shí)它的用量比較大，一天至少要吃到300mg以上才能夠有作用。所以這樣的話我們一般用地屈孕酮用20mg，有的時(shí)候用10mg ，大部分情況用20mg，這樣用10天。我們也不需要每個(gè)月準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)的讓她來月經(jīng)，一般我會(huì)讓她兩個(gè)月有一次撤退性出血。為什么要等兩個(gè)月？一個(gè)這些女孩子雌激素大部分都比較低下，你要等她一段時(shí)間，等她內(nèi)膜稍微長上來一點(diǎn)，然后再讓她出血，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)比較像樣的出血，要不然你每個(gè)月都撤退性出血常常她的血非常少一點(diǎn)點(diǎn)。你也不要超過三個(gè)月，超過三個(gè)月萬一內(nèi)膜厚了以后，一個(gè)撤藥性出血可能會(huì)大量的出血。再有一個(gè)給她兩個(gè)月誘導(dǎo)一次出血，也是等待她一下，看她能不能恢復(fù)自己的排卵，恢復(fù)自己的月經(jīng)。然后她能夠出血，我們根本不需要用藥。所以說我們一般就兩個(gè)月給她用一次撤藥性出血。出國的女孩子帶幾盒地屈孕酮就可以了，讓她帶回去一個(gè)學(xué)期用2、3盒就足夠了。那么它的這些影響，這些作用，我們比較了所有的藥物，非常強(qiáng)烈的推薦，青春期的女孩子只要不是非常強(qiáng)的、高的雄激素表現(xiàn)不得不用到達(dá)英35來抑制她的雄激素、痤瘡以外，其他的情況下，我們只需要用一點(diǎn)孕激素就行了。這是我的觀點(diǎn)，我也不知道，到時(shí)候張以文老師再給我們指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)一下。 32. 所有這種短效避孕藥的應(yīng)用，非常少的案例才需要用，非常高的雄激素，當(dāng)然要排除到有沒有分泌雄激素的腫瘤，這種情況也不是太少見。還有痤瘡，有的孩子月經(jīng)周期實(shí)際上是正常的，我們也會(huì)給她，因?yàn)樗酿畀徧B固了，由于美容性的治療，我們會(huì)給她用三個(gè)月的達(dá)英35，那么這個(gè)也就只是用三個(gè)月而已，我們不會(huì)希望她用很長時(shí)間，不會(huì)希望對(duì)中樞有那么長久的持續(xù)的抑制。 33. 還有一些對(duì)于肥胖的孩子，高胰島素血癥的孩子，她有大部分有家族史，大部分有一些遺傳背景，所以我們用二甲雙胍來給她調(diào)整，而且二甲雙胍對(duì)這些孩子是很好的藥，特別是家里面有糖尿病家族史的，我們會(huì)建議她長期的用一些藥，用一些藥可以一定程度上面調(diào)整她的胰島素的代謝，一方面幫助她減緩將來糖尿病的誘發(fā)因素。再有一個(gè)文獻(xiàn)上也報(bào)道，最早的一個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道從8歲開始吃二甲雙胍的，是很小的孩子，可以延緩腎上腺機(jī)能亢進(jìn)的高雄激素血癥。早一點(diǎn)預(yù)防她的性早熟或者是一些高雄激素的表現(xiàn)。 34. 對(duì)于所謂青春期的PCOS，我們還沒有一個(gè)官方的標(biāo)準(zhǔn)。但是如果有這樣的孩子前面我講到，很少的孩子才真正的符合PCOS的標(biāo)準(zhǔn)，這樣的孩子我們還是按照體重給它分成兩類。體重比較重的孩子還是強(qiáng)調(diào)用一些代謝性的治療，對(duì)于體重正常的孩子，主要關(guān)注她有沒有一些高雄的表現(xiàn)，主要是根據(jù)她的一些特殊的個(gè)案的情況、個(gè)體化的治療。 35. 總結(jié)一下我今天的報(bào)告。一個(gè)是青春期的閉經(jīng)主要是兩大類，我們?cè)谂龅讲煌牟∪说臅r(shí)候，我們會(huì)把它分類一下，青春期閉經(jīng)最多見的原因還是一個(gè)中樞性的病因，還是一個(gè)功能性的閉經(jīng)，很少有到非常嚴(yán)重的器質(zhì)性的問題。它主要的治療原則是調(diào)整周期，不需要促排卵治療。我們根據(jù)雌激素分類，是雌激素充足還是雌激素不足，我們給它定一下用調(diào)整的方案。對(duì)于原發(fā)性不孕或者是性腺發(fā)育不良真正的出現(xiàn)器質(zhì)性的病變，就是說基因出現(xiàn)了缺陷、染色體出現(xiàn)了缺失，這樣的病人到一定年齡以后，我們會(huì)建議長期的用激素替代治療?，F(xiàn)有的臨床實(shí)踐當(dāng)中，我們強(qiáng)調(diào)防止青春期閉經(jīng)的過度診斷和過度治療。謝謝大家。 |
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