肝膽管結(jié)石病多見于東南亞地區(qū)，以我國(guó)西南、華南、長(zhǎng)江流域和東南沿海地區(qū)為代表的部分區(qū)域高發(fā)。我國(guó)肝內(nèi)外膽管結(jié)石病患者占各類膽石癥患者的比例高達(dá)38%，其中部分肝膽管結(jié)石病患者手術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)治療，在病程晚期可繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝實(shí)質(zhì)毀損及肝內(nèi)膽管癌等，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量。 外科手術(shù)是肝膽管結(jié)石病的主要治療手段，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制訂了首部《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》，從根本上改變了因缺乏相應(yīng)的指南而導(dǎo)致診斷與治療欠規(guī)范的問題，顯著提高了我國(guó)肝膽管結(jié)石病的整體治療水平。 近年來，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝膽管結(jié)石病的治療，并已證實(shí)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但也存在適應(yīng)證把控不嚴(yán)、手術(shù)操作欠規(guī)范等問題。為規(guī)范肝膽管結(jié)石病的腹腔鏡外科治療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)于2013年組織相關(guān)領(lǐng)域的專家制訂了《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)》。 該共識(shí)首刊于《中華消化外科雜志》，并通過學(xué)術(shù)會(huì)議、專題講座及手術(shù)演示等形式多次向全國(guó)肝膽外科醫(yī)師宣講和推廣，推動(dòng)了我國(guó)微創(chuàng)肝膽外科的進(jìn)步和發(fā)展。此后，隨著肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步和研究的深入，尤其是融入精準(zhǔn)外科、數(shù)字醫(yī)學(xué)、加速康復(fù)外科等理念和技術(shù)，使肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療逐步走向規(guī)范化和精準(zhǔn)化。 目前，《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)》已不能涵蓋肝膽管結(jié)石病診斷與治療的最新進(jìn)展。編審專家一致認(rèn)為，肝膽管結(jié)石病是我國(guó)常見重大疾病，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家罕見，缺乏相應(yīng)的診斷與治療規(guī)范，中國(guó)的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)處于國(guó)際領(lǐng)先水平，可采集相應(yīng)數(shù)據(jù)資料作為循證依據(jù)，將原'共識(shí)'上升為'指南'，在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域推廣其指導(dǎo)性應(yīng)用；且近年來，肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療領(lǐng)域已取得一系列進(jìn)展和突破，涉及腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、膽道鏡等眾多微創(chuàng)技術(shù)，原共識(shí)題目中的'腹腔鏡'已不能涵蓋共識(shí)所有內(nèi)容。 為此，在廣泛征集相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》編審委員會(huì)對(duì)有關(guān)肝膽管結(jié)石病腹腔鏡外科治療的關(guān)鍵問題進(jìn)行討論，并結(jié)合當(dāng)前最新研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充及更新，將《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)》更名為《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》(以下簡(jiǎn)稱指南)，并依據(jù)推薦與評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)(the grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)工作組提出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)，將證據(jù)質(zhì)量分為'A級(jí)''B級(jí)''C級(jí)''D級(jí)'4個(gè)等級(jí)，推薦等級(jí)分為'強(qiáng)'和'弱'2個(gè)等級(jí)。根據(jù)該循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分析，同時(shí)結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)提出推薦意見。 1 手術(shù)方式和治療原則 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的手術(shù)方式包括：(1)肝切除術(shù)。(2)膽管取石術(shù)。(3)膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)。以上手術(shù)可在腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，絕大多數(shù)患者需要實(shí)施以肝切除和(或)膽道取石術(shù)為主導(dǎo)的聯(lián)合手術(shù)方式。 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的基本原則仍是'去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)'的'二十字'方針。 肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布，因此，針對(duì)肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)肝切除術(shù)要求以肝段、肝葉為單位行解剖性切除，這是取得優(yōu)良療效、減少結(jié)石殘留和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的基本條件和關(guān)鍵。采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下肝切除和(或)膽道鏡探查取石術(shù)，可切除病變肝(葉)段，最大限度清除含有結(jié)石的明顯病變膽管及毀損的肝組織，以防止結(jié)石殘留。 推薦意見1：肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)手術(shù)治療需遵循開腹手術(shù)的'二十字'原則，選擇以膽道取石及病損肝切除術(shù)為主導(dǎo)的手術(shù)方式。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)：A級(jí)) 2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：除Ⅱc型肝膽管結(jié)石病以外的其他符合開腹手術(shù)條件者。包括Ⅰ型(適應(yīng)證：除Ⅱc型肝膽管結(jié)石病以外的其他符合開腹手術(shù)條件者。包括Ⅰ型(圖1)、Ⅱa型及Ⅱb型(圖2)，以及部分合并肝臟萎縮增生復(fù)合征、肝門區(qū)膽管狹窄需整形重建者。 禁忌證：(1)任何開腹手術(shù)的禁忌證。(2)不能耐受CO2氣腹者。(3)既往反復(fù)多次膽道或上腹部手術(shù)史，腹腔重度粘連，Trocar及操作器械無法置入者。(4)合并嚴(yán)重膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥，肝門區(qū)靜脈重度曲張，或門靜脈栓塞、海綿樣變，肝功能Child－Pugh C級(jí)或嚴(yán)重失代償者。(5)合并重度肝臟萎縮增生復(fù)合征，肝門嚴(yán)重轉(zhuǎn)位或肝門區(qū)膽管重度狹窄難以矯正重建者。(6)術(shù)前檢查或術(shù)中證實(shí)合并膽管癌變且已累及重要管道結(jié)構(gòu)，無法切除重建者。 近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證逐步拓展，肝膽管結(jié)石病合并肝門部膽管狹窄需整形重建者已非腹腔鏡手術(shù)禁忌證。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野及器械操作靈活性等方面的限制，顯著提高了微創(chuàng)手術(shù)的精度，適合于肝門部膽管整形重建等精細(xì)操作。 有研究結(jié)果表明：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝門部膽管狹窄整形及重建等方面優(yōu)于普通腹腔鏡手術(shù)，其在復(fù)雜肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景。但無論是腹腔鏡還是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，只是改變了手術(shù)入路，并未改變肝膽管結(jié)石病外科治療的本質(zhì)，仍有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加手術(shù)費(fèi)用，且有一定中轉(zhuǎn)開腹率，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者。 推薦意見2：肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)證是Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型肝膽管結(jié)石病，其中Ⅰ型是其良好適應(yīng)證。但術(shù)前應(yīng)充分告知微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)開腹等替代手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，尊重患者及家屬的選擇。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)B級(jí)) 3 術(shù)前評(píng)估 3.1 全身評(píng)估和影像學(xué)檢查評(píng)估 參照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》《腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南》《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)(2011版)》和《ASA全身狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2014版)》 。 3.2 3D可視化評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃 肝膽管結(jié)石病的影像學(xué)檢查診斷方法主要有B超、CT、MRCP和ERCP等檢查，能基本明確結(jié)石分布、定位，膽管狹窄的定位以及膽管樹的形態(tài)特征。隨著影像診斷新技術(shù)的發(fā)展，以肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)，為肝膽管結(jié)石病的術(shù)前評(píng)估提供了更精準(zhǔn)的方法。 三維可視化模型清晰，立體全景顯示結(jié)石在肝膽管的位置、大小、形態(tài)、分布及伴隨的膽管狀態(tài)，與門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈的空間立體關(guān)系，有無解剖變異，應(yīng)用于臨床后可降低肝膽管結(jié)石病的術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。 利用三維可視化虛擬系統(tǒng)對(duì)肝膽管結(jié)石術(shù)前行仿真手術(shù)，可以模擬及預(yù)估實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)的復(fù)雜和危險(xiǎn)情況。術(shù)中可將三維可視化模型與實(shí)際手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)比對(duì)，同步調(diào)整三維可視化模型的解剖位置，對(duì)關(guān)鍵管道進(jìn)行識(shí)別和定位。 通過不同手術(shù)方案的模擬，比較其優(yōu)勢(shì)，為患者制訂合理的個(gè)體化手術(shù)方案。3D打印通過物理模型展現(xiàn)結(jié)石的位置、大小、形態(tài)，全方位觀察結(jié)石和脈管關(guān)系，提供術(shù)中直觀實(shí)時(shí)間接導(dǎo)航。 推薦意見3：超聲、CT和MRCP檢查是肝膽管結(jié)石病的基本影像學(xué)檢查診斷手段。完善肝膽系統(tǒng)的三維可視化評(píng)估。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)：B級(jí)） 4 手術(shù)設(shè)備、器械 4.1 主要設(shè)備 2D腹腔鏡系統(tǒng)、3D腹腔鏡系統(tǒng)、熒光腹腔鏡系統(tǒng)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡超聲及激光碎石系統(tǒng)。 4.2 手術(shù)器械 (1)一般器械：氣腹針、穿刺器、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、沖洗吸引裝置、持針器、拉鉤、剪刀、施夾鉗及血管夾、一次性取物袋。常規(guī)準(zhǔn)備開腹肝切除手術(shù)器械。(2)特殊器械：內(nèi)鏡下切割閉合器、超聲刀、Ligasure、超聲吸引刀(CUSA)等。 推薦意見4：根據(jù)醫(yī)療中心條件、手術(shù)方式和術(shù)者操作習(xí)慣選擇使用相應(yīng)設(shè)備和器械。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)：C級(jí)) 轉(zhuǎn)下文 |
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