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隨著新型治療腫瘤方法的迅速發(fā)展，更多的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了潛在的藥物心臟毒性，包括了一系列的不良反應(yīng)(例如：高血壓，心律失常，血栓并發(fā)癥，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成和免疫介導(dǎo)的心肌炎)。需要理解這些治療的風(fēng)險(xiǎn)是非常復(fù)雜的，因?yàn)槟[瘤病人并發(fā)心血管病是非常常見(jiàn)的，同時(shí)在治療腫瘤期間發(fā)生心血管事件又是很少的，所以準(zhǔn)確的定義腫瘤治療引起心肌炎則變得非常重要。 近期Circulation雜志針對(duì)在腫瘤心臟病學(xué)中出現(xiàn)的臨床癥狀提出了推薦的案例定義。 1. 只有在急性情況下，并且沒(méi)有其他初始診斷（例如：急性冠脈綜合征，創(chuàng)傷等）可供選擇時(shí)，心肌炎的診斷方可成立,所以在診斷腫瘤心臟病原因的心肌炎之前需要評(píng)估考慮其他病因。 2. 心肌功能障礙和心肌損傷需要明確診斷并且考慮入內(nèi)（因?yàn)樗赡荏w現(xiàn)為一個(gè)亞急性心肌炎的形式，所以需要臨床醫(yī)生有對(duì)腫瘤心臟病的高度了解和警覺(jué)性。） 3. 判定心肌炎的結(jié)果時(shí)需要通過(guò)臨床病理學(xué)的分類。 4. 不同治療方式導(dǎo)致的心肌炎的出現(xiàn)時(shí)機(jī)也不盡相同，需要針對(duì)性評(píng)估。 推薦的診斷步驟 心肌炎的分類 - 確定的心肌炎 - 三者任意一條： 1. 心肌炎的組織病理學(xué)診斷（例如：活檢或尸檢）。 2. 心肌炎的核磁共振診斷+一個(gè)臨床癥狀+下面任意一條： a.心肌壞死標(biāo)記物 b.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 3. 超聲心動(dòng)圖上新出現(xiàn)的室壁收縮異常同時(shí)無(wú)法用其他診斷解釋（例如:急性冠脈綜合征，壓力導(dǎo)致的心肌病，敗血癥等）+下列全部： a.臨床癥狀和心肌炎一致 b.心肌壞死標(biāo)記的升高 c.心肌心包炎的心電圖證據(jù) d.冠脈造影陰性或其他檢測(cè)排除阻塞性冠脈疾病 - 較大可能的心肌炎 - 下列任意一種情況不能通過(guò)其他診斷來(lái)解釋（例如：急性冠脈綜合征，創(chuàng)傷，壓力誘導(dǎo)的心肌病等）： 1. 符合心肌炎的核磁共振+無(wú)下列任意一條： a.臨床癥狀和心肌炎一致 b.心肌壞死標(biāo)記物的升高 c.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 2. 非特異性心肌炎的核磁共振結(jié)果+1個(gè)或多個(gè)下列條件： a.臨床癥狀和心肌炎一致 b.心肌壞死標(biāo)記物的升高 c.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 3. 超聲心動(dòng)圖上新出現(xiàn)的室壁收縮異常+臨床癥狀和心肌炎一致+下列2個(gè)條件中1個(gè)： a.心肌壞死標(biāo)記物的升高 b.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 4. 滿足下列可能心肌炎標(biāo)準(zhǔn)的情況+無(wú)法解釋的PET顯示斑片狀的心臟氟脫氧葡萄糖攝取。 - 可能的心肌炎 - 下列任意一種情況不能通過(guò)其他診斷來(lái)解釋（例如：急性冠脈綜合征，創(chuàng)傷，壓力誘導(dǎo)的心肌病等）： 1.非特異性心肌炎的核磁共振結(jié)果+無(wú)下列任意一條： a.臨床癥狀和心肌炎一致 b.心肌壞死標(biāo)記物的升高 c.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 2.超聲心動(dòng)圖上新出現(xiàn)的室壁收縮異常+1個(gè)下列條件： a.臨床癥狀和心肌炎一致 b.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 3.新出現(xiàn)的升高的心肌標(biāo)記物（超過(guò)基線）+1個(gè)下列條件： a.臨床癥狀和心肌炎一致 b.心肌心包炎的心電圖證據(jù) 建議在治療開(kāi)始前做一些基線的檢查（用于評(píng)估治療后發(fā)生的變化） 懷疑有心肌炎時(shí)建議做的檢查 1.在治療前評(píng)估體格檢查，心電圖，生物標(biāo)志物，心室功能等等可幫助建立基線，從而在試驗(yàn)隨訪期間可以評(píng)估發(fā)生了哪些變化。連續(xù)的評(píng)估和測(cè)試有助于確定早期或亞臨床事件。借助專門(mén)的案例報(bào)告，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能從而發(fā)現(xiàn)這些罕見(jiàn)的但潛在的嚴(yán)重事件。 2.用標(biāo)準(zhǔn)化的定義可以對(duì)心肌炎特征性的診斷有更特異的更清晰的認(rèn)識(shí)并且減少對(duì)于罕見(jiàn)事件的發(fā)生的爭(zhēng)執(zhí)。此外，專家的判定可以給我們提供一個(gè)更多的信息，包括:更加明確的診斷，嚴(yán)重性和相關(guān)的發(fā)現(xiàn)（例如：標(biāo)記物的升高倍數(shù)，左室功能的客觀評(píng)價(jià)）。最后，使用標(biāo)準(zhǔn)化定義可以使我們更好的通過(guò)一系列的檢查結(jié)果去更好的理解：哪些病人是真正處于風(fēng)險(xiǎn)中，他們是如何表現(xiàn)的，他們的預(yù)后。 3.雖然本文開(kāi)創(chuàng)性的設(shè)定了腫瘤治療中心肌炎的定義，同時(shí)建立了判定等級(jí)來(lái)排除模棱兩可的診斷，增加了一定程度的診斷的明確性，但是所有實(shí)用性的定義都不可避免地會(huì)因?yàn)闄z查結(jié)果的不穩(wěn)定導(dǎo)致一定程度的偏差。 參考文獻(xiàn) Circulation,2019,140:80–91/CIRCULATIONAHA.118.034497 程蕾蕾教授 簡(jiǎn)介
沈毅輝博士 簡(jiǎn)介
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