心肌炎臨床常見，患者心電圖的異常率很高。心電圖缺乏特異性表現(xiàn)，不像急性心肌梗死那樣，見圖就可以有大致的臨床診斷印象。

下面是心肌炎臨床常見的心電圖表現(xiàn)。但臨床確診需結合病史、癥狀、心肌酶、肌鈣蛋白等資料，單憑心電圖下診斷誤診率高。心肌炎心電圖的異常多是聯(lián)合表現(xiàn)，類型與程度因人而異。

1、 最常見的是非特異的ST-T異常（見下圖，患者19歲男性。病毒性心肌炎急性期）。

心電圖特點：竇性心律，率略快（89bpm）；多個R波向上導聯(lián)上，ST段壓低，伴T波低平；QTc間期延長（483ms）；胸前V1~V2導聯(lián)T波直立，提示T波向量主體朝向前方略偏右，方位異常。

程度較重的心肌炎患者，心電圖ST-T異?？梢员憩F(xiàn)的很夸張（見下圖，男性14歲，爆發(fā)性心肌炎，心衰。心超顯示心室大）。ST-T與QRS波群主波的方向相反，酷似繼發(fā)性ST-T改變，實際是原發(fā)性異常。

與上例心肌炎一樣，精測QTc間期為468ms，延長。

心肌炎患者非特異ST-T改變的一個重要特點，就是QTc間期的輕度延長。而功能性ST-T改變者，QTc間期正?；蚩s短。非藥物影響下，QTc間期是否延長可作為病理性與功能性ST-T改變的鑒別點。

對心肌炎患者進行24小時動態(tài)心電圖檢查，在ST段趨勢分析中可以看到，心肌炎患者（下圖，男性16歲）的非特異性ST-T異常并非是固定不變的，當活動心率快，ST段壓低幅度加重時，R波振幅不變或輕微增高；而功能性ST-T改變的特點是，隨著心率加快、ST段壓低，R波的振幅減低。

活動心率加快時，ST段壓低的同時，R波振幅減小是交感（或功能）性ST-T改變的特點。但是，在有心肌炎相關的臨床背景、伴R波振幅的加大，是病理性ST-T異常的又一鑒別點。

2、 傳導阻滯

各種心臟傳導阻滯也是心肌炎患者的常見心電圖表現(xiàn)，并且診斷價值較高。

急性風濕和病毒性心肌炎早期就可以出現(xiàn)房室阻滯。與其它病因引起房室阻滯的不同點是，由于心臟傳導系受侵，電生理特性不穩(wěn)定，心電圖表現(xiàn)為PR間期長短的變化較大（見下圖）。

此例心電圖有P波脫落，二度房室阻滯無疑。PR間期有短、長兩種：短-長PR間期之間以跳躍式變換，酷似房室結雙徑路。但P波脫落、心肌炎的臨床背景等支持心臟傳導系病變，快頻率依賴性加重。

此例房室傳導障礙為另一心電圖片段的文氏型房室傳導所證實（見上圖，箭頭所指處，PR間期非跳躍變化）。

病程輕、非希浦系遠端的病變，表現(xiàn)為阻滯性房室分離、交界性逸搏心律（見下圖）。

病程重、希浦系遠端病變，多表現(xiàn)為高度房室阻滯、交界性逸搏心律伴束支阻滯（見下圖）。

單純完全性右束支阻滯，可見于正常人群。但有心肌炎臨床背景、右束支阻滯系新出現(xiàn)、伴一度房室阻滯時，提示進行性心臟傳導系病變（見下圖），并且不排除有較差的預后可能。

3、 各種心律失常

最常見的是竇性心動過速，尤其是急性心肌炎伴心衰、休克等并發(fā)癥時（見下圖）。

心肌炎是病態(tài)竇房結綜合征（SSS）的病因之一。當心肌病變累及竇房結及其周圍組織時，可導致緩慢性竇性心律失常，如嚴重的竇性心動過緩（見下圖）、短暫竇性停搏和竇房阻滯等。

在心肌炎急性期，竇房結及其周圍組織的病變，可引起明顯的竇房結功能異常和竇性心律失常心電圖改變（見下圖，女性，11歲，風濕性心肌炎）。

間歇和反復發(fā)作的竇性節(jié)律紊亂：心率從最快（105bpm）迅速減慢至53bpm。

以室性為主的過早搏動，也是心肌炎累及心臟傳導系病變的特征之一（見下圖）。

上圖，室性早搏頻繁出現(xiàn)，呈插入性。對于插入性室性早搏，有經驗的醫(yī)師常規(guī)測量它的早搏指數(shù)。如果室早的聯(lián)律間期短于前序竇性心搏的QT間期，是為早搏指數(shù)<1，提示預后不佳，有進展為惡性室性心律失常的風險。

相對室早，房性早搏在心肌炎時少見（下圖）。房早在中老年人群比較常見，如果出現(xiàn)在青少年，需仔細檢查，特別是那些隱匿或潛在的病因。

上圖中，房早出現(xiàn)于快速的竇律，異位P’波不清楚，前序心搏的T波也無明顯切跡和變形。這種情況下，不完全代償是確定房性早搏屬性的重要依據(jù)。房間隔中段起源的房早，心電圖異位P波微小或隱匿，容易與高位近希蒲系室性早搏相混淆。

有學者認為，心肌炎可以導致心房撲動、心房顫動和房室異位快速心律失常。重癥心肌炎室速的報告比較多見，但房撲房顫與心肌炎的因果關系尚不明確。下面為一例23歲女性疑診病毒性心肌炎患者的心電圖，低位左房起源的自律性心動過速，文氏（二度I）型房室阻滯（見下圖）。

圖中所見，倒置的異位P波節(jié)律規(guī)整，率147bpm，呈左偏心型（左胸導聯(lián)負向），提示異位激動起源于低位左房。

同導聯(lián)P波形態(tài)3種或以上，節(jié)律不整，為多源房早，紊亂房律；頻率超過100bpm的，為紊亂房律性心動過速。值得注意的是，P波形態(tài)不足3種，但形態(tài)相同或近似的P波之間呈早搏樣節(jié)律的，也是紊亂房律的表現(xiàn)形式（見下圖）。 

今天的討論就到這里，謝謝大家。

《看圖說心》，我們下次再會。