內(nèi)容包括：①患者的高血壓病程、嚴重程度及發(fā)展過程；②藥物治療依從性；③初次用藥的反應（包括毒副作用及不良反應）；④現(xiàn)服所有藥物（包括中草藥及非處方藥物）；⑤合并的其他臨床表現(xiàn)，例如：白天嗜睡、打鼾、陣發(fā)性血壓升高、心悸、大汗以及確切的外周或冠狀動脈粥樣硬化的證據(jù)等，這些資料可以引導醫(yī)生排查難治性高血壓的病因。

2. 體格檢查

與患者會面及詢問病史后，醫(yī)生將會對患者有一個總體認識，查體要注重患者體型、面容、皮膚黏膜有無皮疹及水腫、口唇是否發(fā)紺、咽腔是否狹小、是否有血管雜音、腎區(qū)是否有叩痛及四肢脈搏血壓是否對稱等。

3. 實驗室及輔助檢查

安排實驗室及輔助檢查時臨床醫(yī)師應該根據(jù)患者的具體病情，采用最無創(chuàng)、經(jīng)濟、合理的檢查方法，由淺入深、循序漸進地排查，具體如下。

（1）初級檢查

此類檢查雖然簡單、經(jīng)濟、易行，但能給臨床醫(yī)師提供很多繼發(fā)性高血壓的重要信息，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流變、血尿電解質(zhì)、動態(tài)血壓、雙腎及腎血流超聲、腎上腺CT等。

（2）次級檢查

在初級檢查有相應提示后可結(jié)合患者實際臨床情況進一步追查繼發(fā)性高血壓病因，次級檢查可能在基層醫(yī)院無法開展，需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或高血壓?？七M行篩查。

①實驗室檢查常見包括：皮質(zhì)醇節(jié)律、血漿腎素、醛固酮測定、血漿、尿液兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定、血清性激素測定等。

需要強調(diào)的是分析上述指標前，應該首先判斷有無干擾因素：例如降壓藥類型、測定時間、體位、女性生理周期等；若有陽性線索，建議安排臨床診斷試驗進一步確診。特別是血漿醛固酮/腎素活性值作為原發(fā)性醛固酮增多癥的初篩試驗被廣泛應用于臨床，初篩試驗陽性后可安排鹽水負荷試驗、卡托普利試驗或氟氫考的松抑制試驗進一步確診。

②多導睡眠圖（PSC）是診斷睡眠呼吸紊亂疾患的一項重要手段：通過對患者睡眠時的腦電、心電、肌電等指標的收集，并監(jiān)測患者鼻氣流、胸廓及腹部隨呼吸起伏情況，綜合分析后計算出睡眠呼吸指數(shù)并對睡眠呼吸暫停綜合征做出診斷及分度，及對中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停做出鑒別。此項檢查可評估患者實際睡眠狀態(tài)，及對血壓的影響。

③雙腎放射性核素顯像（雙腎ECT）：此項方法簡單、無創(chuàng)安全、價廉易得，可了解腹主動脈及雙腎動脈的灌注情況，且能同時測量分腎功能。

④腎動脈多排螺旋CT三維血管成像（腎動脈CTA）：此項檢查具有無創(chuàng)、安全、方便、經(jīng)濟、直觀的特點，在一定程度上已可以代替以往作為“金標準”的數(shù)字化減影血管造影術(shù)（DSA）。在繼發(fā)性高血壓篩檢當中如果高度懷疑為腎血管性高血壓可行腎動脈CTA初步篩檢，如病變較嚴重需介入治療可選擇腎動脈造影術(shù)。

（3）高級檢查

高級檢查往往是有創(chuàng)傷的，但對患者的確診、分型及制訂下一步治療方案、評估治療效果有重要意義。

①腎動脈造影術(shù)配合腎靜脈取血術(shù)：能判斷狹窄的部位、程度、范圍、遠端分支、側(cè)支循環(huán)及胸腹主動脈等情況，是有創(chuàng)性檢查，但仍是目前確診腎動脈狹窄的“金標準”。

②腎臟穿刺并活檢術(shù)：采用超聲引導并與自動活檢技術(shù)相結(jié)合，使難度較高的腎臟活檢技術(shù)趨于完善、簡化，并且更加安全。高血壓與腎實質(zhì)病變互為因果，有時只有通過腎臟穿刺活檢病理檢查才能有效鑒別。

③雙側(cè)腎上腺靜脈采樣檢查（AVS）：此項檢查被認為是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥分型定側(cè)診斷的“金標準”，其主要缺點是操作技術(shù)難度大，易出現(xiàn)插管失敗。

二. 獲取患者的癥狀、體征、實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果后根據(jù)繼發(fā)性高血壓的臨床特點鑒別診斷

此病是由于睡眠時上氣道狹窄或阻塞導致的反復發(fā)作的呼吸淺慢或暫停，繼而出現(xiàn)夜間低氧血癥或合并高碳酸血癥，從而使患者睡眠時呼吸費力夜間頻繁憋醒，睡眠質(zhì)量差，血壓升高難以下降，可通過多導睡眠監(jiān)測檢查明確診斷。

2. 原發(fā)性醛固酮增高癥

原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺的皮質(zhì)腫瘤或增生，醛固酮分泌異常增多所致。在高血壓合并糖尿病、高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中此病比例高，需要注意篩檢。體內(nèi)醛固酮水平異常增高可造成中重度高血壓，導致靶器官損害；造成血管的炎癥、纖維化及硬化，更易導致動脈粥樣硬化。

原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診斷依據(jù)為：①高血壓、低鉀血癥、堿中毒。如果患者的血鉀≤3.5 mmol/L時尿鉀≥25 mmol/d，表明有尿失鉀現(xiàn)象，支持本病的診斷，但大多數(shù)患者表現(xiàn)為正常血鉀。②低腎素、高醛固酮血癥，一般使用血漿醛固酮/腎素活性值評估，范圍20~100（ng/dl）/［ng/（ml·h）］^-1。③內(nèi)分泌功能試驗：遵循原則：抑制醛固酮而不下降，刺激腎素而不升高。④分型定側(cè)檢查：包括體位刺激試驗、腎上腺B超、CT或磁共振（MRI），CT的靈敏度大于MRI，腎上腺靜脈取血術(shù)是“金標準”。

3. 腎血管性高血壓

高血壓若伴以下表現(xiàn)時應高度考慮腎血管性高血壓可能：①30歲以下發(fā)生或50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕而嚴重的高血壓；②惡性高血壓，伴有嚴重的眼底改變；③高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無明顯的家族史；④進行性或藥物難以控制的高血壓；⑤高血壓患者經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療后腎功能惡化；⑥有吸煙史，伴有冠狀動脈、頸動脈、腦動脈和周圍動脈的粥樣硬化病變；⑦嚴重高血壓伴有低鉀血癥，血漿腎素明顯升高，繼發(fā)醛固酮升高；⑧反復發(fā)作性肺水腫；⑨上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；⑩影像學檢查腎臟，雙腎大小不等，其他檢查如卡托普利試驗、螺旋CT腎血管顯影均為無創(chuàng)性檢查，亦可用于篩選檢查，雙腎動脈DSA是有創(chuàng)性檢查，仍是目前確診腎血管性高血壓的“金標準”。

4. 腎實質(zhì)性高血壓

由各種腎實質(zhì)性疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓，是導致多種腎臟疾病慢性進展、腎功能惡化的主要影響因素。腎實質(zhì)性高血壓除存在高血壓的各種臨床表現(xiàn)外，還具有某些特殊表現(xiàn)，其臨床特點如下：①一般情況較差，多呈貧血貌；②眼底病變重，更易發(fā)生心血管并發(fā)癥；③進展為急進性或惡性高血壓的可能性為原發(fā)性高血壓的2倍；④尿常規(guī)檢查多有異常發(fā)現(xiàn)，如蛋白尿等，生化檢查可有血肌酐升高等腎功能不全的表現(xiàn)；⑤預后比原發(fā)性高血壓差。尿常規(guī)、血尿腎功、雙腎超聲、腎臟ECT等檢查項目可對診斷有相應提示，腎臟穿刺活檢術(shù)及病理檢查可了解腎病類型并對治療提供重要依據(jù)。

5. 皮質(zhì)醇增多癥

皮質(zhì)醇癥的診斷分3個方面：（1）確定疾病診斷主要依靠典型的臨床癥狀和體征：食欲亢進、體重明顯增加、夜間打鼾、性功能障礙、全身乏力；向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、皮膚菲薄等。（2）定性診斷：通過皮質(zhì)醇節(jié)律、午夜1mg地塞米松抑制試驗、標準小劑量地塞米松抑制試驗、大劑量地塞米松抑制試驗、ACTH等檢查明確皮質(zhì)醇增多癥診斷。（3）定位診斷：對于ACTH依賴型，重點放在垂體及分泌ACTH的腫瘤上，對于非ACTH依賴型，重點放在雙側(cè)腎上腺上。此外，對于育齡期女性患者，一定要與多囊卵巢綜合征相鑒別。

6. 嗜鉻細胞瘤

此病表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)血壓升高，典型病例伴有劇烈頭痛、心悸、大汗的“三聯(lián)癥”，在發(fā)作期檢測血、尿兒茶酚胺、尿香草苦杏仁酸對診斷有一定意義，但技術(shù)要求較高。如能測定血間羥去甲腎上腺素（NMN）、間羥腎上腺素（MN）則對嗜鉻細胞瘤的診斷有更高的敏感性及特異性。CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應作為首選檢查方法。近年來開展的¹³¹I-間位碘芐胍（¹³¹I-MIBG）造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法，具有安全、特異和準確率高的優(yōu)點。

7. 其他

此外，還有一些少見繼發(fā)性高血壓類型，包括：甲狀腺功能減退癥、甲狀旁腺亢進癥或高鈣血癥、肢端肥大癥等。