|
臨床常用抗凝藥物 Do You Remember These Things？ 1 文獻報道 ● 40歲以上人群心肌梗死年發(fā)生率為39-64/10萬人,腦卒中的年發(fā)生率為109/10萬人,成人易栓癥180/10萬人。 ● 心腦血管疾病患病人數(shù)約為2.9億，每5個成年人中就有1人患心血管病。 ● 我國總死亡病因分析中，每5個死亡人數(shù)中就有2人死于心腦血管病。心腦血管病死亡(約350萬)占總死亡原因的41%,它已經成為我國的'第一大病'。 ● 中國腦卒中年死亡人數(shù)約200萬，每年登記在冊的猝死人數(shù)超過50萬。 隨著我國人口老齡化的加劇與生活節(jié)奏的加快，工作生活壓力越來越大，作息不規(guī)律、飲食不健康和易栓癥等危險因素的存在，心腦血管疾病發(fā)病率居高不下的，甚至趨于年輕化。 血液能夠在血管內循環(huán)往復的流動，既不會發(fā)生凝固形成血栓，也不會從心腔或血管內外流發(fā)生出血。主要是由于我們機體的凝血、抗凝、纖溶這三個機制綜合平衡的結果。 血栓的形成過程中凝血酶和血小板的作用是相互促進的兩個重要環(huán)節(jié)，因此抗栓治療主要針對這兩個環(huán)節(jié)進行。 抗栓治療
抗凝藥、抗血小板藥和溶栓藥這三大類統(tǒng)稱為抗栓治療藥物，其中，臨床經常使用的抗凝藥又大致分為三大類：包括VK拮抗劑類、肝素類、新型口服抗凝藥物類。 華 法 林 VK拮抗劑以華法林為代表，通過拮抗Vit K抑制凝血II、VII、IX、X因子的合成從而起到抗凝作用。 1. 口服華法林，預防新發(fā)血栓的形成。 2. 限制已形成的血栓繼續(xù)擴大或延展，無溶栓作用。 3. 起效較慢，約3-5天左右，起效后維持時間較長，適合需長期抗凝的病人使用。 4. 華法林容易受諸多因素干擾：藥物 、食物、年齡、個體差異會導致藥效不同。 華法林為什么要用PT-INR來監(jiān)測呢? PT實驗原理就是在體外模擬體內外源性凝血途徑的全部條件來測定血漿凝固所需要的時間，參與的因子有II、V、VII、X因子，而華法林作用原理正是抑制這些凝血因子合成，因此使用華法林后PT延長。 INR=（病人PT值/健康人平均PT值）ISI :激活外源性凝血途徑的始動因子是組織因子, 因此PT試劑中需加入含有組織因子的物質，即組織凝血活酶。不同廠家試劑所用的組織凝血活酶來源各不相同，導致檢測到的PT結果差異較大，嚴重影響口服抗凝藥的監(jiān)測。為了標準化引入INR指標，其安全范圍應依病情而定，國際標準一般為2~3，中國人約1.8~2.5。    PT升高臨床病例 肝 素 與體內抗凝血酶（AT）結合，通過激發(fā)2000倍的AT來達到一個抗凝的目的。 1. 起效快，首選藥物，最有效，用量最大的抗凝藥。 2. 存在于動物體內的一種天然抗凝劑，體內體外均有抗凝作用。 3. 主要通過皮下注射、靜注、靜滴給藥。 4. 低劑量肝素用于預防和治療血栓栓塞性疾病。如腦梗，心梗，肺栓塞，外周靜脈血栓。 5. 高劑量使用主要用于體外循環(huán)下的心血管手術、血液透析等。 普通肝素分子量約為11000，直接靜脈注射可立即發(fā)揮最大的抗凝效應，因起效快是目前血液需要迅速抗凝的首選常規(guī)抗凝藥物，它在體內體外均有抗凝作用。 肝素出血風險為3-5%，凡使用普通肝素的病人都需要監(jiān)測，常用三種方法: ACT、APTT 、抗Xa活性測定。 監(jiān) 測 1. 活化的全血凝固時間ACT：監(jiān)測高濃度全血肝素、主要用于床旁和手術室監(jiān)測。 2. 活化部分凝血活酶時間APTT，它反映內源性凝血途徑，VIII﹑IX﹑XI﹑XII因子參與。肝素通過AT滅活IIa﹑IXa﹑Xa﹑XIa﹑XIIa因子，故使用普通肝素后APTT延長，該指標安全范圍是1.5-2.5倍APTT基線值。 3. 抗Xa活性測定，只針對活化的X因子，24h治療濃度達標率可以達到90%，影響因素較少，是指南推薦的已標準化方法。 APTT監(jiān)測普通肝素仍存在諸多問題，如：不同廠家APTT的激活劑不同導致肝素敏感性不同；病人自身原因（抗磷脂抗體綜合征狼瘡抗凝物陽性的病人、新生兒APTT在用藥前已延長，VIII因子和纖維蛋白原在急性反應時大量增加引起APTT縮短等）導致使用肝素治療后APTT不能很好的評價其真實水平。 此外，應同時監(jiān)測PLT計數(shù)和抗凝血酶活性（AT）。監(jiān)測PLT是為了防止HIT肝素誘導性血小板減少癥的發(fā)生；AT則是由肝臟產生的小分子蛋白質,是血漿中非常重要的生理性抗凝因子，體內70％的抗凝作用都依賴于AT。 對于嬰幼兒或基礎凝血功能異?；颊?，肝素治療監(jiān)測推薦使用抗Xa檢測；一般患者普通肝素治療使用APTT監(jiān)測，同時關注PLT和AT水平。 低分子量肝素分子量約為5000，通過皮下注射給藥，半衰期（3-5h)是普通肝素的8倍，副反應（出血和plt減少癥）少，抗Xa的生物利用度高（90%）是普通肝素的3倍，因此既保持了肝素很強的抗凝作用，也降低了出血的危險。 監(jiān) 測 1. 預防給藥：不需要常規(guī)監(jiān)測。 2. 治療給藥：用于首次48h后監(jiān)測，以便劑量調整。 3. 特殊病人需監(jiān)測：體重異常、腎功能損害、妊娠、新生兒或兒童、出血傾向者、抗凝效果不明顯者等。 4. 監(jiān)測指標：抗Xa活性測定（Anti-Xa）。 低分子量肝素用于血栓栓塞性疾病的預防和治療、心血管疾病治療、普通外科手術后病人血栓的預防，以及預防骨科關節(jié)置換術DVT的發(fā)生。常見的低分子肝素：依諾肝素鈉，那屈肝素鈣，達肝素鈉等。 NOAC 新型口服抗凝藥：直接靶向抑制某個凝血因子的活性，達到抗凝目的，如達比加群是凝血酶的抑制劑、沙班類藥物是Xa抑制劑。 1. 療效：降低腦卒中和體循環(huán)栓塞19%、缺血性腦卒中發(fā)生率8% 。 2. 安全性：出血風險較低(下降約50%）。 3. 優(yōu)點：安全，起效快；常規(guī)不需調整劑量；無需常規(guī)監(jiān)測；與藥物、食物相互作用少。 傳統(tǒng)抗凝藥華法林、肝素等缺點是：需要定期監(jiān)測，受干擾因素較多，出血風險大等。新型口服抗凝藥在這些方面有較好的表現(xiàn)，已經越來越被臨床認可。 然而臨床情況是復雜多變的，對于特殊人群、特殊情況還是需要監(jiān)測血藥濃度。如由于藥物過量導致嚴重出血時，或血栓發(fā)生時；病人服藥期間需要急診或擇期手術；肝腎功能不全；與藥物相互作用等情況下需要對抗凝藥物進行監(jiān)測。 未來可期 隨著新型口服抗凝藥適應癥的不斷擴大、臨床需求的日益增加、醫(yī)改的推進，相信我們檢驗科的'戰(zhàn)術'與'武器'也會與時俱進與日俱新，在未來更好地服務臨床、服務醫(yī)患。 SHOU HU NI 守護  你  Tips 1 項目概況 凝血全套（每日開展，3h報告，單項PT或凝血四項 2h報告） 包含：凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、纖維蛋白原含量FIB、凝血酶時間TT、D-二聚體D-Di、纖維蛋白原降解產物FDP、凝血酶原活動度PT%、PT國際標準化比值INR 凝血因子（每日開展，上午10點前送檢，當日下午3點報告） 包含：凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII 其他：每周一到周五開展，上午10點前送檢，當日下午3點報告 血漿蛋白活性組合—蛋白S(ProS)/蛋白C(ProC)、抗凝血酶III(AT3)、血小板聚集功能 Tips 2 采樣注意事項 靜脈穿刺：CLSI推薦使用含抗凝劑的真空采血裝置，若使用注射器容量需≤20ml；止血帶使用不超過1min；出凝血檢測樣本應為第二或第三管采樣。避免創(chuàng)傷引起的溶血；避免抽血不順利或針頭過小引起的溶血和血小板破壞。 抗凝劑：推薦枸櫞酸鈉濃度105-109mmol/L，3.13-3.20%(g/100mL)，抗凝劑與血液體積1:9，樣本Hct＞55%時需調整抗凝劑比例，以免因抗凝劑過量引起結果假性增高。 These' re Like a lecture, A String Of stories and studies, Are Also Our Footprints. 如您有'干貨'文稿，請聯(lián)系小編。 胡玉皎 hyjshine@163.com 專攻術業(yè) 精誠大醫(yī) |
|
|
來自： 開心100mm05xkw > 《待分類》
