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耳鳴，在臨床上有截然不同的2種：一為妄聞性耳鳴，我們古今中醫(yī)文獻(xiàn)中所謂的耳鳴，都是屬于這種，現(xiàn)代名稱(chēng)為主觀(guān)性耳鳴，或內(nèi)在性耳鳴，或非震動(dòng)性耳鳴；一為非妄聞性耳鳴，這是在耳內(nèi)或耳周?chē)_實(shí)有的聲音傳播所致，所以可用微音器或頻譜分析儀記錄下來(lái)，甚至用最簡(jiǎn)單的醫(yī)械也能聽(tīng)到，現(xiàn)代名稱(chēng)為客觀(guān)性耳鳴，或外在性耳鳴，或震動(dòng)性耳鳴，對(duì)這種耳鳴，如果采取現(xiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)上的治療方法，絕對(duì)沒(méi)有療效。所以要提高療效，非把這兩者辨別得涇渭分清不可。 因?yàn)榉峭勑远Q比較少見(jiàn)，造成非妄聞性耳鳴的原因，大體上有4種：血管源性、肌源性、咽鼓管異常開(kāi)放、顳頜關(guān)節(jié)病變。對(duì)非妄聞?wù)?，大體上以辨病為主，辨證為輔；而對(duì)妄聞?wù)撸瑒t應(yīng)注重辨證。 一、非妄聞型耳鳴 正因?yàn)榇诵投Q，主為辨病、次為辨證，所以局部檢查就顯得相當(dāng)重要，脈診、舌診的參考價(jià)值不太高。 1．血管性耳鳴 【臨床表現(xiàn)】耳鳴大多為一側(cè)，當(dāng)然雙側(cè)的并非沒(méi)有。鳴聲呈“哧”、“哧”聲，音調(diào)不會(huì)太高，甚至是低沉的，音量有大有小。其唯一特點(diǎn)是：有前奏且與本人心律同步一致。也有以體位的姿勢(shì)不同而改變其音響。無(wú)全身癥狀。 【診斷要點(diǎn)】要點(diǎn)只有一個(gè)，即鳴聲與心律同步。內(nèi)中又分兩型：一為血管本身的，一為血管周?chē)缘?。所以一遇本證，首要任務(wù)是檢查，方法：初步兩者相同，用兩頭安有耳塞子的長(zhǎng)約35～45厘米的塑料管或橡皮管，一端插入病耳，一端插入醫(yī)生耳中，如屬此病，則醫(yī)生可以聽(tīng)到與病者相同的音響。為了深入一些，醫(yī)生用手指重重壓迫病耳一側(cè)的頸部，確屬此病者，其鳴聲可減弱甚至消失。如系血管周?chē)哉?，再進(jìn)一步檢查頸部有無(wú)包塊、韌硬、壓痛…等等，必要時(shí)可借助于現(xiàn)代的各種檢查，達(dá)到確診目的。 【病機(jī)分析】屬血管本身性的，屬頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)的血管病變，包括顱內(nèi)和頸部的動(dòng)脈靜脈瘺和動(dòng)脈瘤。誠(chéng)如劉完素所謂：“隨其脈氣微甚而作諸聲也”。內(nèi)中除動(dòng)靜脈瘺以手術(shù)處置為宜之外，以中醫(yī)理論權(quán)衡，一為血虛、一為血瘀。屬周?chē)?/strong>的，血管本身無(wú)病，是它的周?chē)∽儯瑝浩妊?，使其正常循環(huán)受阻。我們?cè)趥?cè)臥時(shí)，偶爾也有“哧、哧”聲出現(xiàn)，為同一原理。主要為血管周?chē)∽儭?/p> 【辯證論治】診斷為血管本身病變之屬于血虛者，勢(shì)必結(jié)合全身情況才能下此結(jié)論。即明確診斷為血虛，當(dāng)然以補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)為事。以四物湯(熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎)為主方。屬瘀者，可用桃仁承氣湯(桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝)，亦可選用血府逐瘀湯(當(dāng)歸尾、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草)。 血管周?chē)∽兯抡撸星刑岣呔?，是否惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移。除此之外，不外乎淋巴組織，各種肌肉等炎癥所導(dǎo)致，那末危害性就輕得多了。但都屬于外科、耳鼻喉科的范疇，這里不作討論。 2．肌源性耳鳴 【臨床表現(xiàn)】患者一耳或雙耳聽(tīng)到不規(guī)則的“卡噠”聲，耳鳴聲似有前奏但并無(wú)規(guī)律。音調(diào)以低的居多，偶也有高的。音量不會(huì)太大。無(wú)全身癥狀，舌診、脈診，在辨證方面，很有參考價(jià)值。 【診斷要點(diǎn)】這種耳鳴的前奏常與軟腭痙攣性收縮同步。因之每當(dāng)耳鳴的同時(shí)，可見(jiàn)到軟腭肌的攣縮，必要時(shí)可用間接鼻咽鏡觀(guān)察。鐙骨肌或鼓膜張肌痙攣性收縮也可產(chǎn)生無(wú)節(jié)奏的“卡噠”聲。用聲阻抗儀進(jìn)行檢查，可以發(fā)現(xiàn)耳鳴的發(fā)生與中耳阻抗的改變是同步的。 【病機(jī)分析】腭肌痙攣是本癥最常見(jiàn)的原因，這些肌肉包括著腭帆掛肌、腭帆張肌、咽腭肌如咽鼓管咽肌。少數(shù)為鐙骨肌或鼓膜肌等。其所以引起痙攣，是失于營(yíng)血的濡養(yǎng)，當(dāng)然少數(shù)病例，因氣虛所致。 【辯證論治】在辨病的基礎(chǔ)上，更需要辨證。辨證的重點(diǎn)在于血虛還是氣虛，或者氣血雙虧，則自有常規(guī)，不作介紹。血虛治以補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，常用方為四物湯，唯必須參用山藥、白扁豆、肉蓯蓉等營(yíng)養(yǎng)肌肉的藥品，也可佐以活血之品如落得打、紅花、益母草等促使微循環(huán)改善的藥品。如需血?dú)怆p補(bǔ)的，用八珍湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎)，或十全大補(bǔ)湯(上方加黃芪、肉桂)。但營(yíng)養(yǎng)肌肉及活血之品，仍不能少。 3．咽鼓管異常開(kāi)放 【臨床表現(xiàn)】有低音調(diào)、大音量的呼嘯聲與呼吸同步的轟響，出現(xiàn)于耳中，有一側(cè)也有雙側(cè)的。自聲，在咀嚼、說(shuō)話(huà)、呼吸時(shí)更倍加嚴(yán)重。因之，在講話(huà)時(shí)感到耳內(nèi)似有“空谷傳聲”的回響，甚至感有氣源沖入鼓室。少數(shù)病例，可以影響聽(tīng)力或產(chǎn)生鈍痛。 有人認(rèn)為《嵩崖尊生書(shū)》卷六：“睡著如打戰(zhàn)鼓，如風(fēng)入耳”的描寫(xiě)，是為本病。但筆者不同意。因?yàn)楸静×硗庖粋€(gè)特點(diǎn)是坐位、立位時(shí)加重，平臥時(shí)減輕。 【診斷要點(diǎn)】除上述癥狀之外，檢查者可通過(guò)聽(tīng)診管在外耳道聽(tīng)到上述呼吸聲，并可觀(guān)察到鼓膜隨著呼吸而起伏。 【病機(jī)分析】大多為咽鼓管周?chē)窘M織消失，四面牽拉，使咽鼓管直徑擴(kuò)大，也有因周?chē)∪饩o張力減退，使咽鼓管開(kāi)口處開(kāi)放后無(wú)力關(guān)閉。少數(shù)為周?chē)M織疤痕形成，不論是咽部的放射、手術(shù)、炎癥或外傷，都可使該處組織僵化成疤痕，牽制之下咽鼓即失去常態(tài)。還有老年性的肌肉萎縮，事實(shí)上與上述的周?chē)∪饩o張力減退情況出于一轍。 平臥時(shí)，由于頭部血管充血，故使耳鳴減輕，起立后失去充血而加重。所以除疤瘡形成的屬于僵化之外，主要病機(jī)都是氣滯血瘀，組織失去營(yíng)養(yǎng)而然。 【辯證論治】治療大法，只有疏和氣血，培土以營(yíng)養(yǎng)肌肉，取方以天真丸(肉蓯蓉、山藥、天門(mén)冬，研細(xì)成粉，用瘦羊肉蒸爛作賦形劑，同時(shí)再加黃芪、紅人參、白術(shù)粉。杵成糯粉團(tuán)，制成綠豆大小丸藥)最為對(duì)證。如為疤瘡僵化者，在原方中加三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥。唯收效緩慢，丸藥應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)服毋輟。 4．顳頜關(guān)節(jié)病變 【臨床表現(xiàn)】在張口或閉口時(shí)，患者及旁人都能聽(tīng)到“卡噠”聲。其聲音調(diào)高，音量有大有小不定。無(wú)一切全身癥狀。舌診、脈診，無(wú)參考價(jià)值。 【診斷要點(diǎn)】診斷并不困難，只要明確地聽(tīng)到彈響出于關(guān)節(jié)的，即可作出診斷。 【病機(jī)分析】這是牙齒咬合不平衡，或顳頜關(guān)節(jié)炎所引起的傳播性耳鳴。一般情況下，實(shí)證大多為風(fēng)寒濕入侵關(guān)節(jié)所致，虛證為血不榮關(guān)節(jié)。更有為彈響關(guān)節(jié)，這是“不是毛病的毛病”的疾病，可予觀(guān)察，不必處理。 【辯證論治】除彈響關(guān)節(jié)不須治療外，最常用而少副作用的方劑，為獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活、桑寄生、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、川芎、肉桂、當(dāng)歸、熟地、白芍、茯苓、杜仲、牛膝、黨參、甘草)。筆者用時(shí)，常將細(xì)辛、肉桂、牛膝刪去，加油松節(jié)。血虛明顯者，加丹參、夜交藤。 二、妄聞型耳鳴 自《素問(wèn)》之脈解篇、六元正紀(jì)大論篇、至真要大論篇，《靈樞》之邪氣臟腑病形篇、經(jīng)筋篇、口問(wèn)篇、海論篇中的耳鳴，《靈樞·口問(wèn)篇》的“耳為之鳴”，《靈樞·決氣篇》的“耳數(shù)鳴”起，到今天所有中醫(yī)文獻(xiàn)中的耳鳴，都是在討論這個(gè)“妄聞”的耳鳴。它是病人在耳中甚至擴(kuò)散到頭顱里的一種聲音感覺(jué)，但外界并無(wú)相應(yīng)的聲源存在，事實(shí)上他所聞到的聲音，都是幻聽(tīng)幻象，是典型的妄聞。 正常人在特殊條件下也可出現(xiàn)耳鳴，如在夜深沉靜里，只要你凝神意到，誰(shuí)都會(huì)有不同程度的耳鳴出現(xiàn)。同時(shí)真正有病而耳鳴輕微者，也能被外在環(huán)境中的噪音掩蔽，不知不覺(jué)中耳鳴似乎消失了。 對(duì)耳鳴的音調(diào)，古代文獻(xiàn)有許多記載，音調(diào)高低等這一點(diǎn)，正是中醫(yī)對(duì)耳鳴辨證的一個(gè)重點(diǎn)。張景岳認(rèn)為“凡暴鳴聲大者多實(shí)，漸鳴聲細(xì)者多虛”(見(jiàn)《醫(yī)述·雜證匯參·耳》)，確是大有指導(dǎo)意義之言。但十分可惜，怎樣是“大”、怎樣是“細(xì)”？張氏沒(méi)有指出。因?yàn)榇笮?、長(zhǎng)短、粗細(xì)、佳劣，僅僅是一個(gè)相對(duì)而言的概念詞，根本就沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。而且鳴聲2字也籠統(tǒng)得很，因?yàn)槊恳粋€(gè)聲音，都內(nèi)含著音調(diào)、音量、音色…等等，沒(méi)有指出哪一個(gè)，所以還是沒(méi)有給后人以權(quán)衡尺寸。毋怪乎后人對(duì)這一點(diǎn)都沒(méi)有好好注意及之。 我們要知道，耳鳴之聲，僅僅為音調(diào)與音量二者組成，在辨證所用以作指導(dǎo)者，唯有音調(diào)。音量參考價(jià)值不大，但不是說(shuō)沒(méi)有。所以張氏的“大”，是指音調(diào)的高亢，“細(xì)”是指音調(diào)的低沉。因之可以這樣說(shuō)：音調(diào)高的的實(shí)證、低的是虛證。臨床家必然提出了一個(gè)問(wèn)題，“現(xiàn)在臨床上，高音調(diào)的多于低音調(diào)，難道耳鳴癥，實(shí)證的多嗎”？可以毫不遲疑地回答“是的”，本來(lái)耳鳴癥實(shí)證多于虛證，所以濫用六味地黃、左歸、左慈者，因?yàn)樘搶?shí)未分而跡近錯(cuò)誤診斷?？傊?，耳鳴的憑音調(diào)作診斷指導(dǎo)，比其它四診，更有其可靠性。 【臨床癥狀】常有不同程度的幻響，輕者僅在極靜環(huán)境里或平心靜氣時(shí)才能聽(tīng)到。所以一般患者主訴，大多以夜間為最明顯，故《世醫(yī)得效方·耳病》強(qiáng)調(diào)“夜間睡著，如打戰(zhàn)鼓”。嚴(yán)重的，轟轟作響，甚至日夜大聲?shū)Q嘯，終日不寧，異常痛苦，誠(chéng)如《張氏醫(yī)通·七竅門(mén)下·耳》所謂“無(wú)休止時(shí)，妨害耳聞”。 【診斷要點(diǎn)】一般概念，認(rèn)為只要在沒(méi)有外來(lái)聲源的情況下而產(chǎn)生各種聲音都可稱(chēng)為耳鳴。但嚴(yán)格地說(shuō)起來(lái)，更要排除各種耳病如耵聹栓塞、外耳道及中耳的各種炎癥病變，才能稱(chēng)為耳鳴。再確切的，排除了“非妄聞也”的耳鳴，才可稱(chēng)為妄聞性耳鳴。 【病機(jī)分析】耳為宗氣所聚之處，還要得血而能聽(tīng)，可知耳能執(zhí)行其功能與保持良好狀態(tài)的正常健康，無(wú)法離開(kāi)氣血。心寄竅于耳，肝膽之絡(luò)附耳，脾胃一虛，五官皆病，肺穴籠蔥在耳中，腎開(kāi)竅于耳，可知五臟都與耳有直接的關(guān)系。所以五臟之內(nèi)傷，耳病虛證；外來(lái)的外傷，耳病實(shí)證。茲詳述之： 1．六淫外感。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火謂之六氣，是天地四時(shí)自然變化的生氣，宇宙間一切生物，都賴(lài)之以成長(zhǎng)生息。但過(guò)盛之后，轉(zhuǎn)為六淫，即就對(duì)一切生物有其危害性了。一般急發(fā)性的以六淫外感為多，也即外因。 2．痰濁上蒙。痰之為患，不論外因與內(nèi)傷，根本上沒(méi)有痰之一物，只有通過(guò)了內(nèi)因的七情汩亂，臟氣不行，致津液取津，濁化為痰。外感六淫侵犯，玄腑不通，當(dāng)汗不泄，蓄而為痰；不內(nèi)外因則飲食不調(diào)，嗜欲無(wú)度，叫呼勞累，運(yùn)動(dòng)失宜，津液不行，聚而為痰。這三者所致，因固不同，為病相似。痰既形成，再經(jīng)郁滯，于是化火為崇，痰本為火之標(biāo)，火本是痰之本，以常而言，火可化痰，在某種情況下痰也能化火，在兩者相因?yàn)楣?，?shì)必上壅。《濟(jì)生方·痰飲》謂：“人身無(wú)倒上之痰，天下無(wú)逆行之水”，所以沒(méi)有火的威逼，痰是不會(huì)上壅阻津而蒙蔽清竅的。只要痰火結(jié)合，則一如《明醫(yī)雜著·痰飲》所謂：“隨氣升降，遍身上下，無(wú)處不到”，上蒙清竅，則為耳鳴。 3．肝膽火旺?！案螢閷④娭佟?，故稟性剛勁善怒。幸而它更具備了升發(fā)的功能來(lái)取得“條達(dá)”以調(diào)節(jié)。但在情緒上的激動(dòng)、忿怒、憂(yōu)郁等情況下，則即失去其條達(dá)的作用而肝火上亢了。肝膽之絡(luò)附耳，因之首當(dāng)其沖。 4．心火上熾。心居丙丁離位，所以心之有火，理所當(dāng)然?！夺t(yī)學(xué)源流論·面部·耳》認(rèn)為“蓋心所火，而位居于上，又純陽(yáng)而為一身之主”，所以在正常情況下，這種火是生命的動(dòng)力。但一旦有余妄動(dòng)，動(dòng)則起火，火盛則毀傷正氣。心寄竅于耳，腎開(kāi)竅于耳，兩者雖然“寄”、“開(kāi)”的不同，但都同體于耳。心主君火，腎寓相火，君火一熾，必然禍延相火。君相同焚，頭面諸竅首蒙其害，除心苗之舌以外，唯有兩耳。 5．瘀滯清竅。血一離經(jīng)，即為瘀血，它與周?chē)鸂I(yíng)血早已睽絕不合?！堆C論·瘀血》認(rèn)為瘀血無(wú)處不到，所到之處，就可以把該處的正常功能破壞而代之以該臟腑、該器官所特有的病痛。耳稱(chēng)聽(tīng)宮，所以瘀滯病至，非聽(tīng)力障礙之聾，即妄聞聽(tīng)之鳴了。 6．腎陽(yáng)不足。溫養(yǎng)全身組織臟腑、百骸五官，維持生理功能和固衛(wèi)體表的作用，完全依賴(lài)于陽(yáng)氣。陽(yáng)氣充于周身，因散布部位不同，其作用和名稱(chēng)亦各異，但是最最主要的是陽(yáng)氣之元---腎陽(yáng)，故而也稱(chēng)元陽(yáng)。一旦腎陽(yáng)告匱，則全身陰霾籠罩，百病叢生了。故《東醫(yī)寶鑒·外形篇》謂：“耳目受陽(yáng)氣以聰明”。所以腎陽(yáng)不足，陽(yáng)光不能溫煦臟腑，火威不能上榮于竅，更談不到澤及耳目。 7．腎虛精脫。腎開(kāi)竅于耳，經(jīng)隸水臟，低音調(diào)的耳聾，基本上都是虛證。正因?yàn)椤鹅`樞·決氣篇》最早指出“精脫者，耳聾”、“液脫者，腦髓消，耳數(shù)鳴”。還有《靈樞·口問(wèn)篇》：“上氣不足，耳為之苦鳴”?！鹅`樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。以及《諸病源候論·耳病諸候》的耳鳴，一面倒地皆認(rèn)為屬虛、無(wú)一言涉實(shí)。終于造成后世“耳鳴---腎虛”、“腎虛---耳鳴”形影相隨概念的流弊。當(dāng)然，筆者并不否認(rèn)耳鳴有腎虛證，但堅(jiān)決反對(duì)把耳鳴癥認(rèn)為全屬腎虛?！稄堩睬噌t(yī)案耳鳴》沈某一例的“耳鳴失聰，脈弦尺虛，此腎水空虛，木失涵養(yǎng)，…”的論說(shuō)，還是十分合理的，臨床上事實(shí)證明，也的確如此。 8．中氣不足。中氣不足，意味著等同于脾土衰弱。人，主要有賴(lài)于脾胃功能的健全，以保證長(zhǎng)生、發(fā)育及生存的需要，而其中更主要的是脾，因?yàn)轱嬍车木⑹强科⒌南詹⑤斔偷饺梭w各個(gè)器官中去，使之獲得營(yíng)養(yǎng)。而且這種將精微、津液上輸于肺，再轉(zhuǎn)布于其它器官而化生氣血，營(yíng)養(yǎng)機(jī)體的脾氣，就是“升清”的作用。同時(shí)頭面諸竅，長(zhǎng)期保持“空”與“清”的狀態(tài)者，也完全依賴(lài)這種來(lái)源于脾氣的清陽(yáng)之氣，一旦脾氣不升，則清陽(yáng)難舉，濁陰馬上可以乘虛而僭居頭面，于是“空清”之竅不空不清而蔽塞，表現(xiàn)于耳者，非聾即鳴了。《成方切用·補(bǔ)中益氣湯》謂：“傷其脾胃，則眾體無(wú)以稟氣而皆病矣。陽(yáng)氣下陷，則陰火上乘”，就是說(shuō)明這個(gè)機(jī)制。這里的“運(yùn)化”和“升清”兩者俱備。因之不論李東垣的《脾胃論》或趙養(yǎng)葵的《醫(yī)貫》，都闡明或發(fā)揮了這個(gè)論點(diǎn)。 9．營(yíng)血虛損?！鹅`樞·決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，所以得知它是由營(yíng)氣轉(zhuǎn)化而來(lái)，循行于經(jīng)脈之中，營(yíng)養(yǎng)全身臟器組織。又如目之能視，掌指的握攝活動(dòng)，皮膚面感覺(jué)，耳的聽(tīng)覺(jué)均有血的濡養(yǎng)。一旦血液虛損枯竭，在耳者勢(shì)必非聾即鳴。 【辯證論治】 1．六淫外感。發(fā)病急驟，大多為急性。一般為在流感、腮腺炎、帶狀皰疹等急性傳染病的同時(shí)或后期發(fā)作。也有由于感寒受冷當(dāng)風(fēng)而致者，鳴聲為高音調(diào)、大音量，自聲增強(qiáng)，耳內(nèi)常有悶脹及阻塞感，還可伴有聽(tīng)力障礙。局檢：鼓膜正常或稍有下陷，耳咽管常有堵塞情況。音叉測(cè)驗(yàn)，可伴有導(dǎo)音性聾。至于進(jìn)一步區(qū)別六淫的鑒別，則參考脈舌及全身表現(xiàn)為重要依據(jù)。全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱重、惡寒輕，甚至不惡寒，咽痛目赤、口渴、大便偏干、舌苔微黃，邊尖紅，脈浮數(shù)或洪大者，偏于風(fēng)熱，可用辛涼解表法，常用方有桑菊飲(桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、蘆根、甘草)，或銀翹散(銀花、連翹、大力子、淡豆豉、薄荷、荊芥、桔梗、竹葉、蘆根、甘草)。全身癥狀表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛，筋骨關(guān)節(jié)酸，鼻塞流涕，發(fā)音重濁，舌苔薄白，脈浮緊等，偏于風(fēng)寒?？捎?strong>香蘇飲 2．痰濁上蒙。病程有短有長(zhǎng)，短者數(shù)天，長(zhǎng)者也可論年論月。一般規(guī)律，鳴聲高音調(diào)的都屬實(shí)證，低音調(diào)者都屬虛證，但痰濁之癥，縱使實(shí)證，音調(diào)也是低而不高，除非痰火之痰才有高音調(diào)出現(xiàn)。一般痰濁證，全身癥狀無(wú)急性病態(tài)，僅僅慢性的可能出現(xiàn)頭腦沉重昏昏，胸膺失暢，舌苔滑潤(rùn)，或膩苔，舌體淡白，脈多軟而澀。局檢：鼓膜渾濁，其渾濁程度往往依據(jù)病程的長(zhǎng)短而各異，當(dāng)然愈長(zhǎng)者愈明顯。嚴(yán)重的常可使光椎消失，標(biāo)志不清。測(cè)聽(tīng)為混合性聾。 痰證盡管各類(lèi)很多，但耳鳴痰證，僅有濕痰與痰火2種，屬痰濕者常用化濕消痰法，常用方有二陳湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草)，溫膽湯(二陳加枳實(shí)、竹茹、生姜、大棗)，導(dǎo)痰湯(二陳加膽星、生姜)。為了加強(qiáng)藥力可佐以三子(萊菔子、白芥子、蘇子)。屬痰火者，音調(diào)高而音量也大，多見(jiàn)于高血壓者，嚴(yán)重的往往并發(fā)妄聞的耳鳴。其全身癥狀，有面紅目赤，善怒，舌邊紅，脈弦等，應(yīng)取清火化痰法，常用方有清氣化痰丸(杏仁、瓜蔞、枳實(shí)、半夏、膽星、陳皮、茯苓、黃芩，姜汁和丸)。 虛證，六君子湯(黨參、白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、甘草)。 3．肝膽火旺。鳴聲高亢異常，可使患者心煩失安，常為陣變性或一陣低些一陣特別高亢。所以病人往往感到這種耳鳴比耳聾更苦痛。全身癥狀為頭痛頭脹，頭昏眩暈，口苦，面紅目赤，血壓增高。舌苔薄，也可能薄黃苔，質(zhì)紅或尖邊紅。脈弦、硬、有力。局檢：鼓膜正常，少數(shù)乳突壓痛。治療以清肝膽郁火為主，但其中還有2法：其一，苦寒直折，使炎炎之火一挫而清，代表方為龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、山梔、柴胡、生地、澤瀉、車(chē)前子、木通、當(dāng)歸)，或梔子清肝湯(山梔、柴胡、白芍、當(dāng)歸、川芎、生石膏、丹皮、大力子、黃芩、黃連、甘草)之類(lèi)。其二，肝膽之火，跡近龍雷，不能直折，否則“徒用瀉火之湯，則膽汁愈干，膽火益熾，火借風(fēng)威，愈肆焚燒而耳病轉(zhuǎn)甚矣”(引《百病辨證錄·耳痛門(mén)》)，所以應(yīng)用滋陰潛陽(yáng)一法，代表方有杞菊地黃湯(枸杞子、菊花、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓)，或丹梔逍遙散(柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草、煨姜、丹皮、山梔)之類(lèi)。 4．心火內(nèi)熾。病以急性的為多，當(dāng)然也有慢性的，鳴聲音調(diào)高亢，音量不一定，常常與口瘡并發(fā)。舌少苔，光紅，脈數(shù)。局檢：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。熱者清之，用清瀉法。代表方有重證的瀉心湯(黃連、黃芩、大黃)，輕證的導(dǎo)赤散(生地、木通、甘草、竹葉)。 5．瘀滯清竅。本病在臨床上可有2種截然不同的類(lèi)型：其一，為爆炸性耳聾的伴發(fā)耳鳴，得病于受到強(qiáng)烈的聲響或頭部受震之后，所以鳴聲特別強(qiáng)烈而音調(diào)特高。也有在高分貝噪音中工作或生活所引起。檢查：鼓膜正常。其二，發(fā)作于不知不覺(jué)中，往往病人難以主訴出起病原因及時(shí)日。檢查：鼓膜可有內(nèi)陷現(xiàn)象。此二者，都沒(méi)有全身癥狀，不太反映于舌診、脈診。少數(shù)舌有紫氣及舌底靜脈郁血。 唐容川強(qiáng)調(diào)“故凡血證，總以去瘀為要”(見(jiàn)《血證論·瘀血》)，因之應(yīng)取活血化瘀法。常用代表方為通竅活血湯(桃仁、紅花、赤芍、川芎、生姜、紅棗、老蔥、黃酒)，嚴(yán)重的可用干氏三甲散(炮山甲、鱉甲、土鱉蟲(chóng)、蟬衣、紅茶、桃仁、澤蘭葉、沒(méi)藥、落得打)。 6．腎陽(yáng)不足。鳴聲音調(diào)低沉，音量較大，全身癥狀以肢體得不到陽(yáng)氣的溫煦及衛(wèi)氣失去固表的能力，所以形寒肢冷，容易感冒，面色白，夜尿頻繁。陽(yáng)氣一虛，精氣不充。骨與腦髓失其溫養(yǎng)，故而腰膝酸軟，舌質(zhì)淡白而瘦，脈沉遲微弱。腎中真陽(yáng)不足，必須益腎溫陽(yáng)?！冻煞奖阕x補(bǔ)養(yǎng)之劑》的“溫腎中之少火，以御陰邪”即指此而言。常用代表方有桂附八味丸(附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮)，或左歸丸(熟地、山萸肉、山藥、枸杞子、杜仲、肉桂、附子、甘草)之類(lèi)。重證可用肉蓯蓉丸(肉蓯蓉、菟絲子、山萸肉、人參、茯苓、肉桂、熟地、黃芪、附子、澤瀉、白芍、羊腎)。 7．腎虛精脫。無(wú)獨(dú)有偶，實(shí)證俱為高音調(diào)，唯某些痰證出現(xiàn)低沉者，虛證俱為低音調(diào)，唯腎虛精脫者可以出現(xiàn)較高音調(diào)。所以本證特點(diǎn)為鳴聲細(xì)小，音調(diào)較高，延綿不絕于耳，有時(shí)也可以因外來(lái)的噪音而掩蓋去較輕的鳴聲。這與實(shí)證恰恰相反，實(shí)證則往往因外來(lái)的噪音而增加其耳鳴聲，甚至煩躁倍加。全身癥狀，也是本型耳鳴診斷的重要依據(jù)，大多表現(xiàn)為頭暈、健忘，兩頰緋紅，手足心灼熱。男易遺精早泄，女多經(jīng)閉不孕。舌苔薄而干，質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。局檢：嚴(yán)重的鼓膜有萎縮現(xiàn)象---菲薄?，F(xiàn)在習(xí)慣上，一見(jiàn)耳鳴即第一個(gè)考慮的就是腎虛，所以似乎六味地黃成為必用的常規(guī)方。其實(shí)事實(shí)上該型的耳鳴，在臨床上占數(shù)不多，只有老年者，才是十分之八九(本人為高音蟬鳴，音量小，白天亦可聞之，歷時(shí)近3年矣。曾按腎陽(yáng)不足因手腳、后背畏寒>、方用四逆湯，中氣不足因舌有齒痕、大便不成形>、方用附子理中湯，血瘀因舌質(zhì)偏暗>、方用血府逐瘀湯等多方治療無(wú)效此方用后感覺(jué)音源從耳道外移，其它無(wú)變化>?？吹酱颂?，病因?qū)倌I虛精脫者可能性較大，除曾有健忘外無(wú)其它全身癥狀)。 如其確屬此證，當(dāng)然取滋陰益腎法，常用代表方有六味地黃湯(見(jiàn)前)、左歸飲(熟地、山萸肉、山藥、茯苓、枸杞子、甘草)之類(lèi)，大補(bǔ)陰丸(熟地、龜板、知母、川柏、豬脊髓蒸熟為丸)也為醫(yī)家所樂(lè)用。他如左慈丸(六味地黃丸加磁石、五味子)，磁朱丸(磁石、朱砂、神曲)，也有一定療效。 8．中氣不足。它的發(fā)病緩慢，大多在不知不覺(jué)中發(fā)現(xiàn)。鳴聲音量較大而音調(diào)極低，在疲勞后及腹饑時(shí)更明顯。全身病狀為精神倦怠，四肢無(wú)力，脾胃功能衰退，運(yùn)化失健，甚至食后脘胃不舒，大便偏稀，面色不華，脈大而濡軟，舌質(zhì)嫩胖淡白，甚至邊有齒痕。局檢：鼓膜大多下陷。治法當(dāng)然是補(bǔ)脾健土，升陽(yáng)益氣。常用代表方為補(bǔ)中益氣湯(升麻、柴胡、黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、甘草)。此外四君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)，參苓白術(shù)散(四君子湯加山藥、白扁豆、米仁、砂仁、蓮肉、桔梗、大棗)等也是常用之方，但必須借重升麻、柴胡、葛根等升提藥物。當(dāng)然對(duì)患者有高血壓病者，升提藥應(yīng)予審慎。 9．營(yíng)血虛損。鳴聲常為時(shí)輕時(shí)重，全身癥狀自有其血虛者的特征，如頭暈眼花，手足麻木，視力疲勞，女子更有行經(jīng)量少，愆期或經(jīng)閉。舌質(zhì)淡而瘦，面唇蒼白，脈細(xì)無(wú)力。既然由于血虛，當(dāng)然亟需養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)血。常用方有四物湯(熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍)，歸脾湯(四君子湯加黃芪、木香、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、生姜、大棗)之類(lèi)。 --干祖望(1912年生，上海人。南京中醫(yī)學(xué)院教授、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。主要著作有《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》等)。 摘自《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-何紹奇》為已知最權(quán)威、最全面的耳鳴辨治論著 |
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