惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴造血組織的實(shí)體瘤，在我國居惡性腫瘤的第11～13位，近年來其新發(fā)病例逐年上升，其發(fā)病率城市高于農(nóng)村，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見，在兒童及嬰幼兒中亦較多見，男多于女（男女之比為2∶1）。本病分為霍奇金病（HD）和非霍奇金?。∟HL）兩大類。其病因迄今尚未明了，目前已證明與病毒感染、細(xì)胞免疫缺陷、電離輻射、遺傳因素、細(xì)菌感染、基因突變等有關(guān)。本病在中醫(yī)屬于“石疽”、“痰核”、“惡核”、“陰疽”等范疇。

【診斷要點(diǎn)】

1．癥狀與體征

（1）淋巴結(jié)腫大：是本病的特征，淺表淋巴結(jié)進(jìn)行性無痛性腫大，尤其以頸部淋巴結(jié)多見，腋下次之，鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示已發(fā)生轉(zhuǎn)移。腫大的淋巴結(jié)大小不一，不對稱，中等硬度，但堅(jiān)韌，早期一般與皮膚不粘連，可活動(dòng)，較豐滿而有彈性，晚期淋巴結(jié)互相融合成較大腫塊，與皮膚粘連，侵犯皮膚可潰破，如淋巴結(jié)迅速增大，神經(jīng)受累可引起疼痛。深部淋巴結(jié)受累則以縱隔、肺和腸系膜淋巴結(jié)為常見。少數(shù)患者特別是非霍奇金病僅有深部淋巴結(jié)腫大，而淺表淋巴結(jié)并不腫大。

（2）胃腸道癥狀：淋巴結(jié)以外的淋巴組織發(fā)生淋巴瘤，以胃腸道癥狀為多見，有食欲減退、腹痛、腹瀉、腫塊、出血和腸梗阻等。

（3）肝脾腫大：肝實(shí)質(zhì)被侵犯，可致肝脾腫大，肝區(qū)疼痛和壓痛；脾腫大多為腹部淋巴結(jié)病灶經(jīng)淋巴管擴(kuò)散浸潤而形成，霍奇金病早期脾腫大不常見，但隨病情發(fā)展而增多，非霍奇金病的脾腫大僅見于晚期。

（4）全身癥狀（亦稱B癥狀）：癥狀出現(xiàn)的早晚和輕重，可說明病情發(fā)展和預(yù)后好壞。

①早期發(fā)熱：霍奇金病約占30%～50%，非霍奇金病多在病變廣泛時(shí)才發(fā)熱。熱型不規(guī)則。

②皮膚瘙癢：是霍奇金病較特異性表現(xiàn)，全身瘙癢多發(fā)生于縱隔或腹部有病變者，局限性瘙癢多發(fā)生于病變淋巴結(jié)引流的區(qū)域。

③乙醇疼痛：約有17%～20%霍奇金病，在飲酒20分鐘后，病變局部發(fā)生疼痛。乙醇疼痛可先于其他癥狀和X線表現(xiàn)。

2．輔助檢查

（1）病理檢查：針吸活檢簡便易行，雖有一定診斷價(jià)值，但病理分類困難；切取活檢是確定惡性淋巴瘤診斷的重要依據(jù)；必要時(shí)行骨髓、肝、脾穿刺活檢，剖腹探查；也可從痰液、胸水、腹水中查惡性淋巴瘤細(xì)胞，病理切片檢查發(fā)現(xiàn)R－S細(xì)胞是HD主要診斷依據(jù)。

（2）X線檢查：對縱隔、肺、骨等處病變可攝片檢查，對食管、胃腸道及腎盂等處病變可造影檢查。HD無肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)較少見肺侵犯，如肺門或縱隔淋巴結(jié)侵犯時(shí)，全肺斷層攝影約有3．5%肺實(shí)質(zhì)侵犯，NHL　15%～25%有縱隔淋巴結(jié)腫大，3%～6%有肺實(shí)質(zhì)侵犯，8%～10%有胸水。

（3）CT檢查：可行胸部CT掃描，一般以1．5厘米作淋巴結(jié)是否增大的界限，如發(fā)現(xiàn)許多較小的淋巴結(jié)密集應(yīng)考慮為異常。

（4）B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的范圍、性質(zhì)及與周圍臟器的關(guān)系。能發(fā)現(xiàn)直徑＞2厘米的淋巴結(jié)，但無法鑒別其是否腫瘤侵犯、反應(yīng)性增生或慢性炎癥。可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大及肝脾中明顯的腫瘤結(jié)節(jié)。

（5）淋巴造影：行雙側(cè)下肢淋巴造影，了解盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)侵犯情況。主要用于惡性淋巴瘤的分期，判斷放射治療的療效，發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)。

（6）內(nèi)鏡檢查：對食管、胃腸道、肺門及膀胱等惡性淋巴瘤的診斷具有重要意義。

（7）ECT：放射性核素骨掃描可顯示全身是否有骨病變，較X線攝片檢查敏感。

（8）剖腹探查：采取分期剖腹探查，包括肝邊緣楔形切取活檢、肝深部針吸活檢、骨髓活檢、脾切除術(shù)，并了解脾臟受累情況及主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈、脾門可疑淋巴結(jié)活檢。剖腹探查僅在探查結(jié)果會(huì)改變治療計(jì)劃時(shí)方可施行。

（9）實(shí)驗(yàn)室檢查

①流式細(xì)胞術(shù)檢查：流式細(xì)胞儀分析術(shù)（FCM）可早期診斷淋巴瘤。

②IgG、IgA：惡性淋巴瘤早期輕度增高。

③OT試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：惡性淋巴瘤患者均低于正常。

④嗜酸細(xì)胞：可增高。

⑤貧血、血沉增快：晚期惡性淋巴瘤可發(fā)生。

⑥堿性磷酸酶：肝和（或）骨侵犯時(shí)可增高。

⑦R－S細(xì)胞：偶可在周圍血片及骨髓中發(fā)現(xiàn)此細(xì)胞。

【臨床分期】

根據(jù)淋巴瘤病變范圍不同，將其分為四期，可作為選擇治療方案及估計(jì)預(yù)后的依據(jù)。

Ⅰ期　病變僅限于一個(gè)解剖部位或相鄰的兩個(gè)部位，但均于橫膈的同一側(cè)。

Ⅱ期　病變已累及兩個(gè)或更多的解剖部位，但均位于橫膈的同一側(cè)。

Ⅲ期　橫膈上已有病變（不包括脾累及）。

Ⅳ期　病變累及骨髓、肝、骨骼、肺、胃腸道、皮膚、腎臟或其他組織和器官。

【臨床分組】

所有臨床分期的各期可按患者有無全身癥狀（主要系指發(fā)熱、體重減輕和盜汗等）分為A和B二組。

A組　沒有全身癥狀。

B組　有全身癥狀。

【治療】

       一、西醫(yī)治療

1．放射治療　是重要的治療措施之一。適用于Ⅰ、Ⅱ期患者?；羝娼鸩≌丈浞秶鸀椴≡顓^(qū)域及亞臨床病灶區(qū)域；非霍奇金病僅將原發(fā)灶照射野稍增寬，而不作大面積的預(yù)防照射，再加照一個(gè)附件淋巴引流區(qū)。劑量要求在3～4周內(nèi)達(dá)到3　000～4　000拉德（rad），并繼續(xù)進(jìn)行化療，特別是Ⅱ期尤為重要。

2．化學(xué)治療　是惡性淋巴瘤的重要治療措施之一。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者。多采用多療程足劑量的聯(lián)合化療。

（1）霍奇金病的化療

①M(fèi)OPP方案：HN2（氮芥）6毫克／平方米，靜注，第1、8日；VCR　1．0～1．4毫克／平方米，靜注，第1、8日；PCB（甲基芐肼）100毫克／平方米，口服，第1～14日；PDN（潑尼松）40毫克／平方米，第1～14日，口服。28日為1周期，常用6個(gè)周期或完全緩解后再用2個(gè)周期。PDN僅在第1、4周期給予。

②COPP方案：將MOPP方案中HN2改為CTX　400毫克，靜注，余同MOPP方案。

③ABVD方案：ADM　25毫克／平方米，靜注，第1、15日；BLM（博萊霉素）10毫克／平方米，靜注，第1、15日；VLB（長春花堿）6毫克／平方米，靜注，第1、15日；DTIC（達(dá)卡巴嗪氮烯咪胺）375毫克／平方米，靜注，第1、15日。28日為1周期，預(yù)后差者每4周交替使用ABVD和MOPP方案有效。

如首次治療后不能完全緩解或完全緩解后又復(fù)發(fā)者，其補(bǔ)救治療原則為：完全緩解12個(gè)月以后復(fù)發(fā)者，一般應(yīng)重復(fù)原治療方案。如失敗應(yīng)換第二線方案；治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)應(yīng)換第二線方線。首先采用MOPP與ABVD方案互換，如兩方案治療無效可選下二線方案。

④BCAV方案：BLM　5毫克／平方米，靜注，第1、28、35日；CCNW（羅氮芥）100毫克／平方米，口服，第1日；ADM　60毫克／平方米，靜注，第1日；VLB　50毫克／平方米，靜注，第1日。第6周重復(fù)1次，共9周期。

⑤CVB方案：CCNW　100毫克／平方米，口服，第1日；VLB　6毫克／平方米，靜注，第1、8日；BLM　5毫克／平方米，口服，第1、8日。

（2）非霍奇金病淋巴瘤的化療：其療效不及霍奇金病，低度惡性的非霍奇金病，在我國較少見，病程緩慢，僅能治愈部分病例，中、高度惡性的非霍奇金病，對化療較敏感，多采用強(qiáng)烈聯(lián)合化療。

①CVP方案：CTX　400毫克／平方米，口服，第1～5日；VCR 1．4毫克／平方米，靜注，第1日；PDN　100毫克／平方米，口服，第1～5日。每21日重復(fù)1次。

②COP方案：CTX　800毫克／平方米，靜注，第1日；VCR　2毫克／平方米，靜注，第1日；PDN　60毫克／平方米，口服，第1～5日。14天為1個(gè)療程。用于低度或中度惡性淋巴瘤。

③C－MOPP方案：CTX　650毫克／平方米，靜注，第1、8日；VCR　1．4毫克／平方米，靜注，第1、8日；PDN　100毫克／平方米，口服，第1～14日；PDN　40毫克／平方米，口服，第1～14日。28日為1周期。PDN僅于第1、4天周期給予。適用中度惡性淋巴瘤。

④CHOP方案：CTX　750毫克／平方米，靜注，第1日；ADM 50毫克／平方米，靜注，第1日；VCR　1．4毫克／平方米，靜注，第1日；PDN　100毫克／平方米，口服，第1～5日。14～21天為1個(gè)療程。用于高度惡性淋巴瘤。

⑤BACOP方案：BLM　5毫克／平方米，口服，第15～22天；ADM　25毫克／平方米，靜注，第1、8日；CTX　650毫克／平方米，靜注，第1、8天；VCR　1．4毫克／平方米，靜注，第1、8天；PDN　60毫克／平方米，口服，第15～29天。1個(gè)月為1周期。用于高度惡性淋巴瘤。

3．手術(shù)治療　僅限于原發(fā)于胃、小腸、乳腺、甲狀腺等部位的局限性病灶及活組織檢查。

       二、中醫(yī)治療

（一）病因病機(jī)

系因邪毒內(nèi)結(jié)，風(fēng)熱血燥，寒痰凝滯，憂思喜怒，肝郁氣結(jié)，化熱化火，氣滯血瘀，積而成結(jié)。

（二）辨證施治

1．邪熱內(nèi)盛型　發(fā)熱起伏，持續(xù)或周期性，頸面部腫脹伴有腫物，皮色如常，按之堅(jiān)實(shí)，自汗盜汗，形體漸瘦，心煩少寐，舌質(zhì)紅絳，舌質(zhì)薄黃，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，疏風(fēng)消腫。方選：

普濟(jì)消毒飲加減：板藍(lán)根30克，野菊花30克，紫花地丁30克，黃芩10克，黃連6克，連翹10克，柴胡6克，升麻15克，玄參15克，陳皮6克，甘草5克。

2．痰毒蘊(yùn)結(jié)型　咳嗽痰多，氣逆胸悶，頸部、腋部、腹股溝等處痰核逐漸蔓延及進(jìn)行性增大，可融合成塊，舌質(zhì)淡，苔膩或白滑，脈弦滑或滑數(shù)。治宜化痰軟堅(jiān)，解毒消腫。方選：

海藻玉壺湯加減：昆布30克，海藻30克，海帶30克，黃藥子30克，貓爪草30克，蛇六谷30克（先煎1小時(shí)），夏枯草15克，山慈菇15克，連翹12克，象貝母12克，姜半夏9克，陳皮6克。

3．肝脾血瘀型　納呆消瘦，頸有痰核，雙脅下脹滿而堅(jiān)，甚則脅滿腹痛，按之有塊，面色晦黯，大便干結(jié)，舌紅或有瘀斑，苔膩或薄白，脈細(xì)弦澀。治宜化瘀軟堅(jiān)，解毒軟堅(jiān)。方選：

膈下逐瘀湯加減：丹參30克，桃仁15克，紅花10克，當(dāng)歸15克，赤芍15克，白芍15克，五靈脂15克，烏藥10克，夏枯草30克，沒藥10克，制香附15克，玄胡索15克。

（三）中西結(jié)合

1．分四型施治加放療

處方

（1）痰熱互結(jié)型：野菊花30克，蒲公英30克，紫花地丁30克，半枝蓮30克，白花蛇舌草30克，魚腥草30克，土茯苓30克，夏枯草30克，法半夏9克，膽南星9克，生山梔子9克，金銀花15克，赤芍15克，竹茹15克。

（2）痰濁凝聚型：昆布30克，海藻30克，夏枯草30克，白花蛇舌草30克，海蛤殼30克（先煎），牡蠣30克（先煎），懷山藥30克，浙貝母30克，白術(shù)15克，茯苓15克，僵蠶15克，陳皮10克，法半夏9克。

（3）氣滯血瘀型：當(dāng)歸30克，桃仁15克，紅花10克，川芎15克，丹參30克，莪術(shù)30克，炮山甲15克（先煎），生地黃15克，丹皮15克，三棱15克，柴胡10克，烏藥15克，制香附15克。

（4）氣血兩虛型：藥用黨參30克，黃芪30克，當(dāng)歸30克，熟地黃30克，枸杞子30克，制首烏30克，白芍30克，雞血藤30克，白術(shù)15克，茯苓10克，川芎10克，炙甘草10克，黃精30克，山藥30克。

用法　每日1劑，水煎服。連用16劑以上；并聯(lián)合應(yīng)用放射療法。

療效　共治43例，完全緩解18例，部分緩解21例，穩(wěn)定4例，平均生存期34．84±28個(gè)月。

2．分二型施治加化療加放療

處方

（1）寒痰凝滯型：方用甘草干姜茯苓白術(shù)湯合二陳湯加減，干姜6克，甘草6克，茯苓12克，姜半夏12克，天竺黃12克，皂角刺12克，白術(shù)9克，橘絡(luò)9克，象貝母9克，白芥子9克，夏枯草30克，白花蛇舌草30克，全瓜蔞15克。

（2）陰虛火旺型：方用大補(bǔ)陰丸合消瘰丸加減，黃柏10克，知母10克，玄參12克，象貝母15克，枸杞子15克，熟地黃15克，炙龜板15克（先煎），制首烏15克，三棱15克，生牡蠣30克（先煎），白花蛇舌草30克。

加減　隨癥加減。

用法　每日1劑，水煎服。并用COPP、CHOP、PromACE／cytaBOM方案化療，用60Co放療。

療效　共治34例，完全緩解13例，部分緩解3例，穩(wěn)定15例，進(jìn)展3例。

3．分三型施治加化療加放療

處方

（1）脾虛痰濕型：方用香砂六君子湯加減，炒黨參15克，炒蒼術(shù)10克，炒白術(shù)10克，姜半夏10克，陳皮10克，廣木香10克，砂仁3克（后下），代赭石15克（先煎），炒枳殼10克，煨干姜6克，焦谷芽30克，焦麥芽30克，炙內(nèi)金10克。

（2）氣血兩虛型：炙黃芪30克，當(dāng)歸30克，炒黨參15克，炒白術(shù)15克，大熟地黃15克，砂仁6克（后下），枸杞子15克，女貞子15克，補(bǔ)骨脂10克，鹿角片15克（先煎），仙靈脾15克。

（3）肝脾失調(diào)型：當(dāng)歸30克，赤芍30克，白芍30克，紫丹參30克，炒白術(shù)15克，茯苓10克，廣木香10克，制香附15克，焦山楂15克，板藍(lán)根30克，土茯苓30克，廣郁金10克。

加減　隨癥加減。

用法　每日1劑，水煎服。加化療、放療。

療效　共治55例，完全緩解20例（36．4%），部分緩解27例（49．1%），穩(wěn)定2例（3．6%），無效6例（10．9%），總有效率為85．5%。隨訪5年，1、2、3、5年生存率分別為67．3%、54．5%、45．5%、32．9%。

4．主方加減加化療

增效消瘤湯：

處方　川芎10克，赤芍10克，三棱10克，莪術(shù)10克，郁金10克，昆布10克，海藻10克，紅花6克，陳皮6克，三七5克，鱉甲30克（先煎），龜板30克（先煎），牡蠣30克（先煎），海浮石30克（包煎），枳殼10克。

加減　神疲乏力，舌淡脈弱加黨參、黃芪、白術(shù)、阿膠；納少、嘔吐、腹脹、苔膩、脈滑加藿香、佩蘭、生姜、半夏、白術(shù)。

用法　每日1劑，水煎服，用4周；霍奇金病用MOPP方案，其他惡性腫瘤用COP方案，中、高度惡性用CHOP方案。用2個(gè)周期。

療效　共治中、晚期惡性淋巴瘤23例，完全緩解12例，無變化4例，惡化2例，見白細(xì)胞降低（＜3．9×109／L）、惡心嘔吐、竇性心動(dòng)過速、輕度末梢神經(jīng)炎分別為12、7、2、5例。

（四）主方加減

消瘤湯

處方　昆布30克，海藻30克，乳香10克，沒藥10克，貝母15克，瓜蔞15克，陳皮10克，蒲公英30克，大青葉30克，當(dāng)歸10克。

加減　氣血兩虧加黨參、阿膠、白芍；發(fā)熱加夏枯草、白花蛇舌草、柴胡、黃芩；腹痛加白芍、厚樸、枳實(shí)；皮損加苦參、白鮮皮、金銀花、土茯苓；發(fā)于頭頸部加桔梗、升麻；發(fā)于喉部加桔梗、玄參、射干。

用法　每日1劑，水煎服，3個(gè)月為1個(gè)療程。

療效　共治31例，完全緩解5例，部分緩解14例，無效12例。

（五）中成藥

1．消瘤丸　每次10克，每日3次，口服。

2．消瘰丸　每次8丸，每日3次，口服。

3．小金丹　每次2丸，每日2次，口服。

4．夏枯草膏　每次10毫升，每日3次，口服。

5．犀黃丸　每次3克，每日2次，口服。

6．牛黃醒消丸　每次3克，每日2次，口服。

7．當(dāng)歸龍薈丸　每次3克，每日3次，開水送服。

（六）單方偏方

1．核桃樹枝200～250克，雞蛋3個(gè)（帶殼），水煮4小時(shí)，吃蛋喝部分湯汁，余下湯汁分次服完。

2．夏枯草30克，昆布30克，八月札15克，天龍2條，僵蠶12克。每日1劑，水煎分2次服。

3．蛇六谷30克（先煎1小時(shí)），水紅花子30克，土茯苓30克，天葵子15克，七葉一枝花15克。每日1劑，水煎分2次服。

4．黃芪30克，黃藥子30克，炙鱉甲15克，坎臍1條，木饅頭30克。每日1劑，水煎服。

5．熟地黃30克，白芥子10克，肉桂4克，麻黃10克，鹿角膠10克，皂角刺10克，天南星10克。每日1劑，水煎分2次服。

（七）食療藥膳

1．蠣肉海帶湯　見第六章第一節(jié)“甲狀腺癌”。

2．土茯苓粥　見第六章第一節(jié)“甲狀腺癌”。

3．蚌懷珠　見第六章第一節(jié)“甲狀腺癌”。

4．黃藥子雞　見第六章第一節(jié)“甲狀腺癌”。

5．百合蒸鰻魚

處方　鰻魚1條（去鱗和內(nèi)臟，洗凈瀝水，盛入碗內(nèi)，放入精鹽、料酒、味精、蔥絲、姜絲各少許，蒸熟），鮮百合100克（撕去內(nèi)心，洗凈，用少許鹽稍腌一會(huì)）。

用法　將百合放入碗底，將蒸熟的鰻魚放于百合上，再蒸熟百合，即可食用。

（八）保健

1．普及防癌知識(shí)，發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)腫塊時(shí)，應(yīng)及早檢查，及早確診，及早治療。

2．積極鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì)。

3．加強(qiáng)對X線、苯、電離輻射等從業(yè)人員防護(hù)，定期體格檢查。

（九）飲食宜忌

1．經(jīng)常食用含維生素的食物。

2．經(jīng)常適量食用海帶、海蛤等食品。（梁勇才）