良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(2007)、美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)學(xué)會(2008)、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(2008)和Barany學(xué)會(2015)分別發(fā)表了BPPV相關(guān)的診療指南或標(biāo)準(zhǔn)。

隨著臨床BPPV診療實踐的不斷深入，新的臨床證據(jù)、檢查技術(shù)和治療手段不斷涌現(xiàn)，2017年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會組織國內(nèi)專家多次研討，制定出臺了《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南》。

在中國卒中學(xué)會第五屆學(xué)術(shù)年會暨天壇腦血管病會議上，來自北京同仁醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科中心的劉博教授結(jié)合國外最新指南及自身臨床經(jīng)驗對BBPV指南進(jìn)行解讀，以期規(guī)范、完善國內(nèi)BPPV的診療工作。

BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。

▎ 按病因分類

• 特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％-97％。

• 繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等。

▎ 按受累半規(guī)管分類

• 后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70％-90％。

• 外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％-30％。

• 前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1％-2％。

• 多半規(guī)管BPPV：同側(cè)多個半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時受累，約占9.3％-12％。

• 典型的臨床癥狀和特殊的體位檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

美國指南中強(qiáng)調(diào)BPPV前庭功能檢查適應(yīng)證。前庭功能檢查包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺/主觀水平視覺等。

對于眼震不典型，懷疑有其它前庭疾病，耳石復(fù)位效果不佳，BPPV反復(fù)發(fā)作的患者，強(qiáng)調(diào)前庭功能檢查進(jìn)行鑒別診斷。

而對于正在發(fā)作典型癥狀和體征的患者不建議進(jìn)行前庭功能檢查。

重視溫度試驗在BPPV診斷中的作用。溫度試驗異常者再發(fā)率高，復(fù)位次數(shù)多。

繼發(fā)性BPPV患者需要更多管石復(fù)位（CRP），如果患者有半規(guī)管輕癱則需要多次CRP治療。

其中約有12%特發(fā)性突發(fā)性聾患者常繼發(fā)BPPV，此類BPPV更常累及多管，成功復(fù)位所需要CRP平均數(shù)量多。

• 后半規(guī)管BPPV：首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時幾種方法可重復(fù)或交替使用。

• 外半規(guī)管BPPV：

• 前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法。

• 多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1-7d進(jìn)行。

對于BPPV基于精準(zhǔn)的臨床診斷，制定個性化治療方案。

▎ 耳石復(fù)位基本功

依據(jù)分類進(jìn)行不同復(fù)位治療，Epley復(fù)位最重要。

▎ 藥物治療

原則上藥物對耳石復(fù)位沒有直接作用，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。

• 當(dāng)合并其他疾病時，應(yīng)同時治療該類疾病。

• 復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。

• 因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。

▎ 手術(shù)治療

▎ 前庭康復(fù)訓(xùn)練

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

講者：北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心 劉博教授

整理：李土豆

責(zé)任編輯：陳詩雨