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各論/第七章，補(bǔ)益劑/補(bǔ)陰/六味地黃丸（滋補(bǔ)肝腎） 六味地黃丸 （六味地黃丸（地黃丸）《小兒藥證直決》 【組成】熟地黃八錢(qián)（24克） 山萸肉 干山藥各四錢(qián)（各20克） 澤瀉 牡丹皮 茯苓去皮，各三錢(qián)（9克） 【用法】上為末，煉蜜為丸，如梧桐子大?？招臏厮氯瑁ìF(xiàn)代用法：亦可煎服）。 【功用】滋補(bǔ)肝腎。 【主治】肝腎陰虛證。腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，盜汗，遺精，消渴，骨蒸潮熱，手足心熱，口燥咽干，牙齒動(dòng)搖，足跟作痛，小便淋瀝，以及小兒囟門(mén)不合，舌紅少苔，脈沉細(xì)。 筆記者摘自《方劑學(xué)》） 六味地黃丸是一類(lèi)方，應(yīng)該看作基礎(chǔ)方，是滋補(bǔ)肝腎陰虛的一個(gè)基礎(chǔ)方。 從它的一個(gè)主治來(lái)講， 應(yīng)該是就兩部分構(gòu)成： & 一部分是腎精不足的基本表現(xiàn)，由于它腎精內(nèi)含元陰、元陽(yáng)，它陰的成分不足以后，叫它陰虛而不叫它精虧，是由于它有虛熱內(nèi)擾，由于它突出反映在一種腎精不足， & 又反映在一種陰不制陽(yáng)產(chǎn)生虛熱，虛熱內(nèi)擾證。 * 一般腎精不足， @ 譬如腰膝酸軟，頭部眩暈、耳鳴耳聾，腳跟疼，牙齒松動(dòng)，象這個(gè)不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。 @ 小兒囟門(mén)遲閉，這反映出一種五遲證，腎精不足。 * 再加上虛熱內(nèi)擾，就是典型的肝腎陰虛證。 @ 它手足心熱，五心煩熱，口燥咽干，骨蒸潮熱，這里講骨蒸潮熱，程度不重的。 骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現(xiàn)代我們臨床上譬如有時(shí)候主治虛熱，38.5度以上，有出現(xiàn)這個(gè)，往往要考慮火旺，火為熱之極，特別是伴隨有明顯的盜汗，規(guī)律性的持續(xù)盜汗，那這是有火旺了。 一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個(gè)都屬于虛熱內(nèi)擾。 @ 虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精。 @ 腎精不足可以腎虛牙痛，一般虛熱可以，當(dāng)然虛火上炎那個(gè)牙痛啊，伴隨著可以牙齦潰爛啦，甚至灼傷肺絡(luò)出血這個(gè)都可能。 @ 陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足的基礎(chǔ)上，也涉及到中焦的陰傷了，中焦的氣陰受損傷。 @ 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。 所以六味地黃丸是個(gè)基礎(chǔ)方，針對(duì)的基礎(chǔ)病機(jī)。 這個(gè)基礎(chǔ)病機(jī)可以?xún)刹糠纸M成來(lái)體會(huì)： * 一部分，是一種腎的腎精不足，基礎(chǔ)物質(zhì)不足， * 再加上，虛熱內(nèi)擾證，陰不制陽(yáng)的虛熱內(nèi)擾證，基本就是腎陰不足證。 如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢(shì)，那就叫陰虛火旺證。這是我們對(duì)它主治證候的一個(gè)分析。 下課。================上課， 上次課講到六味地黃丸的主治證候分析，它有兩個(gè)部分構(gòu)成： * 一個(gè)部分是肝腎陰虛的基礎(chǔ)見(jiàn)癥，也就是腎精不足的見(jiàn)癥， * 再加上陰不制陽(yáng)的虛熱內(nèi)擾，這兩部分構(gòu)成。 這個(gè)方是個(gè)基礎(chǔ)方，它從配伍來(lái)看，有兩隊(duì)藥。 第一組，以補(bǔ)為主的藥 & 君藥熟地， 熟地能夠滋補(bǔ)腎陰，又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治，也針對(duì)了肝腎同源，稱(chēng)它填精補(bǔ)髓，不僅是滋腎陰補(bǔ)肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君藥，君藥在方中用量一般最大。 & 臣藥呢，山茱萸和山藥， 這個(gè)山茱萸、山藥分別用來(lái)補(bǔ)肝補(bǔ)脾，這個(gè)方說(shuō)起來(lái)它有三補(bǔ)，腎、肝、脾兼顧的，實(shí)際上不能說(shuō)它同時(shí)補(bǔ)腎、肝、脾，它是圍繞著肝腎陰虛，通過(guò)補(bǔ)脾，通過(guò)補(bǔ)肝，來(lái)加強(qiáng)補(bǔ)腎作用，應(yīng)該是這樣理解。 這兩個(gè)說(shuō)法思路不同的，所以過(guò)去都說(shuō)三個(gè)同補(bǔ)，那似乎就是這個(gè)方里面也能補(bǔ)脾，也能補(bǔ)肝，應(yīng)該說(shuō)它不是這個(gè)同補(bǔ)，通過(guò)補(bǔ)脾補(bǔ)肝來(lái)間接地增強(qiáng)補(bǔ)腎作用，圍繞腎陰虛、腎精不足。 @ 山茱萸這個(gè)藥酸溫的，它可以補(bǔ)腎精，補(bǔ)肝血，它的補(bǔ)腎精的特點(diǎn)呢，它酸收，有個(gè)收澀腎精的作用，又能補(bǔ)肝血。 山茱萸補(bǔ)肝是針對(duì)肝腎同源，精血同源。 @ 山藥這個(gè)藥能夠補(bǔ)脾，能夠固腎。 山藥補(bǔ)脾是考慮到脾為后天治本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸于腎，能夠增減滋養(yǎng)補(bǔ)益腎精的作用。 所以這三味藥山茱萸、山藥是臣藥，熟地君藥。君臣藥結(jié)合，體現(xiàn)了肝腎脾三陰并補(bǔ)，其目的是補(bǔ)腎，所以說(shuō)它補(bǔ)腎為主。 第二組，那這個(gè)三補(bǔ)之外，這個(gè)方又配伍了三瀉 & 三瀉是屬于佐藥，其目的： 第一、考慮到正虛之后，相應(yīng)會(huì)產(chǎn)生病理產(chǎn)物，有虛中兼實(shí)，陰虛致瘀產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個(gè)消除問(wèn)題。 第二個(gè)是為了對(duì)于補(bǔ)益藥物，用的時(shí)間可以長(zhǎng)久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補(bǔ)而不滯，滋而不膩，是這個(gè)意義。 這是總的來(lái)說(shuō)三瀉作用，既有協(xié)同作用，又有佐制作用，具體來(lái)講： @ 澤瀉，這個(gè)藥和熟地相配的話，體現(xiàn)出它能夠泄腎濁，以前說(shuō)到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同一方面，同時(shí)有澤瀉的淡滲，使得減少熟地的一種滋膩，有這個(gè)作用。 @ 丹皮來(lái)講， 第一，它有涼血作用，有清熱作用，特別治療血熱、虛熱常用，所以針對(duì)這個(gè)虛熱內(nèi)擾，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱的作用。 第二個(gè)，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng)，丹皮入肝經(jīng)，能涼血，能夠制約山茱萸的溫性，所以它也存在一個(gè)，相互既協(xié)同又制約這個(gè)關(guān)系。 @ 用茯苓呢，它是個(gè)淡滲利水的藥，它和山藥相配，使山藥的補(bǔ)脾能夠結(jié)合健運(yùn)，單補(bǔ)脾，不健運(yùn)，服用時(shí)間長(zhǎng)了，可以使得脾胃氣機(jī)壅滯，用茯苓的健運(yùn)和山藥的補(bǔ)脾合作，體現(xiàn)出健運(yùn)、補(bǔ)益相結(jié)合。 而且茯苓的淡滲利水，也可以使得山藥補(bǔ)而不滯，這是茯苓的含義。 佐藥的三味藥和君臣藥相配，體現(xiàn)了三補(bǔ)三瀉兼顧，揚(yáng)長(zhǎng)避短，所以這個(gè)方從配伍的特點(diǎn)來(lái)講，就涉及到兩個(gè)方面了： * 一個(gè)這個(gè)方是腎、肝、脾三陰并補(bǔ)的，而且圍繞著腎陰為核心，補(bǔ)腎為主，從結(jié)構(gòu)上來(lái)說(shuō)，三補(bǔ)三瀉同用的，以補(bǔ)為主。 * 一般的用量特點(diǎn)呢，那就是說(shuō)，三補(bǔ)為主。 比如說(shuō)，原方用熟地作為君藥，它可以用八兩，作為臣藥兩個(gè)藥呢，補(bǔ)肝、脾，都是四兩，那作為佐藥來(lái)講，那就是三兩，就是說(shuō)這樣從用量體現(xiàn)一個(gè)主次，所以它是以補(bǔ)為主。 臨床運(yùn)用的時(shí)候， 辯證要點(diǎn)呢， * 腰膝酸軟，頭昏目眩，這個(gè)代表了基本的腎虛。 * 咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，這個(gè)代表陰不足，不能制陽(yáng)。 這個(gè)象一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣，這個(gè)是在很多形容肝腎陰虛當(dāng)中，都有的一種舌脈表現(xiàn)，所以它是一個(gè)補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。 在臨床靈活運(yùn)用方面呢， * 六味地黃丸清虛熱力量較小，對(duì)于虛熱內(nèi)擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。 有兩個(gè)情況加減是尤其要注意的， * 如果說(shuō)陰虛火旺，那就要用這種擅長(zhǎng)于，滋陰、清熱、退虛火的一下藥結(jié)合，特別是后面要說(shuō)到的知柏地黃丸，所以再加知母、黃柏，象玄參這一類(lèi)方面。 * 另一個(gè)呢，六味地黃丸畢竟是補(bǔ)腎陰的，其中三補(bǔ)呢，象熟地、山藥這些比較滋膩，容易使氣機(jī)壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，象這一類(lèi)的容易阻滯氣機(jī)，里面要結(jié)合一些運(yùn)脾，特別是化濕行氣的藥。 這是在臨床上經(jīng)常用的一些，針對(duì)具體的病用的一下加減方法。 * 六味地黃丸常用于陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴，那要增加一種補(bǔ)陰成分。 * 同時(shí)有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補(bǔ)氣藥，特別這個(gè)方加一點(diǎn)活血藥久服效果更好。 * 陰虛以后容易陽(yáng)亢，陰虛陽(yáng)亢可以引起頭暈頭痛，肝陽(yáng)偏亢引起風(fēng)陽(yáng)上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，所以這也是經(jīng)常結(jié)合一些潛陽(yáng)平肝，針對(duì)一些風(fēng)這類(lèi)藥物，鉤藤、天麻、菊花、首烏這類(lèi)常用。 * 當(dāng)然，現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)，對(duì)象動(dòng)脈硬化、痙攣這一類(lèi)，它也可以出現(xiàn)頭暈、頭痛，可以結(jié)合一些丹參、葛根。丹參可以養(yǎng)血活血，葛根升清陽(yáng)，但這里呢，葛根還是比較潤(rùn)，又有清熱作用，而且現(xiàn)代在使用當(dāng)中，也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病，發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥在心血管方面一些作用。 * 因?yàn)檫@個(gè)方作為基礎(chǔ)方有填精補(bǔ)髓的作用，特別象熟地，滋補(bǔ)腎精，所以對(duì)于一些特別老年人，老年癡呆這一類(lèi)，它是涉及到一個(gè)腎精不足，不能生髓、養(yǎng)絡(luò)、充腦，所以要增減填精補(bǔ)髓藥，象龜板、鹿角膠這一類(lèi)，它都是動(dòng)物的血肉有情之品，所以有比較強(qiáng)的填精補(bǔ)髓作用，可以結(jié)合的。 這這類(lèi)特別老年癡呆，還涉及到一個(gè)腎精不足后肯定有濕濁、腎濁占居其位，所以不是光補(bǔ)，還要開(kāi)竅，開(kāi)竅化痰，化濕濁，活血通絡(luò)結(jié)合，這是一個(gè)作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎(chǔ)的可以這樣加味。 * 虛火擾動(dòng)精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實(shí)、金櫻子、牡蠣這類(lèi)的收澀，又要收澀相結(jié)合，這也是常用六味地黃丸治療的一些病種。 當(dāng)然，這里還列了一些，遇到不同的癥狀傾向那個(gè)方面的，一些用藥，這個(gè)用藥涉及到《中藥學(xué)》學(xué)習(xí)的時(shí)候，很多功能大家也比較熟悉的了。 但這一點(diǎn)就是說(shuō)里邊要抓住一個(gè)本質(zhì)，它是用于腎精不足，腎陰不足的方。腎陰不足，腎精不足，應(yīng)該說(shuō)還是有一定的虛熱的這種類(lèi)型。 (附： 六味地黃丸系宋.錢(qián)乙從《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝、附子而成。原名“地黃丸”，用治腎怯諸證。《小兒藥證直決箋證》說(shuō)：“仲陽(yáng)意中，謂小兒陽(yáng)氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，以為幼科補(bǔ)腎專(zhuān)藥。” 筆記者摘自《方劑學(xué)》)
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