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我臨床使用經(jīng)方，受當(dāng)代經(jīng)方名家江爾遜老中醫(yī)的熏陶與啟迪，遵循“方證對(duì)應(yīng)”的原則。方證對(duì)應(yīng)，即'有是證用是方”。江老強(qiáng)調(diào)，臨床證候只要與仲景的描述相契合(有時(shí)“但見一證便是”)，放膽使用而不必強(qiáng)求脈、舌、癥面面俱備，這實(shí)際上是在重復(fù)仲景當(dāng)年的治病實(shí)踐，頗有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，駕輕就熟之妙，而效驗(yàn)必彩。 方證對(duì)應(yīng)是準(zhǔn)確運(yùn)用經(jīng)方的一條捷徑，江老認(rèn)為，初業(yè)醫(yī)者慨嘆經(jīng)方難用，其實(shí)是不熟悉仲景的原文。他本人善用經(jīng)方，其最成功的一條經(jīng)驗(yàn)就是熟背原文。如他曾治某患兒，麻疹后陣陣心煩，初認(rèn)為疹后余熱，予養(yǎng)陰清心之方罔效，煩躁益頻。每見家人進(jìn)餐即索食，甫入口，則煩躁頓作，須臾自動(dòng)停止。江老玩味經(jīng)文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《傷寒論》厥陰病篇描述蛔厥的特征是：“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者……蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出……。”遂按方證對(duì)應(yīng)，予烏梅丸去辛溫之品，加驅(qū)蟲藥。服一劑，大便下如污泥。便內(nèi)挾蟲，從此煩躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，卻與“靜而復(fù)時(shí)煩，須臾復(fù)止”的描繪相合。故信手拈來(lái)烏梅丸，方證對(duì)應(yīng)，敏收捷效。 本人臨癥治愈過(guò)不少頑固性頭痛。只要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，均投以吳茱萸湯原方，而能迅速止痛止嘔，且較長(zhǎng)時(shí)間不再?gòu)?fù)發(fā);即使偶爾復(fù)發(fā)，病情亦較輕，投以原方，仍收捷效。投方依據(jù)見于《傷寒淪》厥陰病篇“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！敝档猛嫖兜氖?，不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身癥征及舌脈，有的還伴見一些熱象。若不走方證對(duì)應(yīng)這一條捷徑，斷難毅然使用吳茱萸湯原方。 方證對(duì)應(yīng)有助于發(fā)掘運(yùn)用高效經(jīng)方，如《金匱要賂》“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”的古今錄驗(yàn)續(xù)命湯，后世罕有用之者。江老嘗嘆曰：是臨床確無(wú)此證乎?非也。他初學(xué)醫(yī)時(shí)，曾治唐某，男，年五旬，體豐。一日，忽然四肢癱瘓，但神志清楚。江老業(yè)師陳鼎三先生曰：“此《金匱》風(fēng)痱證也，宜用古今錄驗(yàn)續(xù)命揚(yáng)?！蓖对揭粍稳疹D愈。江老亦曾用本方治愈過(guò)不少風(fēng)痱。如—例風(fēng)痱危證(“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”)患者雷某，男，18歲。突然手足麻木，不完全性癱瘓，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的陣發(fā)性呼吸、吞咽困難，有氣息將停之象，時(shí)而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應(yīng)。入院七天各科全力搶救，皆以為不可治矣，乃邀江老會(huì)診，亦投以本方配合針刺。僅服藥一劑，次日危象頓除，連服四劑，諸癥漸愈。我近年亦曾用本方迅速治愈過(guò)二例“急性脊髓炎”。有—位西醫(yī)驚訝本方之靈驗(yàn)，遂依樣畫葫蘆，移治十余例“多發(fā)性神經(jīng)炎”，亦奏速效。江老曾再三強(qiáng)調(diào)：本方藥味平淡，但組合離奇，頗難詮解，更難按辨證論治選用。陳鼎三、江爾遜前輩之能獨(dú)具慧眼，發(fā)掘運(yùn)用這一埋沒多年的救治疑難癥的高效經(jīng)方，得力于他們熟悉經(jīng)文和方證對(duì)應(yīng)的使用原則。 我在方證對(duì)應(yīng)時(shí)盡量使用原方，有的經(jīng)方藥僅三、四味，甚至一二味，看似平談無(wú)奇，實(shí)則底蘊(yùn)無(wú)窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時(shí)反而影響療效。如一例“病毒性腦炎”患者經(jīng)搶救脫險(xiǎn)后，仍頭痛不止，伴咽痛、頻吐稀涎兩個(gè)月。曾用蒼耳散，升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑無(wú)顯效。我診時(shí)，證候如前，煩躁不安、口干、連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質(zhì)紅，邊尖密布小紅點(diǎn)，苔白微厚膩，脈弦滑略數(shù)。竊思頭痛伴嘔吐稀涎，乃投吳茱萸、生姜各15克，黨參、大棗各30克。服一劑，頭痛及咽痛大減，已不嘔吐稀涎，口干、煩躁亦減輕;服完二劑，頭痛基本消失。但腹微滿悶，乃將黨參、大棗各減至15克，加厚樸15克，法夏10克，續(xù)服三劑，疼痛消失，納開，腹寬松，大便轉(zhuǎn)正常。 有些醫(yī)者將經(jīng)方混雜于龐大復(fù)方之中，扼腕掣肘，使其難以脫穎而出，任重力專以建功。由此可見，倘方證對(duì)應(yīng)，使用原方便可獲佳效時(shí)，何必畫蛇添足呢?縱然添加之藥不影響療效，亦須虞慮刻下藥材緊缺，浪費(fèi)可惜!當(dāng)然根據(jù)病情適當(dāng)化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主，或加減得面目全非，還曰“經(jīng)方化裁”，就不足為訓(xùn)了。近賢陳遜齋說(shuō)：“經(jīng)方以不加減為貴”。 我謂“方證對(duì)應(yīng)，效驗(yàn)必彰”，決無(wú)絲毫貶低辨證論治之意。蓋因方證對(duì)應(yīng)與辨證論治，本有互補(bǔ)之妙，而無(wú)對(duì)峙之情;眾所周知，辨證講求理、法、方、藥的連貫性，其中之'理”居首位，而所謂“理’，便是闡明醫(yī)理或揭示病機(jī)，庶幾“理明法彰方出藥隨”，或“謹(jǐn)守病機(jī)各司其屬?！敝劣诜阶C對(duì)應(yīng)，則要求藥與證候——尤其是主證或待征性證候的針芥相投、絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時(shí)結(jié)合方證對(duì)應(yīng)，便容易突出主證或抓住特征性證候，從而遣選高效經(jīng)方，使辨證論治真正落到實(shí)處;另一方面，倘能在方證對(duì)應(yīng)時(shí)結(jié)合辨證論治，便容易準(zhǔn)確地掌握病機(jī)，觀往知來(lái)，窮理盡性，從而避免依樣畫葫蘆似的機(jī)械死板的“方證對(duì)應(yīng)”的流弊。 關(guān)于方證對(duì)應(yīng)的討論 老師：方證對(duì)應(yīng)，即“有是證用是方”的方法，是中醫(yī)臨床經(jīng)典著作《傷寒論》和《金匱要略》的一大特點(diǎn)，也是醫(yī)圣張仲景對(duì)中醫(yī)學(xué)最重要的貢獻(xiàn)之一。大家知道，張仲景不僅首創(chuàng)了辨證論治的理論體系，而且廣搜博采，驗(yàn)證篩選了漢代以前流傳于世的數(shù)百高效經(jīng)驗(yàn)方，準(zhǔn)確的記載了每一首經(jīng)驗(yàn)方的典型的適應(yīng)證。臨床上若能正確的實(shí)行方證對(duì)應(yīng)，實(shí)質(zhì)上是在重復(fù)張仲景當(dāng)年的治病實(shí)踐，療效自然非同凡響。張仲景之后深諳方證對(duì)應(yīng)之道的著名醫(yī)家，代不乏人。如近代名醫(yī)曹穎甫著的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》便是方證對(duì)應(yīng)的典范之作，讀之如飲上池之水，百讀不厭。 江爾遜老中醫(yī)學(xué)醫(yī)伊始，便閉門苦讀仲景之書整整3年，漸至成誦。業(yè)醫(yī)之后，便奉仲景之書為圭臬，擅用經(jīng)方治療疑難重證。江老獨(dú)具特色之處是：不惟使用經(jīng)方時(shí)講究方證對(duì)應(yīng)，且對(duì)于迭經(jīng)驗(yàn)證、療效卓著的時(shí)方，恒視若經(jīng)方，亦講究方證對(duì)應(yīng)。這就是說(shuō)，江老把經(jīng)方的方證對(duì)應(yīng)引申到時(shí)方的領(lǐng)域。今選摘江老方證對(duì)應(yīng)醫(yī)案2例，其中經(jīng)方、時(shí)方各一則，供大家參考。 案一，真武湯方證 《傷寒論》真武湯，本為太陽(yáng)病過(guò)汗而致少陰陽(yáng)虛、水氣內(nèi)停者設(shè)。然余1971年曾治1例心悸(西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速)患者，彝族婦女，28歲，既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，亦未扼發(fā)汗太過(guò)之誡，惟覺陣陣心悸欲落，發(fā)時(shí)全身振顫不能自已，臥床月余。入院西醫(yī)治療數(shù)日無(wú)效。一日夜，心悸大作，家屬急呼搶救，見其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，及至床欄動(dòng)搖不已，但自覺不畏寒，余守〈傷寒論〉“心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地”之訓(xùn)，急予真武湯加龍骨、牡蠣。當(dāng)夜連進(jìn)2劑，振顫遂止。守方數(shù)劑，心悸振顫即未發(fā)作。 案二，香附旋覆湯方證 余曾治一懸飲患者，男，21歲。偶因感受外邪，表解后，脅肋掣痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，乍寒乍熱，一日數(shù)十度發(fā)，其寒也背如水澆，其熱也背如火燎，頗似小柴胡湯證，諸藥罔效。余以其脅肋掣痛，“不可誤認(rèn)柴胡證”(吳鞠通語(yǔ))，即診為外邪引動(dòng)伏飲之香附旋覆花湯證。乃按原方(香附9g 旋覆花9g 蘇子9g 廣皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g)，服頭煎既嘔出稀涎;越半日，寒熱脅痛逐漸消失。翌年，該患者懸飲又發(fā)。脅痛較歷次為重，略為翻身或深呼吸，則掣痛如刀刺然，臥床7日，仍服旋覆花湯。但因病重藥輕而無(wú)效，乃逕以峻逐水飲之控涎丹(水丸)1.5g吞服。不及10分鐘即如廁，傾注而下者皆為水。下后約4小時(shí)，脅肋掣痛竟消失而能起坐。 進(jìn)修生甲： “真武湯方證”在〈傷寒論〉中凡兩見，一見于太陽(yáng)病篇第82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”此為太陽(yáng)病誤汗而致陽(yáng)虛水泛之證。又見于少陰病篇第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！贝藶樯訇庩?yáng)虛水泛之證。案一的心悸欲落，誠(chéng)如江老所述，既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，亦未犯汗下太過(guò)之誡，怎能與陽(yáng)虛水泛的病機(jī)聯(lián)系得起來(lái)呢?江老因其心悸欲落的特征與真武湯的“心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地”完全符合，便急予真武湯加龍骨、牡蠣而奏捷效。臨床醫(yī)生若記不得真武湯方證的原文，只知“謹(jǐn)守病機(jī)”地進(jìn)行辨證論治，縱然費(fèi)盡了神思，分析來(lái)分析去，還是辨不出什么證型，恐怕不會(huì)想到用真武湯的。 進(jìn)修生乙：可見辨證論治還是有一定局限性的。 老師：辨證的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是“認(rèn)證無(wú)差”，談何容易!江老認(rèn)為，辨證作為一種臨床思維過(guò)程，不僅要受客觀因素的影響，還要受一些主觀因素——如醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平、學(xué)術(shù)流派、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及臨床思維狀態(tài)等等的制約。這樣，對(duì)于同一患者的同一疾病階段，不同的醫(yī)生就可能得出不同的辨證結(jié)論。辯證法認(rèn)為差異就是矛盾，這是辨證論治體系無(wú)法解決的。 再說(shuō)選方。江老認(rèn)為，即使辨證結(jié)論完全一樣，選方也可能不同，為什么呢?因?yàn)楦鶕?jù)辨證結(jié)論確立相應(yīng)的治法之后，可供選擇的方劑絕不止一首。 實(shí)習(xí)生甲：中醫(yī)學(xué)不是要求以法統(tǒng)方嗎? 老師：以法統(tǒng)方，說(shuō)時(shí)容易做時(shí)難。既然一種治法可統(tǒng)率同類的許多方劑，到底哪一首是高效方呢?有人說(shuō)，只要加減化裁得當(dāng)，每一首效果都好，果真如此嗎?實(shí)際情形是：千方易得，一效難求。江老經(jīng)常愛說(shuō)的一句話是：條條道路通羅馬，并非每一條都是捷徑。 進(jìn)修生甲：江老言下之意，方證對(duì)應(yīng)就是一條捷徑。 老師：對(duì)!江老曾對(duì)門人說(shuō)：大約張仲景當(dāng)年也曾顧念到辨證論治有時(shí)難落到實(shí)處吧，所以他在糾正辨證論治的同時(shí)，又著力推出了方證對(duì)應(yīng)。江老積60年的臨床實(shí)踐得知，辨證論治有時(shí)捉襟見肘，需要方證對(duì)應(yīng)來(lái)彌補(bǔ)。 進(jìn)修生甲：為了走好方證對(duì)應(yīng)這一條捷徑，就得死記硬背仲景之書嗎? 老師：江老強(qiáng)調(diào)，〈傷寒論〉中凡有方劑的條文，必須背得滾瓜爛熟。這樣下苦工夫，看似笨拙。然則養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)，用時(shí)信手拈來(lái)，療效好，病人滿意，自己也高興。享受苦中之樂，原是醫(yī)者的一種境界。 我學(xué)用方證對(duì)應(yīng)之法，迅速治愈過(guò)不少頑固性頭痛?！磦摗地赎幉∑?78條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！敝灰^痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，我均使用吳茱萸湯的原方，能迅速止痛止嘔，且較長(zhǎng)時(shí)間不再?gòu)?fù)發(fā);即使偶爾復(fù)發(fā)，頭痛亦較輕，再投原方仍奏捷效。而關(guān)于吳茱萸湯證的病機(jī)，古今醫(yī)家皆歸結(jié)為肝胃寒凝、濁陰上逆。這無(wú)疑是完全正確的。但我治愈的不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身癥狀和舌脈，有的還伴見一冷熱象。若不走方證對(duì)應(yīng)這一條捷徑，是不會(huì)想到使用吳茱萸湯的。 進(jìn)修生乙：案二是時(shí)方的方證對(duì)應(yīng)，用的是〈溫病條辨〉的香附旋覆花湯，此方我很陌生。 老師：香附旋覆花湯出自〈溫病條辨〉下焦篇第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無(wú)寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)為柴胡證，香附旋覆花湯主之。”吳鞠通自?。骸鞍捶睢駵?、積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即〈金匱〉水在肝而用十棗之證。彼因里水久積，非峻攻不可;此因時(shí)令之邪，與里水新博，其根不固，不必用十棗之大峻。只以香附、旋覆花善通肝絡(luò)而逐脅下之飲，蘇子、杏仁降肺氣而化飲，所謂建金以平木;廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、苡仁，開太陽(yáng)而合陽(yáng)明，所謂治水者必實(shí)土，中流漲者升支河之法也?！?br style="outline-style: none; outline-width: initial; outline-color: initial;"> 江老潛心研究有年，認(rèn)為香附旋覆花湯證與〈傷寒論〉小柴胡湯證均屬于少陽(yáng)病的范疇，其病位均在三焦。凡無(wú)形之邪氣客于少陽(yáng)，偏于半表，則為寒熱往來(lái)，胸脅苦滿之小柴胡湯證;凡有形之水飲停聚胸脅，偏于半里，則為“發(fā)作有時(shí)，心下痞，硬滿引脅下痛”的十棗湯證，輕者為時(shí)方香附旋覆花湯證，此證臨床十分常見，典型者為滲出性胸膜炎、胸腔積液，非典型者有慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等其特征性癥狀為：胸脅掣痛——不是脹痛、刺痛、隱痛，而是牽掣作痛，不動(dòng)則不痛或痛輕，移動(dòng)體位則疼痛加重。江老治愈此證不知凡幾，方能有此創(chuàng)新性的理性認(rèn)識(shí)。 實(shí)習(xí)生乙：對(duì)于時(shí)方的方證對(duì)應(yīng)，江老還有哪些成功的經(jīng)驗(yàn)? 老師：前面說(shuō)過(guò)，江老創(chuàng)造性的把張仲景的方證對(duì)應(yīng)引申到時(shí)方的領(lǐng)域，對(duì)于迭經(jīng)驗(yàn)證，療效卓著的時(shí)方，恒視若經(jīng)方，且客觀、準(zhǔn)確地記載其典型的適應(yīng)證，并傳授門人，公諸醫(yī)界。如治療胃脹虛痛(相當(dāng)于十二指腸潰瘍)——胃脘饑時(shí)痛，得食暫安者，歸脾湯主之;痛而兼脹者，合丹參飲;便血不止者，加三七粉，藥汁送服。治痰熱壅肺傷津危證——痰涎膠黏上涌，咳嗆氣急，豁痰丸主之，方中重用鮮竹瀝。治風(fēng)寒咳嗽，金沸草散主之;兼喘者合三拗湯;遷延纏綿者合止嗽散等等。 需要說(shuō)明的是，江老推崇方證對(duì)應(yīng)，絕無(wú)貶低辨證論治之意。他認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)與辨證論治都是張仲景創(chuàng)立的，本有互補(bǔ)之妙，而無(wú)對(duì)峙之情。兩者分道揚(yáng)鑣則俱傷，合而用之則最美。關(guān)于這個(gè)問題，下次再討論。 關(guān)于方證對(duì)應(yīng)的再討論 老師：我室上次討論了方證對(duì)應(yīng)的優(yōu)越性，以及實(shí)行方證對(duì)應(yīng)的簡(jiǎn)捷方法——緊緊抓住張仲景所描述的特征性癥候。同時(shí)我還強(qiáng)調(diào)，江老十分推崇方證對(duì)應(yīng)，但絕無(wú)絲毫貶低辨證論治之意。他認(rèn)為兩者本有互補(bǔ)之妙，而無(wú)對(duì)峙之情;兩者割裂用之則俱傷，合而用之則俱美。為什么這樣說(shuō)呢?江老曾經(jīng)解釋到：辨證論治講究理、法、方、藥的連貫性，而“理”居首位——闡明醫(yī)理即提示病機(jī)，庶幾“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，才能做到“理明法彰方出藥隨”。至于方證對(duì)應(yīng)，則要求方藥與主證或特征性癥候絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時(shí)結(jié)合方證對(duì)應(yīng)，便容易突出主證并抓住特征性癥候，從而遣選高效方藥，使辨證論治落到實(shí)處;另一方面，倘能在方證對(duì)應(yīng)時(shí)結(jié)合辨證論治，便容易完整的掌握病機(jī)，觀往知來(lái)，窮理盡性，從而避免機(jī)械死板，生搬硬套的流弊。今摘選江老辨證論治與方證對(duì)應(yīng)相結(jié)合的醫(yī)案2則，供大家參考。 案一大柴胡湯方證?；颊撸?，66歲。右上腹反復(fù)疼痛40 余年，復(fù)發(fā)10天，伴畏寒，發(fā)熱，嘔吐(西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥)。經(jīng)西醫(yī)保守治療無(wú)效，急行手術(shù)。但行硬膜外麻醉時(shí)，迅速出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，被迫終止手術(shù)。越2日，仍高燒不退，腹痛加重，乃邀會(huì)診。癥見右脅絞痛，硬滿拒按，乍寒乍熱，口苦嘔逆，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚粗少津，脈滑數(shù)?！鹅`樞"四時(shí)氣篇》云：“邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故同嘔膽?！比缫耘K腑辨證論之，則為膽熱胃實(shí)之證，宜清膽瀉胃;如以六經(jīng)辨證論之，則為少陽(yáng)郁熱在里而兼陽(yáng)明之大柴胡湯證，亦清膽瀉胃法也。乃投大柴胡湯合金鈴子散，一劑熱退病減便通，嘔苦止。繼以清膽和胃調(diào)理旬日痊愈。 案二當(dāng)歸芍藥散方證?；颊撸?，20余歲。妊娠3個(gè)月，因每日上班，來(lái)回奔走，一日突然右下腹劇痛。經(jīng)成都某醫(yī)院確診為急性闌尾炎。經(jīng)保守治療后，右下腹仍經(jīng)常綿綿作痛。妊娠至7 個(gè)月，右下腹痛陡劇，腰痛如折，且有明顯下墜感，自覺胎欲墮。當(dāng)時(shí)醫(yī)院認(rèn)為若行手術(shù)切除闌尾，則無(wú)法保留胎兒;若不急行手術(shù)，則母子均難保全。然患者和家屬均切望兩全，遂轉(zhuǎn)樂山求治于余。余宗《金匱要略》：“婦人懷妊，腹中疼痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！币员痉胶涎a(bǔ)中益氣湯，治經(jīng)方與時(shí)方于一爐。僅服3劑，腹痛，腰痛均止。若囿于“急性闌尾炎”之西醫(yī)診斷，而以病套方，濫用清熱解毒，活血化瘀，則勢(shì)必墜入仲景所斥“崇飾其末，忽棄其本”之流矣。 進(jìn)修生甲：妊娠急性闌尾炎，其主癥表現(xiàn)為右下腹綿綿作痛，腰痛下墜;其病機(jī)為肝脾不和，中氣下陷。江老結(jié)合方證對(duì)應(yīng)，用當(dāng)歸芍藥散合補(bǔ)中益氣湯仍奏佳效，值得借鑒。 而案一的主要臨床表現(xiàn)為右脅絞痛，硬滿拒按，乍寒乍熱，口苦嘔逆，大便秘結(jié)。此與張仲景所描述的大柴胡湯證的特征性癥候(嘔不止，心下急，郁郁微煩)只是部分符合，而非完全相符。但經(jīng)過(guò)病機(jī)溫習(xí)，屬于膽熱胃實(shí)，也就是少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)之證，所以選用大柴胡湯。這明明是辨證論治，而不是方證對(duì)應(yīng)。 老師：是辨證論治與方證對(duì)應(yīng)相結(jié)合。大家知道，方證對(duì)應(yīng)的涵義是“有是證用是方”，其中的“證”字，有狹義與廣義之區(qū)別。狹義者是指張仲景所描述的某方主治的特征性癥候，相符者便可信手拈來(lái)，而舍去了辨證的過(guò)程。為什么可以舍去辨證的過(guò)程?因?yàn)閺堉倬耙呀?jīng)提供了現(xiàn)成的精確的辨證論治，后人用不著再去冥思苦想。而廣義者是指癥候的類型，簡(jiǎn)稱“證型”，乃是抽象的概念。這就要求醫(yī)者在盡量全面的占有四診資料的基礎(chǔ)上，運(yùn)用辨證邏輯，深研病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，且選方精當(dāng)。 實(shí)習(xí)生： 必須選用經(jīng)方嗎? 老師：首選經(jīng)方。如無(wú)恰當(dāng)?shù)慕?jīng)方，則選用經(jīng)驗(yàn)方，療效卓著的時(shí)方;或經(jīng)方與時(shí)方合用。 進(jìn)修生乙：現(xiàn)在的中醫(yī)出版物上發(fā)表的一些學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)可不是這樣，往往是辨證論治說(shuō)得頭頭是道，而選方用藥卻有兩種傾向：第1種，寫的是“某方加減”，卻加減的面目全非，即使有效或高效，與原方又有多少內(nèi)在關(guān)系呢?第2種，根本沒有方名，只是羅列了10幾味藥物，然后一一解釋各藥的功效，合用的功效等等，也是說(shuō)得頭頭是道，并且都說(shuō)療效好。而我喜而學(xué)用之，往往效差或無(wú)效。不知道是不是我學(xué)不得法? 老師：兩種傾向都是“有藥無(wú)方”，這樣的“學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)”，作者當(dāng)然心知肚明，但是讀者的感受呢?讀者一看就懂，但用之不靈，便疑竇叢生。不過(guò)也不排除另一種情形，即看似“有藥無(wú)方”，但并不是臨時(shí)倉(cāng)促湊合藥物，而是胸有成竹地相對(duì)固定地經(jīng)常使用之、觀察之、修改完善之，千錘百煉，也可能產(chǎn)生一首新的高效方。只有這樣，中醫(yī)學(xué)術(shù)才有源頭活水，而辨證論治與方證對(duì)應(yīng)相結(jié)合的道路才會(huì)越走越寬廣。 進(jìn)修生乙： “有藥無(wú)方”者隨意拼湊藥物，是不遵法度。不守規(guī)矩不能成方圓，不利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不利于學(xué)術(shù)交流。更有“有方無(wú)藥”者，照抄照搬不知加減化裁，完全違背了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”之訓(xùn)，更是笑話百出。現(xiàn)在流行“小病進(jìn)藥店”，盲目選購(gòu)中成藥，吃出問題的不少。又如現(xiàn)在炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“中草藥致腎病”，難道可以完全歸咎于個(gè)別中草藥的毒性嗎?還有前幾年日本出現(xiàn)的“小柴胡湯吃死人”的事件，更令人啼笑皆非。難道是小柴胡湯之過(guò)嗎?我看說(shuō)到底是不講辨證論治，與其說(shuō)是藥害，不如說(shuō)是人禍。 老師：完全正確!關(guān)于日本“小柴胡湯吃死人”事件，我市名醫(yī)湯一新先生知之甚詳。湯氏近年來(lái)潛心研究日本的漢方醫(yī)學(xué)，多次應(yīng)邀赴日本講學(xué)。他在最后一篇文章中寫到：“20世紀(jì)70年代，日本的津村順天堂將我國(guó)《傷寒論》中的名方小柴胡湯制成了顆粒劑，被譽(yù)為'非常安全，長(zhǎng)期服用也沒有問題’的藥物，小柴胡湯成了暢銷藥。短短幾年內(nèi)，津村順天堂便成了日本乃至世界矚目的制藥企業(yè)，財(cái)富積累走向巔峰。但是，20世紀(jì)90年代后小柴胡湯有不良反應(yīng)的新聞不斷爆出，在日本累計(jì)有26人服用后死亡，其結(jié)果使順天堂于1997年破產(chǎn)，2000年津村昭社長(zhǎng)被判刑3年。津村順天堂由小柴胡湯而興，又因小柴胡湯而亡，其主要原因就是只知道使用中藥，忽略了中醫(yī)必須辨證用藥這一精髓?！?br style="outline-style: none; outline-width: initial; outline-color: initial;"> 湯氏說(shuō)“中醫(yī)必須辨證用藥”，看似老生常談，但要落到實(shí)處并不容易。我想，臨證者若能將辨證論治與方證對(duì)應(yīng)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，有何愁辨證用藥落不到實(shí)處呢? |
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