張進／文

上篇文章講到，抑郁是人體對于耗竭的消極自我調整。抑郁古已有之，在抗抑郁藥發(fā)明之前，人類的抑郁大多是靠消極調整（被動休息）自愈的。

但這樣的被動調整畢竟不可控。首先患者不知道這是調整，心不甘，情不愿，意志淪落，信心喪失，很有可能走上絕路；其次，患者大多沒有條件從容調整。面對艱難時世，心焦氣躁，害怕被甩出人生軌道，急于上班、上學，調整往往被打斷，前功盡棄，甚至陷入惡性循環(huán)。

因此，僅僅被動調整是不夠的，積極調整是必須的。其中首當其沖是藥物治療。

關于藥物治療，不知為何，這個并不復雜的問題，在現實中總是存在永恒的爭論。支持者、反對者旗鼓相當，爭執(zhí)不下。支持者認為只有藥物治療才能真正解決問題；反對者則視之為洪水猛獸，有害無益。

對藥物治療的不同理解，將直接影響治療的策略、路徑選擇，進而影響治療的效果。本文的主旨，即在分析藥物調整的利弊，以及應該以什么樣的態(tài)度對待藥物治療。

（一）藥物治療繞過病因，以消除癥狀為目標

我們首先來回顧一下，抗抑郁藥物是怎么發(fā)明的。

人類歷史上最早的抗抑郁癥藥物，叫異煙肼，其實最初用來治療結核病的。在做藥物實驗時，意外發(fā)現結核病患者服用異煙肼后，會出現欣快情緒。順著這個路徑，第一代、第二代抗抑郁癥藥物陸續(xù)被研制出來。

無數次實踐中，這些抗抑郁藥物被發(fā)現有兩大特點：一是可以有效地緩解抑郁癥狀；二是能夠調節(jié)患者大腦中神經遞質的濃度。于是大致可以判斷：抑郁癥狀和三種神經遞質之間，存在某種對應關系。

不過，這一切至今只停留在現象描述層面。相關性確實存在，但為什么相關？抑郁癥狀為什么能消除？機理尚不清楚。如前所述，關于抑郁的發(fā)病機制，目前僅有一些假說（如神經遞質假說），它們都有一些研究成果作為論據，但有時也相互矛盾，甚至相互否定。

由此看出，抗抑郁藥物只是對癥治療，而非對因治療。它跳過了造成抑郁的原因（耗竭），試圖通過調整神經遞質，改變大腦功能，直接消除“癥狀”。

對此，我自己就有深刻感受：用藥見效后，那些困擾自己的煩惱還在，但是灰暗的心境卻活生生被提亮了。

所以，抗抑郁藥物是對抑郁癥狀直接、快速、硬性的矯正。

寫到這里，我們可以回顧一下上一篇的觀點：抑郁的本質是能量耗竭，于是大腦啟動調節(jié)機制，減少活動，強制休息。

從這個角度看，如果二話不說，直接使用抗抑郁藥物消除癥狀，是不是太直接、太粗暴了？因為這相當于剝奪了患者休養(yǎng)生息的機會。

理論上，當抑郁爆發(fā)，給患者留一些休養(yǎng)生息的機會是必須的。不然，直接消除癥狀，相當于打了一針強心針，讓患者勉力支撐，可能會進一步加劇耗竭。

好在現實中，這個可能性并不存在。因為大多數人，出于無知、惰性和病恥感，不到萬不得已，是不愿意去醫(yī)院看病的，遑論吃藥。一般來說，一個患者，從出現癥狀到承認疾病，再到就診吃藥，再到吃藥見效，都要走很長一段彎路，事實上給調整留下了一定的時間和空間。

比如我自己，從開始覺得累，到快感減退，到減少活動，再到去醫(yī)院看病，至少用了三年。和我一樣，對大多數人來說，采用藥物治療，不是太早，而是太晚。

在此順便談另一個問題：很多人擔心，抑郁沒有及時治療，會不會越來越重？

據我觀察，這不是必然。抑郁是一種自限性疾病，是可以自愈的。也就是說，抑郁未能及時治療，固然不是好事，但也未必一定帶來嚴重后果。現實中，很多患者從未治療，一生反反復復，盡管生活缺乏質量，也未見得會全面崩潰。

當然也有觀點說，如果患者抑郁時間太長，大腦某些部位會出現器質性的、不可逆的病變。但這個說法并沒有獲得科學的、精確的驗證。 

也許現實中更需要防止的，不是耽誤治療，而是胡亂治療，結果被治亂、治壞。由于精神疾病的復雜性，以及中國基層的精神醫(yī)療資源嚴重不足，很多患者不能得到專業(yè)診治，其病情一開始可能并不復雜，但經過多次誤診、不當用藥，結果，疾病的本來面目、病情的發(fā)展、藥物的副作用等等，攪合在一起，給后續(xù)的治療和康復帶來了額外的麻煩。

所以，抑郁不能不治，也不能瞎治。

（二）藥物治療是相對最可把握的選擇

剛才提到，藥物治療治標不治本。既如此，是否還有意義？很多反對者就是因為這個原因，對藥物治療不屑一顧。

這個疑慮現實給出了回答：當然有意義。

治療的目的是解除病痛。醫(yī)學上本來就有“對癥治療”和“對因治療”之說，在很多時候，治標和治本，并無高下之分。對于很多自限性疾病，緩解癥狀足矣。比如感冒，也是一種自限性疾病，治療感冒也是“治標”，只要能緩解頭疼、鼻塞、咽痛癥狀就行，何須治本？

對于抑郁來說，藥物治療能夠有效地緩解痛苦，改善心境，增強動力，避免自殺，從而為采取心理治療和其他療愈方式贏得了時間和空間，其意義無論怎么評估都不過分。

不要小看一粒粒小小的藥品，它是科學的結晶。相信藥物，就是相信科學?？梢哉f，自從人類發(fā)明抗抑郁藥后，抑郁治療就進入了一個新天地。

但是，在現實中，藥物治療是受到排斥的。很多患者發(fā)現自己得病后，首先希望僥幸過關；實在不行會想著吃點中藥；或者去做心理咨詢，再或者打坐、瑜伽之類。幾乎每一位患者，在決定采取藥物治療之前，都有這樣的思想斗爭：吃藥是不是就說明我確實病了？吃藥到底管不管用？有沒有副作用？會不會上癮？

這些都是我們選擇接受藥物治療的障礙。在此，我來做一個剖析，希望能打消大家對藥物治療的疑慮。

我認為，對于部分患者來說，吃藥不是“好不好”的問題，而是“不得不”的問題。

為什么患者普遍對吃藥如此疑慮？這些年，我接待了大量患者，發(fā)現他們對于藥物治療有兩個顧慮：其一，擔心藥物有副作用；其二，會形成藥物依賴。

先分析副作用。精神科藥物作用于大腦和中樞神經，副作用確實比其他藥物要大一些。很多患者不能接受副作用，因此不愿吃藥。

的確，副作用確實存在，但也沒那么可怕。藥物說明書上載明的副作用，可以理解為“免責條款”，出現的概率其實很低；副作用的大小和患者本身關系很大，也與其服藥時的內環(huán)境有關。何況，多數副作用很快就可緩解、適應，不會給人體造成長期后果。無論如何，副作用和精神疾病對人的摧殘相比，微不足道。

因此，在疾病和副作用之間，應是“兩害相權取其輕”。這個道理，不難理解吧？。

其次，關于藥物醫(yī)療，即“上癮”。

精神科用藥有兩個特點：一是需要較長時間才能起效；二是見效后不能立刻停藥，往往需要維持治療一年以上時間，甚至更長。有些患者不能堅持到藥物見效，或者一旦見效就迫不及待停藥，造成復發(fā)。正因為此，很多人以為吃藥會“上癮”。

其實這是一個誤解。藥物研究證明，抗抑郁藥沒有成癮性。之所以要長時間服用，是因為大腦要保持神經遞質的濃度，暫時離不開抗抑郁藥物。

我多次對病友打過一個比方：一個人，骨折了，不能走路。這時，需要有一根拐杖，幫助他，為他助力，讓他能夠站穩(wěn)往前走；這根拐杖不能輕易撤，要等他骨頭長結實了，恢復行走功能后，再慢慢地、一點點地撤除。我們能因此說患者是“拐杖依賴”嗎？

除了打消上述疑慮，還應該看到，藥物治療有很多優(yōu)點：首先，對患者要求不高。患者只要遵從醫(yī)囑，堅持服藥，足量組療程，該起作用就會起作用；

其次，盡管藥物起效需要一段時間，兩周到一個月不等，但相對于心理治療，還算是較快的；

第三，還是與心理治療相比，藥物治療相對便宜，患者經濟負擔相對較輕；

第四，藥物治療的依據是科學，因此可操作、可復制、可驗證、可重現，是靠得住的。

正因為此，對于治療抑郁，我不敢說藥物是最好的選擇，但至少是相對最可把握的選擇。

（三）承認藥物治療的局限性

剛才說了這么多藥物治療的優(yōu)點。為完整起見，也需要客觀評述藥物治療的局限性。

藥物治療肯定不完美，否則也就不會遭到那么多的反對了。我認為，藥物治療最大的局限是其療效的不確定：一是不知道到底有沒有效果；二是不知道它什么時候能起效；三是不知道這效果能不能一直保持下去。畢竟造成身心耗竭的因素還在，一旦舊景重現，難免不會故態(tài)重萌。

經驗表明，抗抑郁藥物治療的應答率大約是80%，有效率大約是60%。也就是說，大約40%的患者，用藥是無效的。這還不包括誤診、用藥不當、患者缺乏服藥依從性等情況。

也就是說，即使醫(yī)生做出了正確的診斷，找到了對癥的藥物組合并劑量，患者也努力配合，堅持足量足療程服藥，仍然會有大約40%的患者治療效果不明顯。

所以，精神科用藥，存在“碰運氣”的狀況?；颊咭胫揽挂钟羲幨欠衿鹱饔?，唯一的辦法就是嘗試，然后等待。醫(yī)生和患者，都需要耐心試驗、調藥。

另一種情況是，有些患者雖然用藥見效，但好得不徹底。比如仍然會頭疼、頭暈，認知能力、感受能力、情緒等也沒有完全好轉。這些就叫做殘留癥狀。很多患者隱隱約約覺得自己好了，但總覺得哪兒不對勁，對于生活不能全身心投入。

很多患者咨詢我時，會反復問：“我好了么？”我的看法是，如果患者真正好了，他是會忘記自己的病的；如果還在反復琢磨自己有沒有好，那就是沒有徹底好。

第三種情況是，僅僅藥物治療不能避免復發(fā)。且不說患者不能堅持服藥，過早停藥；確實我見過一些患者，即使嚴格遵守醫(yī)囑服藥，仍然會復發(fā)。這就說明藥物治療不能解決所有問題。如果不同步給患者補充能量，就相當于打強心針。盡管患者可以正常生活，還是很容易再次耗竭，即所謂“復發(fā)”。

所有，藥物治療是有效的，在很多時候是必須的，但其效果也是有限的。藥物治療有其適用范圍，它是一個有效手段，不應抵觸，也不必夸大。 

（四）什么情況下需要用藥物治療？

那么，具體到每一位患者，該如何選擇呢？

先講兩個真實的故事。

一個男孩，因學業(yè)壓力突然輟學。他拒絕和外界交流，把自己關在家里，沒日沒夜打游戲。怨恨父母，認為一切都是父母害的。父母很著急，帶他去做心理治療，毫無效果。耗了兩個多月，孩子出現軀體癥狀。父母帶他去精神專科醫(yī)院看病，診斷為抑郁癥，疑似雙相。

起先家長對醫(yī)生的診斷也將信將疑，沒想到用藥僅三四天，孩子情緒好轉。一周后，一改往日消沉低落的狀態(tài)，主動說話、做事。本來對前途悲觀失望，現在覺得“有奔頭”。有一夜和媽媽聊天，聊了整整一夜，把心事都對媽媽說了。和媽媽旅行，主動把座位讓給媽媽，攬著媽媽的肩膀看視頻。媽媽且喜且憂，帶孩子去復診。醫(yī)生確診為雙相，立刻調整用藥。一周后，孩子漸漸穩(wěn)定。

另一個故事的主角也是男孩，同樣輟學。家長直接帶他去看病，診斷為抑郁癥，用藥治療。但是孩子對藥物不敏感，治療數月，既不起效，也沒有副作用。無奈去看心理醫(yī)生，采用認知行為療法。孩子很感興趣，堅持訓練一年多，認知獲得調整，癥狀消失，成功復學。

兩個故事，說明了一個道理：積極干預藥物治療和心理治療，不存在哪個好、哪個不好的問題，而是哪個更適合的問題；藥物治療和心理治療也是不排斥的，完全可以同步進行，或交替進行，重要的是把握分寸和尺度。

當然，如果一定要二選一，我認為，以下情況下，患者必須首選藥物治療：1.  病情急性發(fā)作，來勢兇猛；2. 生物因素是主要病因，心理和環(huán)境影響不大；患者病情嚴重，嚴重缺乏動力，無心無力做事；4. 找不到合適的心理醫(yī)生；5. 經濟困難，無力支付長期、高額心理治療費用。

需要承認，當下抑郁癥藥物治療確實不夠理想，但暫時沒有別的療法可以全面替代。嘗試藥物治療，必然是大多數患者的現實選擇。

簡單概括：藥物治療是首選項，心理治療是必選項。

至于為什么說心理治療是必選項？心理治療需要注意什么？且待下一篇分解。（待續(xù)）