中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2082期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：中醫(yī)治療眼病怎么樣，臨床遇到主訴為視物模糊、視力不好等的患者，你能想到什么方子呢？（編輯/魏甲奇）

益氣聰明湯方證

作者/余國(guó)俊

脾虛氣陷，陰火上沖， 目昏暗，耳失聰者，健脾益氣，升陽(yáng)散火，益氣聰明湯主之。

益氣聰明湯方：黃芪30g 黨參15g 升麻6g 葛根30g 蔓荊子10g 白芍12g  黃柏6g 炙甘草6g

一、方證淺識(shí)

中氣不足，清陽(yáng)不升，風(fēng)熱上擾，或陰火上沖，而致頭痛眩暈；或內(nèi)障初起，視物不清；或耳鳴、耳聾、齒痛等癥，用益氣聰明湯，療效可靠。本方源于補(bǔ)中益氣湯，以黃芪、黨參健脾益氣，合升麻、葛根、蔓荊子升清散火；白芍?jǐn)筷幦岣?；黃柏堅(jiān)陰瀉火。

方中有2味針對(duì)目疾之藥：一是蔓荊子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“明目”，《名醫(yī)別錄》謂其治“目淚出”，《珍珠囊》謂其“除昏暗”。二是黃柏，《名醫(yī)別錄》謂其治“目熱赤痛”，《日華子本草》謂其“清肝明目”。臨床驗(yàn)證，益氣聰明湯治目疾效堪夸，而治耳鳴有效有不效。

二、用方緣起

1982年治某男，37歲，高度近視。其眼鏡左側(cè)鼻托損壞脫落，未及時(shí)更換鏡架，致右側(cè)鼻梁承受力過(guò)重，半月后感覺(jué)右眼眶酸脹。遂更換鏡架，熱敷數(shù)日，眼眶酸脹感稍減。但從此不敢長(zhǎng)時(shí)間讀寫(xiě)，一旦讀寫(xiě)超過(guò)半小時(shí)，右眼眶酸脹沉重感便明顯加重。西醫(yī)眼科檢查無(wú)異常，亦乏治療措施。余按常規(guī)補(bǔ)益肝腎，用《銀海精微》駐景丸改湯，服10余劑乏效；續(xù)用杞菊地黃丸、明目地黃丸、逍遙丸等月余，亦無(wú)絲毫轉(zhuǎn)機(jī)。

適逢外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議，乃向夾江名醫(yī)伍志航先生請(qǐng)教，伍先生莞爾一笑曰：“此《證治準(zhǔn)繩》益氣聰明湯證也，有何難哉！”我乃恍然大悟——眼眶屬脾，受外力擠壓而傷及氣血，氣血運(yùn)行不暢，而致酸脹沉重，原與肝腎無(wú)涉。返回后欲用益氣聰明湯，但患者苦于久服湯藥，求服丸藥。因思益氣聰明湯補(bǔ)脾升清，瀉斂陰火，與李東垣制方大法原系一脈相承， 便予服補(bǔ)中益氣丸。服完一盒(10粒)，右眼眶酸脹感稍減；患者喜，連服10盒，康復(fù)如初。

三、治驗(yàn)舉隅

1.高年耳聾

女患，89歲，右耳早聾，左耳長(zhǎng)期耳鳴，聽(tīng)力漸減。10 天前左耳又幾乎全聾。西醫(yī)診為老年神經(jīng)性耳聾，建議佩戴助聽(tīng)器?？淘\患者面憔神倦，目呆言訥，但頭腦清醒，納食正常；大便時(shí)干時(shí)稀，虛坐努責(zé)，夜尿多；舌淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)弱。用益氣聰明湯，以泡參易黨參，加紫蘇梗12g、香附15g、陳皮10g、白蒺藜30g。服12劑后，左耳聽(tīng)力顯著好轉(zhuǎn)。

3個(gè)月后因事拂逆，郁悶、煩躁、失眠半月，左耳聽(tīng)力驟減，幾乎全聾。服上方6劑無(wú)效。近來(lái)神思恍惚，言語(yǔ)錯(cuò)亂，時(shí)而手舞足蹈，咳吐稠黏痰涎；苔白微黃厚膩，脈弦細(xì)滑。改用健脾疏肝化痰法，予六君子湯合香蘇飲，重加葛根60g，石菖蒲、炙遠(yuǎn)志、制膽南星各20g，郁金、白芥子各15g。服3劑，患者漸趨安靜；續(xù)服2劑，左耳聽(tīng)力顯著好轉(zhuǎn)。至今已六年，患者高齡95歲，左耳曾復(fù)聾5次，均照服二診方5-6劑便可復(fù)聰。

按：此例高年耳聾者，系當(dāng)代名老中醫(yī)之遺孀。其耳聾之時(shí)，家人急告名老中醫(yī)之高足。其高足聞?dòng)嵓眮?lái)，診畢嘆曰：“高年精脫，無(wú)力回天!'不意竟?fàn)枏?fù)聰，聞?wù)邿o(wú)不訝異。又此意外復(fù)聰之效，固主要?dú)w功于二診方。然初診為中氣下陷、清陽(yáng)不升、陰火上沖之益氣聰明湯方證，投方12劑，左耳聽(tīng)力顯著好轉(zhuǎn)。如此便否定了“高年精脫”之診斷，且為二診指明了方向。

2. '網(wǎng)脫”先兆

男患， 48歲，雙眼酸脹，視物昏花；一入暗處，頻現(xiàn)閃光，下午加重。眼科診斷為“網(wǎng)脫”先兆，玻璃體渾濁。迭經(jīng)治療無(wú)效，遷延半年?？淘\患者須發(fā)早白，面容憔悴，眠食均差，憂心忡忡；舌淡苔薄白，脈緩弱。用本方6劑，雙眼酸脹、視物昏花稍改善，暗處閃光次數(shù)減少。續(xù)服6劑，黃芪增至40g，病情穩(wěn)定，眠食漸安。爾后每續(xù)服6劑，黃芪遞增10g ，共服藥42劑，雙眼一切不適之感消失，面色較紅潤(rùn)。

3.瞼廢

女患， 63歲。雙眼難睜，睜開(kāi)即閉。西醫(yī)眼科診斷眼瞼動(dòng)脈痙攣。服西藥、點(diǎn)眼藥不效。改服中藥，更醫(yī)多人，遷延2年余，病癥如故。檢視曾用之藥，舉凡清肝、滋腎、溫陽(yáng)、補(bǔ)氣、祛瘀、逐痰……八仙過(guò)海，各顯神通，終乏一效。

服涼藥則納差便稀，服熱藥則口干舌燥、血壓升高。其人面色少華，舌質(zhì)淡，胖大有裂紋，脈弱。予益氣聰明湯，黃芪用40g，服12劑，睜眼時(shí)間稍延長(zhǎng)。黃芪增至60g，黨參增至30g，又服24劑，睜眼閉眼基本自如，唯感覺(jué)不如未病前之自然而然也。囑服補(bǔ)中益氣丸合逍遙丸鞏固療效。

4.視物變形

男患，75歲，視物變形3天，眼科診為中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。因常在我處治療心腦疾病，特來(lái)垂詢可單用中藥否。故用本方，黃芪重用60g，黨參重用30g。服6劑，視物變形減輕；續(xù)服至18劑，視物變形消失。

四、用方注意

1.本方證之證候特征及療效評(píng)估

本方證之證候特征為目昏暗或耳失聰。方名“益氣聰明湯”，聰明者，耳聰目明也。驗(yàn)之臨床，本方治耳鳴，有效有不效。若重加石菖蒲30~60g、炙遠(yuǎn)志20~ 30g,或可提高療效。若仍然效差，可再加骨碎補(bǔ)、懷牛膝各30g，白芷10g一試。

2.重視蔓荊子

蔓荊子主入肝經(jīng)，既能疏散風(fēng)熱，又能平肝息風(fēng)。伍志航先生當(dāng)年為我指點(diǎn)迷津時(shí)曾告訴我，蔓荊子色青入目，形似眼球，故能上達(dá)于目?！睹t(yī)別錄》謂蔓荊子治腦鳴。余曾在當(dāng)用方中加用之，確有效驗(yàn)。

文中說(shuō)：“益氣聰明湯治目疾效堪夸，而治耳鳴有效有不效?！贝吮硎鎏?jiǎn)略，要補(bǔ)充。補(bǔ)充什么呢？補(bǔ)充干祖望大師有關(guān)耳鳴的卓見(jiàn)。干老說(shuō)，耳鳴要嚴(yán)格區(qū)分主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。

客觀性耳鳴又叫非妄聞耳鳴，是客觀存在有聲音，在耳內(nèi)或耳周圍傳播，用最簡(jiǎn)單的醫(yī)療器械也能聽(tīng)到。我在拜讀干老著述之前，根本不知道有客觀性耳鳴。干老說(shuō)，金元四大家的劉河間早就知道，他說(shuō)：“耳鳴有聲，非妄聞也。”干老斬釘截鐵地?cái)嘌缘溃骸叭绻堰@種耳鳴，采取現(xiàn)在所有中醫(yī)文獻(xiàn)上的治療方法來(lái)對(duì)付，絕對(duì)沒(méi)有療效。所以要提高療效，非把這兩者辨別得涇渭分明不可?”這段原文，引自何紹奇主編的《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》一書(shū)。

曾有一位50多歲的男性尋求治耳鳴，他主動(dòng)告訴我，耳鳴時(shí)他能感覺(jué)到心也在跳動(dòng)。讀了干老的書(shū)后，才知道這是血管性耳鳴，屬于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)的血管病變。干老引劉河間的話說(shuō)：“隨其脈氣微甚，而作諸聲也?！边@種耳鳴，用益氣聰明湯肯定無(wú)效。這樣，我們就把客觀耳鳴排除出益氣聰明湯方證之外了。這是其一。

其二，主觀性耳鳴，即妄聞的耳鳴，干老說(shuō)，又叫內(nèi)在性耳鳴，或非震動(dòng)性耳鳴，耳內(nèi)或耳周圍根本沒(méi)有聲音傳播。現(xiàn)在又叫神經(jīng)性耳鳴，這種耳鳴可以辨證論治。那么，主觀性耳鳴的基本病機(jī)是什么呢?我們知道，腎開(kāi)竅于耳，心寄竅于耳。其基本病機(jī)要么是腎虛，要么是血瘀，或者腎虛血亦瘀。干老補(bǔ)充說(shuō)，除了心腎之外，肝膽之絡(luò)附耳；肺穴籠蔥在耳中；脾腎一虛，五官皆病。

看看，一個(gè)耳鳴，牽涉到五臟。限于閱歷，我經(jīng)常遇到的是脾虛氣陷，陰火上沖的耳鳴。用健脾益氣、升陽(yáng)散火的益氣聰明湯，有時(shí)奏效。文中有一高年耳聾病例。其他證型，如肝膽火升、心脈瘀阻、腎精虧虛等，都遇到過(guò)，辨證選方用藥，大方向不錯(cuò)，但效果差，無(wú)效者多。

其三，幸虧我在1982年受同行點(diǎn)撥學(xué)用益氣聰明湯，效驗(yàn)多多。要是在現(xiàn)在，也就是在讀了《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》之后，我恐怕不會(huì)用這個(gè)方，為什么呢? 《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中的“湯頭改錯(cuò)”，全盤(pán)否定了益氣聰明湯。

讓我讀一下原文：“此方原解治耳聾目障。人身下部之氣宜升，上部之氣宜降。耳聾目障者，上部之氣下降，出氣逆塞也。乃用蔓荊子、升麻、葛根、黃芪一派升藥，使上逆之氣益加下降，不敢信其能見(jiàn)效也。如耳聾目障，由于清陽(yáng)不升，乃下焦陽(yáng)氣虛少，升不上來(lái)。圓運(yùn)動(dòng)的原則，上下升降，互為其根。下焦清陽(yáng)虛少，升不上來(lái)，所以上焦?jié)彡幪顚?shí)，降不下去。今既下焦清陽(yáng)虛少，法當(dāng)溫潤(rùn)肝腎，以增下焦陽(yáng)氣，有陽(yáng)則升，自然之事。乃不事溫潤(rùn)肝腎，以增下焦陽(yáng)氣，反用一派升散之藥，使下焦微陽(yáng)拔根而去，此李東垣偏升之誤也?！?/p>

大家看看，在彭子益看來(lái)，益氣聰明湯有升無(wú)降，不符合圓運(yùn)動(dòng)的理念。

問(wèn)：益氣聰明湯中不僅有黃芪、黨參、升麻、葛根、蔓荊子上升，也有黃柏、白芍下降，怎么是有升無(wú)降呢?

答：黃柏堅(jiān)陰瀉火，白芍?jǐn)筷?，是沉降的。彭子益在詮釋小建中湯時(shí)，也說(shuō)白芍是降膽經(jīng)相火的。還有，益氣聰明湯是王肯堂的，不是李東垣的；不過(guò)制方法度是李東垣的，就是補(bǔ)脾升陷瀉陰火，代表方是升陽(yáng)益胃湯?！稖^歌訣》說(shuō)：'升陽(yáng)益胃參術(shù)芪，黃連半夏草陳皮，苓瀉防風(fēng)羌獨(dú)活，柴胡白芍棗姜隨?！?16味藥，有升有降，我也喜歡用，曾發(fā)表過(guò)一則醫(yī)案，就是用升陽(yáng)益胃湯治愈一例中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。

但是這個(gè)方，彭子益也是全盤(pán)否定的。他說(shuō)：'升陽(yáng)不能益胃，只能損胃， 唯降陽(yáng)乃能益胃。胃為陽(yáng)腑，胃陽(yáng)下降，則能納谷；胃陽(yáng)被升，即不納谷，故曰：升陽(yáng)損胃也?！?/p>

我非常推崇彭子益的《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》，一部當(dāng)頭棒喝的力作，讀后真如醒翻灌頂！我們研讀這部奇書(shū)的時(shí)候，既要深入領(lǐng)會(huì)，也要獨(dú)立思考，更要付諸實(shí)踐，就是拿到臨床上去檢驗(yàn)，才能有所長(zhǎng)進(jìn)。孟子曰：“盡信書(shū)，不如無(wú)書(shū)?！本褪沁@個(gè)意思。