即日起我們將不定期連載參加過《王寧元傷寒派腹診》培訓(xùn)班學(xué)員的臨床醫(yī)案，供大家學(xué)習(xí)交流。

以下五個(gè)醫(yī)案為腹診學(xué)員：李兵老師的醫(yī)案。

李兵：有幸從王寧元老師學(xué)習(xí)腹診，自愧學(xué)藝不精。應(yīng)廈門一針一藥公司林凰老師之邀，特集臨床運(yùn)用腹診實(shí)踐案例五則，匯報(bào)于同道，就正于方家。

【主訴】

叢先生，60歲，心慌氣短，眠差，夜間難安，左肩膀酸困。

此前患者一直服用丹參片，以及西洋參等保健品，自覺效果不明顯。

【診斷】

患者氣色一般，嘴唇偏暗，舌暗尖紅，苔薄不干，脈弦滑，沉取不足。

【腹診】

腹力中等，無明顯胸脅苦滿，左臍旁有明顯壓痛，心下有悸動(dòng)，如下圖所示。

【分析】

綜合以上信息，判斷為瘀血兼有心血不足證，處方用桂枝茯苓丸與酸棗仁湯合方。

【處方】

桂枝茯苓丸與酸棗仁湯合方：

桂枝12克，茯苓20克，桃仁15克，丹皮15克，赤芍15克，酸棗仁15克，川芎10克，知母10克，炙甘草10克，五付。

【反饋】

患者自稱：曾經(jīng)吃過很多中藥，從來沒有這次的效果明顯，以前都是大方子，沒想到這次處方這么小，反而效果如此明顯。

【按】

患者氣色好轉(zhuǎn)，心慌胸悶改善明顯，左肩膀較以前也松弛一些。筆者再次腹診時(shí)，發(fā)現(xiàn)左臍旁壓痛對(duì)比初診也相應(yīng)減輕。藥已中病，處方不變，再服五付。

患者后來又復(fù)診兩次，最終所有癥狀全部消失。

【主訴】

 閆女士，30歲，月經(jīng)量少，易疲憊，氣色不佳，有時(shí)手腳心發(fā)熱，心煩胃口一般，大便正常。

【病史】

此外患者補(bǔ)充：以前也找中醫(yī)調(diào)理過，被診斷為陰虛兼血瘀，曾服用過六味地黃丸，桂枝茯苓丸等等，但效果都不明顯。

【診斷】

患者神情疲憊，兩頰略帶黃鶴斑。舌邊尖紅苔白不干，脈象弦細(xì)略滑。

【腹診】

腹診發(fā)現(xiàn)：其人有輕度的胸脅苦滿與左臍旁壓痛，但腹力偏弱，臍上略有悸動(dòng)，臍下有正中芯，如下圖。

【分析】

筆者考慮患者兼有陰虛不足的地黃證與氣滯的柴胡證。根據(jù)腹力偏弱，以及臍旁壓痛，最終選擇小柴胡湯與膠艾湯合方加味黃柏。

【處方】

小柴胡湯與膠艾湯合方加味黃柏：

柴胡15克，黃芩10克，姜半夏12克，黨參10克，炙甘草10克，生姜4片，大棗4枚，生地25克，當(dāng)歸15克，川芎10克，生白芍20克，艾葉12克，阿膠5克（烊），黃柏3克，五付。

【反饋】

患者一進(jìn)診室，便喜笑顏開。她說自己的手腳發(fā)熱心煩已經(jīng)消失了，而且周圍人都覺得她臉色變化明顯。其實(shí)這位患者屬于鵝蛋臉，五官比例很好，現(xiàn)在氣色一旦恢復(fù)，便成了一位光彩照人的大美女。筆者也替患者感到高興，仍處以原方，黃柏的用量減到2克，再服五付。

此后患者繼續(xù)調(diào)理，處方基本不變，半個(gè)月后，月經(jīng)來潮，經(jīng)量明顯恢復(fù)。

【按】

筆者后來反思這個(gè)案例，為何前醫(yī)使用六味地黃丸對(duì)手腳煩熱無效，恐怕關(guān)鍵還是忽略了肝經(jīng)郁熱。相比之下，腹診能清晰還原少陽病變即“胸脅苦滿”，無疑為大夫處方提供了很客觀的診斷信息。

【主訴】

陳先生，56歲，血壓升高150/90mmHg，頭暈，晨起口腔發(fā)粘，體檢血脂高，血液粘稠。

【診斷】

患者嘴唇紫暗，神情抑郁。舌色發(fā)暗，舌面濕潤(rùn)，脈象弦滑有力。

【腹診】

腹力充實(shí)，胸脅苦滿明顯，無臍旁壓痛與臍上悸動(dòng)，如下圖。

【分析】

又問患者飲食情況，患者說胃口還算正常，大便基本正常，兩天一次。此外患者補(bǔ)充說，肩膀發(fā)緊，頸部后側(cè)拘急。綜合以上信息，判斷為大柴胡合桂枝茯苓丸湯證。

【處方】

大柴胡合桂枝茯苓丸湯：柴胡18克，黃芩10克，姜半夏12克，生白芍25克，枳殼15克，生大黃6克，生姜6片，大棗4枚，桂枝10克，茯苓20克，桃仁15克，丹皮15克，粉葛根30克，炙甘草10克。

其中加味粉葛根是為了增強(qiáng)松解頭頸肩背經(jīng)脈的作用，又因患者非急癥，故加入炙甘草10克與生白芍構(gòu)成芍藥甘草湯，加強(qiáng)柔筋養(yǎng)血的作用。

【反饋】

患者反饋服藥后，肩膀明顯輕松，頭暈也好轉(zhuǎn)。

筆者接著作腹診，發(fā)現(xiàn)胸脅苦滿依然明顯，應(yīng)該繼續(xù)使用大柴胡湯攻之。此后，患者間斷服用大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方近一個(gè)月，所有癥狀基本緩解，血壓下降到130/85mmHg，血脂也降低。

【主訴】

 吳女士， 56歲，自覺胃脘脹滿，胃酸過多，經(jīng)常反流，同時(shí)經(jīng)常出汗。

【診斷】

患者體格略胖，面色尚可，舌淡苔水潤(rùn)，脈象沉細(xì)。

【腹診】

腹力中等3/5，心下痞硬，胃中有振水音。無臍旁壓痛與動(dòng)悸，如下圖。

【分析】

筆者當(dāng)時(shí)鎖定了三個(gè)方證，吳茱萸湯，生姜瀉心湯，外臺(tái)茯苓飲。這三個(gè)方都是針對(duì)胃脹反酸的經(jīng)典方證，究竟該選哪個(gè)方子呢？一時(shí)陷入猶豫。由于患者無頭暈頭痛，先排除掉吳茱萸湯證。進(jìn)一步思考，生姜瀉心湯會(huì)有腹中雷鳴，下利等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)現(xiàn)象，而問診后得知該患者并不下利，甚至有些便秘，此外患者的舌與脈并無熱象，這就鎖定了外臺(tái)茯苓飲湯證，此方中包含枳術(shù)湯的小結(jié)構(gòu)，適合氣滯飲停導(dǎo)致的反流性胃炎之類疾病。

【處方】

外臺(tái)茯苓飲湯：

枳實(shí)15克，生白術(shù)15克，茯苓15克，陳皮15克，生姜5大片，黨參10克，五付。

【反饋】

患者反饋服藥后，效果非常明顯，反酸與胃脹很快消失，同時(shí)還有一個(gè)現(xiàn)象，前兩天服藥后半小時(shí)左右，腹中會(huì)出現(xiàn)“咕嚕咕嚕”的水聲，然后就會(huì)尿量大增。服了五天藥，感覺胃脘這一帶的腰圍小了很多。

【按】

筆者聽后也很興奮，經(jīng)方就像精確制導(dǎo)武器，直指病所，而腹診好比一座高性能的警戒雷達(dá)，幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確地鎖定“目標(biāo)”

【主訴】

 劉女士，50歲，患有頑固性失眠，同時(shí)伴有輕度抑郁焦慮（按：此為西醫(yī)診斷），總感到舌頭根發(fā)硬，心煩，胃脹，但是不能吃涼東西。

【診斷】

患者氣色不佳，舌邊尖紅苔中后部發(fā)膩，脈象兩關(guān)弦滑有力。

【腹診】

腹力中等偏上3/5+，胸脅苦滿，心下痞硬，臍上略有動(dòng)悸，無臍旁壓痛，如下圖。

【分析】

考慮患者腹力較為充實(shí)，心煩肝郁，問診又得知患者有一點(diǎn)便秘。于是處以柴胡加龍骨牡蠣湯五付，同時(shí)叮囑患者多放生姜煎煮。

【處方】

柴胡加龍骨牡蠣湯，5付。

【反饋】

患者告知沒有任何效果，僅僅是癥狀沒有加重而已。患者接著說，以前也服過多次中藥，最后發(fā)現(xiàn)只有中成藥逍遙丸對(duì)她的癥狀有改善，其他藥都沒用，曾經(jīng)一位大夫就按照逍遙丸原方開成煎劑，服了反而不舒服。聽到這，筆者突然意識(shí)到，這是一例疑難病，一定要打起精神認(rèn)真對(duì)待。重新梳理，從腹診來看，患者有明顯的胸脅苦滿，需要服柴胡劑，但能服逍遙丸的成藥，而不能接受湯劑，說明患者的腸胃比較敏感。

【腹診】

再次腹診，發(fā)現(xiàn)患者心下一帶的脂肪較厚，經(jīng)常有腹脹感覺。

【分析】

反復(fù)思考，最終選用四逆散、梔子厚樸湯、半夏厚樸湯合方。就在筆者書寫處方寫到“梔子”時(shí)，患者突然告知她曾經(jīng)服用過梔子，感到很不舒服。于是猶豫再三，將梔子換成連翹。

【處方】

四逆散、梔子厚樸湯、半夏厚樸湯合方：

柴胡15克，枳殼15克，生白芍15克，厚樸15克，連翹12克，姜半夏15克，茯苓20克，蘇葉10克，生姜6大片，炙甘草10克，五付。

【反饋】

患者自覺服前五副藥開始有緩解。聽到這，筆者心中松了一大口氣，于是守原方繼續(xù)服用。后來陸陸續(xù)續(xù)服用三十副，最終患者舌根發(fā)硬，失眠，煩躁等等，逐漸緩解。