放射性肺損傷是立體定向放射治療（SBRT）治療早期NSCLC后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，分為早期的放射性肺炎（Radiation Pneumonitis）和晚期的放射性肺纖維化（Radiation pulmonary fibrosis）兩個(gè)階段。

放射性肺炎

放射性肺炎多發(fā)生于放療開(kāi)始后6個(gè)月內(nèi)，輕者無(wú)臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為刺激性干咳、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。

※放射性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)

放射性肺炎的CT表現(xiàn)主要分為5類：彌漫性實(shí)變影（>5cm），斑片狀實(shí)變影（<5cm），彌漫性磨玻璃樣影（>5cm），斑片狀磨玻璃樣影（<5cm）和未見(jiàn)異常密度影，見(jiàn)圖1。

※放射性肺炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照CTCAE4.0版，放射性肺炎分為5級(jí)。

1級(jí)：無(wú)癥狀；僅臨床檢查或診斷發(fā)現(xiàn)；不需要干預(yù)。

2級(jí)：有癥狀；需要干預(yù)；影響工具性日常生活活動(dòng)。

3級(jí)：重度癥狀；影響個(gè)人日常生活活動(dòng)；需要吸氧。
4級(jí)：危及生命的呼吸障礙；需要緊急治療（氣管切開(kāi)或插管）。

5級(jí)：死亡。

※放射性肺炎的治療

■治療原則

2級(jí)：（1）無(wú)發(fā)熱，密切觀察±對(duì)癥治療±抗生素；（2）伴發(fā)熱，CT上有急性滲出性改變或中性粒細(xì)胞比例升高，對(duì)癥治療+抗生素±糖皮質(zhì)激素。

3級(jí)：對(duì)癥治療+抗生素+糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)吸氧。

4級(jí)：對(duì)癥治療+抗生素+糖皮質(zhì)激素+機(jī)械通氣支持。

■對(duì)癥治療

止咳、化痰和平喘等。高維生素、高蛋白和低脂肪飲食。

■抗生素

放射性肺炎是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此沒(méi)有感染時(shí)抗生素僅僅是預(yù)防用藥，合并感染時(shí)應(yīng)依藥敏結(jié)果選擇抗生素。

■糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物，特別在早期使用更為有效，能減輕肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度，減輕肺組織滲出和水腫，有效改善癥狀。

常用糖皮質(zhì)激素有：強(qiáng)的松（片劑），地塞米松（片劑和針劑），美卓樂(lè)（片劑）和甲強(qiáng)龍（針劑）。地塞米松起效快，抗炎效果強(qiáng)，但副作用大于強(qiáng)的松、美卓樂(lè)和甲強(qiáng)龍，不適合長(zhǎng)期使用。

使用原則：即時(shí)、足量、足夠時(shí)間的使用激素。

劑量換算：地塞米松0.75mg=強(qiáng)的松5mg=美卓樂(lè)或甲強(qiáng)龍4mg

激素劑量：在癥狀較重或病情較急時(shí)推薦靜脈使用地塞米松或甲強(qiáng)龍。通常情況下，口服強(qiáng)的松，初始劑量30-40mg每天，分二次口服，維持（2到4周）到癥狀和胸部影像明顯好轉(zhuǎn)后逐步減量，總療效4到6周。

也有一些小樣本研究使用超聲霧化吸入激素或直接使用吸入型糖皮質(zhì)激素，肺部繼發(fā)感染率和睡眠障礙率更低。

※放射性肺炎的預(yù)防

高危因素：肺受照射體積大、劑量高、PS評(píng)分低、治療前肺功能差、吸煙、同步或序貫化療（尤其是吉西他濱）、老年人和兒童。

預(yù)防藥物：一些研究表明放療同時(shí)給予氨磷?。ò⒚赘Ｍ?，Amifostine），可以減少放射性肺炎發(fā)生概率。

放射性肺纖維化

肺纖維化通常發(fā)生在放療后的3-6個(gè)月之后。慢性進(jìn)行性肺纖維化是急性放射性肺炎的自然轉(zhuǎn)歸，二者之間并沒(méi)有明顯的界限。

※肺纖維化的影像學(xué)表現(xiàn)

放射性肺纖維化的CT表現(xiàn)主要分為4類：傳統(tǒng)型（肺實(shí)變、肺體積減少和支氣管擴(kuò)張，可能伴有磨玻璃樣影），團(tuán)塊狀，疤痕狀和未見(jiàn)異常密度影，見(jiàn)圖2。

※肺纖維化的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照CTCAE4.0版，肺纖維化分為5級(jí)。

1級(jí)：輕度低氧血癥；影像學(xué)顯示纖維化小于25%的肺體積。

2級(jí)：中度低氧血癥；存在肺動(dòng)脈高壓證據(jù)；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺體積的25-50%出現(xiàn)纖維化。

3級(jí)：重度低氧血癥；存在右心衰竭證據(jù)；纖維化達(dá)肺體積的50-75%。
4級(jí)：危及生命（血液動(dòng)力學(xué)或肺部并發(fā)癥），輔助通氣插管，纖維化大于75%伴有嚴(yán)重的蜂窩樣改變。

5級(jí)：死亡。

※肺纖維化的治療

目前缺乏放射性肺纖維化有效治療方法，吡非尼酮（Pirfenidone）和尼達(dá)尼布（Nintedanib）作為中等證據(jù)、有條件推薦應(yīng)用于特發(fā)性纖維化的臨床治療。N-乙酰半胱氨酸（富露施等）不推薦單獨(dú)使用，應(yīng)與吡非尼酮或尼達(dá)尼布聯(lián)合使用。

傳統(tǒng)疤痕狀團(tuán)塊狀型