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患者可以暈，醫(yī)生不能暈！ 頭暈不僅是神經科醫(yī)師最常接觸的臨床癥狀，也是日常生活中最容易遇到的生理、病理情況，比如：“蹲下起來就頭暈”，幾乎每個人都遇見過。但是你有沒有想過，有一種頭暈，暈著暈著成了頭痛，還具有家族性的特征呢？ 你別說，還真有這種病，它的名字叫做：前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）。 VM是臨床常見的具有遺傳傾向的以反復發(fā)作頭暈或眩暈、可伴惡心、嘔吐和/或頭痛為癥候的一種疾病。而值得注意的是，VM作為一種神經系統(tǒng)疾病，誤診率高達80%！患者常就診于神經科、急診、耳鼻咽喉科，易被誤診為后循環(huán)缺血或短暫性腦缺血發(fā)作、前庭周圍性眩暈、梅尼埃病、多發(fā)性（腔隙性）腦梗死等。 因此作為神經科醫(yī)師，必須了解這種疾病的診斷、鑒別和治療，從而更好地識別這些病人，避免患者病情貽誤。而這也是神經內科專家們所關心的問題，由趙性泉教授牽頭擬定的《前庭性偏頭痛診療多學科專家共識（2019）》（以下簡稱共識）成為了診斷、鑒別以及治療這種特殊類型頭痛的指導。 共識發(fā)布在2019年第二期中華內科雜志上 時值初夏，第12屆中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師大會在江城武漢順利舉行，在大會舉辦的《眩暈論壇》上，來自解放軍總醫(yī)院第6醫(yī)學中心的戚曉昆教授作為共識的通信作者，用風趣的語言、經典的病例，為在場的聽眾解讀了共識的內容，明確了共識的意義。 共識的發(fā)表，為國內前庭性偏頭痛的診療提供了更加全面和規(guī)范的指導，下面摘錄共識內容要點，與各位神經科醫(yī)師以及相關學科醫(yī)師共享。 VM怎么發(fā)生的？ 共識要點1： VM是臨床上常見的具有遺傳傾向的以反復發(fā)作頭暈或眩暈、可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥候的一種可以診斷的獨立疾病體。 VM的概念是1917年由Boenheim首次提出，但當時由于研究手段的限制，一直到1984年，VM才得到首次描述，而直到2018年，VM才被認可為一種獨立的疾?。▓D1）。在VM的診療方面，中國神經內科專家與時俱進，在疾病確立的第二年，就發(fā)表了中國人自己的專家共識，可以說是走在世界前列。 那么VM的病理機制是怎樣的呢？ VM發(fā)病機制尚不完全清楚。目前有以下幾種主要假說： 皮質擴布抑制、神經遞質異常、三叉神經或血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號整合異常及遺傳基因異常等。 現(xiàn)尚無任何一種假說可完全解釋VM的臨床癥候。有些假說可部分解釋VM發(fā)作時神經功能缺損表現(xiàn)。 所以，VM的發(fā)病機制可以作為一個新的研究方向，值得神經內科醫(yī)師繼續(xù)探索。 VM的臨床表現(xiàn) 共識要點2： VM是反復發(fā)作性眩暈的常見疾病之一，其中以中年女性更多見。隨著對VM認識和診斷水平的提高，在眩暈相關疾病中VM識別率會大大增加。 VM的臨床表現(xiàn)主要包括：
正是由于這些易混淆的臨床癥狀，使得VM患者往往在其它學科久治不愈。 圖源：戚曉昆教授演講PPT VM的檢查與診療思路 共識要點3： 對于門診、急診以頭暈/眩暈癥候為主訴的中老年患者，也應特別注意患者既往偏頭痛發(fā)作或頭痛史的詢問。特別強調對患者有/無家族性偏頭痛史和VM史的詢問。 圖3：VM的診斷與鑒別思路 VM患者如何治療？ 共識要點4： 對VM急性期以對癥治療為主，發(fā)作頻繁且臨床癥狀顯著影響患者生活質量的患者，在發(fā)作間期可參照偏頭痛預防治療原則。同時需重視該病所致的精神心理障礙，必要時進行相關問卷評估。 共識中主要將VM的治療分為3大模塊： 1.發(fā)作期治療： 發(fā)作期的治療原則是針對眩暈、嘔吐等前庭癥狀進行對癥治療，包括選用曲坦類藥物和前庭抑制劑，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。前庭抑制劑如異丙嗪、茶苯海明等均具有改善患者急性期的眩暈、嘔吐等不適的作用。 2.發(fā)作間期治療： 發(fā)作間期用藥可參照偏頭痛治療原則，依據患者頭痛、眩暈／頭暈等臨床癥候的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴重程度、對生活質量的影響等，綜合考慮預防性藥物治療?？晒┻x擇的藥物包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗癲癇藥，對癥治療藥物如天麻素等。 由于部分VM患者反復發(fā)作、療效不佳、癥候慢性持續(xù)遷延而致焦慮或抑郁障礙，臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者可轉為功能性(軀體化)頭暈，必要時進行焦慮抑郁躁狂量表評估，可酌情考慮使用改善情感障礙藥物。 3.中醫(yī)治療： VM從癥狀學角度屬中醫(yī)“風?！薄把灐薄邦^風”“偏頭痛”范疇，治療多遵循辨證論治、急則治標緩而治本的原則。 眩暈是神經內科的常見癥候之一，一項容納23,915位受試者的德國大樣本研究數據顯示，在以頭暈位主訴的患者中，VM診斷占比11.8%，位列第4（圖4）。而我國的研究也顯示：伴有頭顱MRI影像學改變的VM患者有其自身的臨床特點。 圖4 VM的誤診、漏診現(xiàn)狀依然嚴峻，需要所有神經內科醫(yī)師，尤其是眩暈?？漆t(yī)師與多學科開展合作，協(xié)同努力，以求改善！ 本文首發(fā)：醫(yī)學界神經病學頻道 講者：解放軍總醫(yī)院第6醫(yī)學中心 戚曉昆教授 |
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