大過(guò)節(jié)不容易，中午忙完睡不著，頂著沉重的腦瓜繼續(xù)看完了昨天的高血壓中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)部分。

《?？茖２∶t(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)叢書——心腦血管病第2版》這本書應(yīng)該是我大學(xué)買的，想想也有個(gè)四五年的光景，卻基本沒(méi)有看過(guò)。趁著心內(nèi)科規(guī)陪的短暫時(shí)光，我還是耐心把這部分60余頁(yè)的主要內(nèi)容看完了。閱讀之初并沒(méi)有什么期待，但隨著閱讀深入，不禁被內(nèi)容吸引，把我?guī)Щ亓俗x研臨床跟診研讀中西醫(yī)的美好時(shí)光。

工作是一件很苦惱的事情，諸多不利，學(xué)的無(wú)以至用，漸漸險(xiǎn)些丟棄。有人說(shuō)，中醫(yī)院是發(fā)展不了中醫(yī)的，細(xì)思及恐。

中醫(yī)治療高血壓在很多人看來(lái)似乎是天方夜譚，但在我本科實(shí)習(xí)的時(shí)候，中西醫(yī)結(jié)合臨床治愈高血壓的案例，我是親眼見(jiàn)到過(guò)的，隨訪可能持續(xù)了20年或更久。我們不能期許一個(gè)服用西藥數(shù)年，或神經(jīng)血管等血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)處于嚴(yán)重代償或失代償狀態(tài)的人喝幾幅中藥就顯著改變什么，如果效果這么神奇，西醫(yī)可以退出歷史舞臺(tái)了，這也側(cè)面印證了中醫(yī)并非如此神奇，依從性是一個(gè)很嚴(yán)肅的問(wèn)題。另外，西醫(yī)只關(guān)注血壓數(shù)值，而并不關(guān)注其他不適主訴，是不可否認(rèn)的事實(shí)。

下面進(jìn)入正題，內(nèi)容較亂，沒(méi)能整理好串起來(lái)分析，時(shí)間有限，還請(qǐng)諒解，經(jīng)歷過(guò)臨床的人讀后應(yīng)該有所收獲和印證。

辯證基本要素：

• 實(shí)則之肝，虛則之腎。

• 病與肝腎脾胃關(guān)系密切。

• 實(shí)為肝火、痰濁、瘀血；虛為肝腎脾胃。

1.肝火：頭脹痛，口苦，咽干，煩熱，急躁易怒，眠差，大便干，小便黃赤，舌紅苔黃。PS：亦有人把部分癥狀歸心火，此種似仍有所辯之處。

2.陽(yáng)亢：耳鳴，面紅目赤如醉，或面部洪熱，健忘，眩暈昏仆，手顫，步履不穩(wěn)，下午手心發(fā)熱，午后及夜間口干。

3.陰虛：眼干澀，視物昏花，咽干，腰膝酸軟，舌紅少苔。

4.陰陽(yáng)兩虛：陰虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)下肢不溫，畏寒怕冷，夜尿頻數(shù)，下肢水腫，舌質(zhì)淡。

臨證思辨經(jīng)驗(yàn)

注意肝主疏泄的生理特點(diǎn)，酌加疏肝解郁之品。疏肝不應(yīng)，則必有營(yíng)氣痹窒，脈絡(luò)瘀阻，理氣中應(yīng)加入活血藥物。活血應(yīng)注意本之虛實(shí)，不宜亂用攻伐耗傷正氣。治療上忌用辛散走竄之品，以防助火氣逆發(fā)生變證。前人亦有“柔肝當(dāng)養(yǎng)胃陰，疏肝當(dāng)通胃陽(yáng)”說(shuō)法，肝陽(yáng)肝火可兼有口苦大便秘結(jié)之癥，養(yǎng)胃陰之藥，亦不全單養(yǎng)胃陰。

若肝陽(yáng)上亢，久則陽(yáng)熱動(dòng)風(fēng)，血隨風(fēng)激，循經(jīng)攻沖頭目，則血壓陡升，有中風(fēng)之險(xiǎn)。治肝陽(yáng)化風(fēng)最是緊迫，急當(dāng)重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，倘若抱守滋水涵木，養(yǎng)血息風(fēng)，專事柔靜，不用重鎮(zhèn)，則緩不濟(jì)急，中風(fēng)之禍不遠(yuǎn)。水虧于下，相火上旺，宜用甘涼益肝腎之陰，俟水火既濟(jì)，血脈寧?kù)o，則升者自伏。若誤用苦寒直折， 徒傷脾陽(yáng)，未有不誤事者。

高血壓肝火熾盛、肝陽(yáng)上亢者，灼傷陰血，內(nèi)擾心神，或腎陰不足，心神失養(yǎng)，易出現(xiàn)心悸、眠淺、多夢(mèng)等神志不安癥狀。神不守舍，虛陽(yáng)浮動(dòng)，又不利于肝火的清泄或肝陽(yáng)的平潛，使病情加重。因而，根據(jù)心神不安的輕重，酌情選用琥珀、蓮子、夜交藤、柏子仁、合歡皮等養(yǎng)心安神之品。肝腎陰虛肝陽(yáng)上亢在高血壓發(fā)病中固然多見(jiàn)，而腎水虧心火旺，在高血壓病中亦常發(fā)生，尤其多見(jiàn)于青壯年女性患者。多見(jiàn)心煩心悸、失眠健忘、多夢(mèng)、月經(jīng)量多、大便干等。PS：肝火與心火的關(guān)系，亦或在癥狀表現(xiàn)上有所區(qū)別，臨床確心火以女性多見(jiàn)。

肝旺日久，肝氣橫逆，克伐脾土，或過(guò)用寒涼，敗壞脾胃，均可影響脾胃功能。出現(xiàn)腹脹納少、嘔惡便溏等脾虛癥狀。治療關(guān)鍵培土寧風(fēng)，建中緩肝。若平素嗜食肥甘，或飲酒過(guò)度，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，隨肝風(fēng)上擾清竅。

老年人高血壓，多以腎虛為主，其腎虛之源，一是衰老，一是肝郁日久，化火耗傷腎陰精，腎虛逐漸轉(zhuǎn)化為矛盾主要方面。腎為五臟之本，生化之機(jī)，腎氣虛常累及它臟。腎水不能涵木，心腎不交，土不制水，心陽(yáng)不足，血液淤滯。老年高血壓，臨床多腎氣已虛，肝郁化火少見(jiàn)，多出現(xiàn)肝陽(yáng)、肝風(fēng)、痰濁或伴瘀血。

高血壓臨床以肝陽(yáng)上亢、陰虛肝旺、風(fēng)痰上擾多見(jiàn)。在治療頭痛時(shí)，加用一些荊芥或荊芥穗，輕者用荊芥，重者用荊芥穗，往往取得良效，因?yàn)榍G芥可兼入血分。對(duì)于肝陽(yáng)亢旺的高血壓，辯證方劑中加入澤瀉，或與地骨皮同用，因?yàn)闈蔀a能瀉肝腎濕熱、郁火，并能起養(yǎng)陰氣以召上亢之陽(yáng)復(fù)返于下；肝經(jīng)郁熱不解，又常有腎經(jīng)虛熱上浮，故又可配伍地骨皮清熱益腎，二藥合用兼顧肝腎，相得益彰。

陰陽(yáng)失調(diào)的高血壓多見(jiàn)于更年期女性，常有夏季怕熱，冬季畏寒，冬季畏寒，以兩足更甚，熨之稍溫；亦有上熱下寒者，面部常覺(jué)洪熱頰赤，而下肢寒冷。治療上可用二仙湯加減，上熱下寒注意引火歸元，加用大熟地、懷牛膝、肉桂、磁石等；陰虛明顯，減少溫陽(yáng)藥物，加制首烏、大生地、懷山藥、山萸肉等。一旦血壓下降，穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，其上熱下寒，或寒熱失調(diào)癥狀消失后，則用杞菊地黃丸（早服），金匱腎氣丸（晚服），配合常服半年至一年，或更久時(shí)間以鞏固療效。此外，高血壓治療要注意兼證，兼證不解，雖降壓藥對(duì)癥，其效果亦不顯。如見(jiàn)下肢浮腫，小便檢查無(wú)異常，有朝輕暮重者多氣虛不能化濕，醫(yī)用防已黃芪湯加減，并適當(dāng)加活血利水藥物，如益母草。

高血壓病不一定都有頭暈頭痛，屬于陰陽(yáng)兩虛或陽(yáng)亢日久的患者，血壓往往較高，而臨床癥狀常不明顯，或僅有耳鳴、健忘、記憶力減退。這類病人大多屬于陰虛陽(yáng)亢。治療應(yīng)首選左歸丸。血壓不高，但見(jiàn)陽(yáng)亢者，多見(jiàn)于陰陽(yáng)兩虛而偏陰虛者，臨床癥狀往往比較明顯，而血壓升高的現(xiàn)象卻不顯著。

高血壓反跳現(xiàn)象

高血壓反跳：治療初用有效，漸用效微，或無(wú)效，甚至出現(xiàn)血壓增高，波動(dòng)較大，持續(xù)不降的臨床現(xiàn)象。

1. 對(duì)于肝郁氣滯、化火上沖所致高血壓，其所以反跳，多因肝火上沖，初用清肝瀉火法即效，但因肝火乃肝失疏泄，氣郁化火所致，屢用清肝瀉火之法，其苦寒清降，有礙肝的疏泄條達(dá)之性，使肝氣越郁越逆，血壓波動(dòng)較大，不時(shí)出現(xiàn)反跳。且苦寒之品久用，脾胃素虛者易出現(xiàn)脾虛加重見(jiàn)證。這種情況尤其是在情志不遂，憂思惱怒，或正值經(jīng)前期、更年期、精神過(guò)度緊張時(shí)，尤為明顯?？捎缅羞b散+天麻、鉤藤、菊花、夏枯草等。

2. 對(duì)于兼有氣滯血瘀的肝陽(yáng)上亢者，不能僅限于平肝潛陽(yáng)，否則氣血逆亂得不到恢復(fù)，往往出現(xiàn)血壓波動(dòng)。治療當(dāng)以行氣活血為主，血府逐瘀湯+天麻、鉤藤、珍珠母等平肝潛陽(yáng)之品。

3. 胃氣不降沖上逆所致的高血壓患者，癥見(jiàn)胸悶不舒，噯氣頻頻，食后胃脘痞滿頂脹，肝陽(yáng)上亢，易引動(dòng)胃氣、沖氣，胃氣上逆，又能助長(zhǎng)肝陽(yáng)上亢，故長(zhǎng)期服用平肝潛陽(yáng)之劑，未能顧及胃氣，往往出現(xiàn)反跳。用奔豚湯+代赭石、生龍骨、生牡蠣等平肝潛陽(yáng)之品。（奔豚湯：桑白皮、黃芩、白芍、當(dāng)歸、川芎、葛根、半夏、生姜、代赭石、甘草）

4. 肝胃虛寒濁陰上逆所致高血壓，干嘔或吐涎沫，或口中黏滯多痰，胃脘痞塞，吞酸嘈雜，舌淡苔白滑。原因一是長(zhǎng)期服用平肝潛陽(yáng)、清熱之品，損傷脾胃，內(nèi)生寒濕痰濁，隨肝氣上逆；二是素體陽(yáng)虛，肝氣不暢，中焦升降失常，痰濁隨厥陰肝經(jīng)上逆；三是久病不愈，年高陽(yáng)氣衰弱，陰寒痰濁上逆，阻塞清竅。多用吳茱萸湯或合半夏白術(shù)天麻湯。

5. 脾胃陽(yáng)虛痰飲中阻，氣機(jī)升降失常，嗜睡，疲乏，舌淡體胖，苔膩或滑，兼見(jiàn)陽(yáng)亢頭暈、頭昏沉、心悸易驚等。苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。本虛為主，陽(yáng)亢為標(biāo)，治療不能一味清肝平肝，反血壓難降，還會(huì)加重病情。（澤瀉湯：澤瀉、白術(shù)）

6. 腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，水氣上凌，畏寒肢冷，小便不利，或夜尿頻數(shù)，下肢或全身浮腫。臨床雖少見(jiàn)，但如未能切中病機(jī)，不僅徒勞，還往往加重病情。真武湯加減。

7. 高血壓兼太陽(yáng)經(jīng)輸不利，兼有外感，肢體酸楚不適，后頭不適，兼有緊束感，若屬風(fēng)熱，加菊花、桑葉、蟬蛻、僵蠶之類，且兼有清熱平肝之功；若屬于風(fēng)寒，表實(shí)用葛根湯，表虛用桂枝加葛根湯。

高血壓利水中藥選擇：

平肝利水：地龍、夏枯草

瀉熱利水：黃芩、龍膽草

滲濕利水：茯苓皮、車前子

健脾利水：赤小豆、玉米須

活血利水：琥珀、益母草

補(bǔ)腎利水：牛膝、桑寄生

益氣化水：人參、黃芪

通便利水：大黃、決明草

近代研究具有降壓作用的中藥：桑寄生、杜仲、仙靈脾、玄參、山萸肉、山梔子、白蒺藜、鉤藤、石決明、夏枯草、野菊花、桑白皮、地龍、茯苓、半夏、澤瀉、牛膝、葛根（30-50）、桑枝、枸杞子、丹參等。

可參考用方劑

龍膽瀉肝湯（肝火）

天麻鉤藤湯飲（陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢重陰虛輕）

三甲復(fù)脈湯（陰虛陽(yáng)亢，滋陰為主）

建瓴湯（醫(yī)學(xué)衷中參西錄，陰虛陽(yáng)亢均較重）

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（張錫純）

左歸丸

右歸丸

杞菊地黃湯

一貫煎

六君子湯

二仙湯

半夏白術(shù)天麻湯

血府逐瘀湯

所引名家：柴浩然、周次清、陳克忠、焦樹德、孟景春、盛國(guó)榮等。

待有時(shí)間，將摘錄內(nèi)容結(jié)合自己臨床體會(huì)，串在一起，相信對(duì)臨證更有幫助……