近日，“2019羅氏診斷AMH臨床應(yīng)用專家會(huì)”在廣東珠海召開(kāi)，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院全松教授、北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院李小毛教授出席會(huì)議，就AMH對(duì)于多囊卵巢綜合征（PCOS）的診療以及在婦科手術(shù)前后評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能等臨床價(jià)值進(jìn)行了深入分享與探討。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院全松教授

“過(guò)去，臨床上常用年齡、卵巢超聲檢查、促卵泡生成激素（FSH）等作為參考指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能，然而這些指標(biāo)在檢測(cè)時(shí)間和操作經(jīng)驗(yàn)上有諸多要求?！贝髸?huì)主席全松教授指出，“作為卵巢儲(chǔ)備功能更直接的衡量指標(biāo)，AMH檢測(cè)不受月經(jīng)周期影響、檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定，能夠更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢是否發(fā)生衰變，在女性生殖健康領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，尤其在指導(dǎo)婦科疾病的臨床診療方面發(fā)揮了重要作用。”

PCOS是一種具有生殖、代謝、心理特征的常見(jiàn)生殖內(nèi)分泌疾病，會(huì)引起不規(guī)律月經(jīng)周期、多毛、不孕、妊娠并發(fā)癥等問(wèn)題，還會(huì)增加代謝綜合征、糖尿病前期和心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者心理焦慮、抑郁的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS還會(huì)顯著增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[1]。

現(xiàn)階段，PCOS發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷仍存在諸多難點(diǎn)：全球各PCOS指南診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、多囊卵巢狀態(tài)（PCOM）因設(shè)備不同和操作者誤差等而變異、青少年癥狀/體征/檢查特異性差等，全球PCOS患者普遍存在診斷延遲現(xiàn)象^[2]。

研究表明，AMH在PCOS的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用：患者雄激素、促黃體生成素（LH）、胰島素、糖基化終末產(chǎn)物（AGE）升高以及基因因素均可能導(dǎo)致AMH升高，進(jìn)而導(dǎo)致卵泡生成素（FSH）敏感性降低、芳香化酶活性降低，最終導(dǎo)致排卵障礙。研究顯示，PCOS患者的AMH水平較正常排卵女性升高2-4倍^[3]，尤其是在青少年P(guān)COS患者中，AMH水平顯著升高^[4]。

北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授

“對(duì)于PCOS的診斷，最新的國(guó)際指南明確了診斷流程（圖一），即‘三步走+排除診斷’。該診斷流程更加注重臨床特征，可進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療資源的使用?！庇翮淌谥赋觯按送?，值得特別注意的是，AMH作為PCOS特異性指標(biāo)，不僅能同時(shí)反映高雄激素、排卵障礙和多囊卵巢，且不受操作者影響，比竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）更精確，可有效解決目前診斷中的諸多難點(diǎn)，是更符合臨床需求的診斷指標(biāo)。”

（圖一）

同時(shí)，AMH檢測(cè)在PCOS患者治療效果監(jiān)測(cè)中也具有重要臨床價(jià)值。國(guó)際最新指南提出，首先需關(guān)注和重視PCOS患者的心理健康，推薦患者保持更加健康的生活方式；其次，對(duì)于無(wú)生育需求的患者，口服避孕藥（COC）是高雄激素血癥和不規(guī)則月經(jīng)周期治療的一線藥物，而以COC為基礎(chǔ)的“COC+生活方式+二甲雙胍”聯(lián)合方案是二線治療的主要選擇，研究顯示二甲雙胍可降低肥胖PCOS患者的AMH水平；對(duì)于有生育需求的PCOS患者，指南推薦來(lái)曲唑作為一線藥物治療首選。在患者治療管理中，監(jiān)測(cè)AMH水平可以提示促排卵效果，同時(shí)AMH還可提示接受輔助生殖技術(shù)（IVF）的PCOS患者的獲卵數(shù)和著床數(shù)。

子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)的婦科疾病，其中17%-40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在巧克力囊腫^[5]；在需要手術(shù)治療的卵巢囊腫中，35%為巧克力囊腫。

研究顯示，巧克力囊腫對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能損傷嚴(yán)重，可能導(dǎo)致不孕不育。目前，臨床常采用手術(shù)剝除作為巧克力囊腫的主要治療方式，但手術(shù)會(huì)進(jìn)一步損傷卵巢儲(chǔ)備。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，進(jìn)行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)的患者，術(shù)后一個(gè)月的AMH水平顯著低于手術(shù)前，且雙側(cè)巧囊剝除對(duì)卵巢儲(chǔ)備的損失更加嚴(yán)重^[6]。

值得注意的是，巧克力囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備也可能恢復(fù)。一項(xiàng)前瞻性研究分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月監(jiān)測(cè)患者的AMH水平，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、6個(gè)月AMH水平顯著低于術(shù)前（P<0.01），12個(gè)月后AMH與術(shù)前無(wú)顯著差異，術(shù)后6、12個(gè)月分別有36%、72%的患者AMH恢復(fù)正常^[7]。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院李小毛教授

李小毛教授指出：“巧克力囊腫手術(shù)會(huì)導(dǎo)致正常卵巢組織皮質(zhì)損傷，卵泡丟失，卵巢血供受損，且術(shù)中熱損傷、術(shù)后卵巢組織炎癥都會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能。因此，術(shù)前、術(shù)后全面評(píng)估患者卵巢儲(chǔ)備功能至關(guān)重要。術(shù)前檢測(cè)AMH水平評(píng)估疾病對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響情況，指導(dǎo)個(gè)體化手術(shù)方案和保留生育功能策略的選擇；術(shù)后通過(guò)檢測(cè)AMH，了解手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響，監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的恢復(fù)情況，以便根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能情況指導(dǎo)備孕方案?！?/p>

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）指出，在對(duì)患者進(jìn)行卵巢囊腫切除手術(shù)前，應(yīng)告知患者卵巢儲(chǔ)備損傷風(fēng)險(xiǎn)；我國(guó)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》也提出子宮內(nèi)膜異位癥及囊腫剔除手術(shù)都會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響。

與傳統(tǒng)的年齡、FSH、AFC等評(píng)估指標(biāo)相比，AMH檢測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯，不受月經(jīng)周期影響，能夠更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢儲(chǔ)備功能，多項(xiàng)指南和專家共識(shí)中都明確提出AMH是反映卵巢儲(chǔ)備更好的標(biāo)志物。羅氏診斷Elecsys^?AMH全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)試劑盒消除了補(bǔ)體干擾，且不受樣本類型、儲(chǔ)存溫度及儲(chǔ)存時(shí)間的影響，僅需18分鐘即可為臨床提供高質(zhì)量的檢測(cè)結(jié)果。